馬 杰 洪學(xué)智 潘佳欣 李秀麗 伍潔潔 周金燦 金今花
北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,北京 100029
公立醫(yī)院托管是指產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強經(jīng)營管理能力,并能夠承擔相應(yīng)經(jīng)營風險的法人或自然人去經(jīng)營。通過契約形式,受托方有條件地管理和經(jīng)營委托方的資產(chǎn),并實現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值[1]。隨著新醫(yī)改的逐步推進,托管在我國已得到了廣泛普及,然而,雖然國家鼓勵以托管形式推動公立醫(yī)院改革,但仍未建立健全相關(guān)法律法規(guī),也未配以相關(guān)政策對托管實操層面進行詳細說明[2],托管工作的實踐彈性較大,導(dǎo)致其可實施性較弱,增大了其在改革過程中遇到風險的可能性。我國學(xué)者目前多基于公立醫(yī)院托管具體案例展開調(diào)研,并從中總結(jié)經(jīng)驗,同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題,如補償機制不完善[3]、資源整合不到位[4]、文化沖突等[5],但是大部分學(xué)者僅針對具體問題提出對策,尚未從管理機制層面探討風險出現(xiàn)的可能原因,不利于對風險進行源頭控制,因此厘清風險管理有效運行的作用機制,建立完善的風險管理體系已成為公立醫(yī)院托管制改革的當務(wù)之急。
COSO 委員會從2001 年開始致力于風險管理方面的研究,并于2004 年頒布了《企業(yè)風險管理框架》,但COSO(2004)在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)了諸多問題,如風險管理實施范圍面向局部、拘于細節(jié)、認知不當?shù)萚6],因此COSO 委員會根據(jù)經(jīng)濟環(huán)境和組織需求的變化,不斷完善COSO 框架蘊含的理念和原則,于2017 年發(fā)布《企業(yè)風險管理——戰(zhàn)略與績效的結(jié)合》(ERM2017),COSO-ERM(2017)將風險管理貫穿于戰(zhàn)略、績效與價值提升,并將其使用范圍進一步擴展到非營利組織[7]。由于我國關(guān)于風險管理的理論和實務(wù)方面較為欠缺,因而部分研究人員已引入COSO-ERM(2017)對養(yǎng)老中心、公立醫(yī)院等非營利組織的風險管理進行優(yōu)化,并取得了一定的成果[8-9]。本文在對托管進行深入了解的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)COSO-ERM(2017)對于優(yōu)化公立醫(yī)院托管風險管理體系有較高的參考價值,主要表現(xiàn)在以下幾點:
ERM2017 認為風險管理并非靜態(tài),其以實現(xiàn)組織價值為目標,將風險管理不斷融入戰(zhàn)略制訂、執(zhí)行以及績效評價的重復(fù)迭代過程[10],這與公立醫(yī)院托管風險管理的需求不謀而合。首先,公立醫(yī)院托管有著明確的價值導(dǎo)向,始終堅持體現(xiàn)公益的托管本質(zhì),將“以患者為中心”作為出發(fā)點和落腳點[11]。其次,托管是一個合作、管理、同化和融合的漸進過程[12],托管雙方以契約形式建立優(yōu)勢互補、資源共享的合作關(guān)系,受托方介入被托管醫(yī)院的管理后,雙方就組織架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃的調(diào)整進行協(xié)商,隨之開展文化、資源、服務(wù)等一系列整合活動,每個環(huán)節(jié)都需要風險管理的干預(yù)。
ERM2017 以治理和文化、戰(zhàn)略和目標確立、績效、審查和修訂以及信息、溝通和報告為風險管理的五要素[13],這些要素為公立醫(yī)院托管風險管理體系的構(gòu)建提供了標準和依據(jù),滿足了公立醫(yī)院托管風險管理的需求。
1.2.1 風險管理與戰(zhàn)略制訂相整合 托管雙方以契約形式建立合作關(guān)系,新的合作模式必然涉及戰(zhàn)略的調(diào)整。目前托管戰(zhàn)略調(diào)整主要面臨兩個方面的問題,一是補償機制不完善,受托方的利益得不到保障,其改革動力不足,戰(zhàn)略制訂缺少長期規(guī)劃[14];二是戰(zhàn)略制訂與被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境不完全匹配,定位偏差導(dǎo)致被托管醫(yī)院的運營受限[15]。ERM2017 突出了決策層作為戰(zhàn)略制訂主體在風險管理過程中的制衡作用,也強調(diào)了戰(zhàn)略目標確定過程中應(yīng)把握的關(guān)鍵控制點,如分析業(yè)務(wù)環(huán)境、定義風險偏好等,有利于降低托管決策失誤的風險。
1.2.2 風險管理強調(diào)“組合”觀念 公立醫(yī)院托管的風險并不是完全獨立存在的,以服務(wù)整合為例,目前大部分被托管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的操作方式和協(xié)調(diào)方式未能從根本上得到改變[3],這一風險出現(xiàn)的原因是多方面的,比如受托方由于保護意識存在資源下沉不到位的現(xiàn)象,使服務(wù)整合缺乏技術(shù)與設(shè)備支持[16];合作雙方文化沖突也會影響雙方的良性溝通,降低服務(wù)整合的效率[17]。ERM2017 在“績效”這一要素中,強調(diào)在風險識別、評估和應(yīng)對的過程中,應(yīng)站在全局的角度,以“組合”的觀念去看待風險,有利于發(fā)現(xiàn)問題之間的聯(lián)系,對托管風險進行整體把控。
1.2.3 風險管理是“動態(tài)”調(diào)整的過程 托管制改革需要大量的人、財、物和相關(guān)配套政策的支持[18],同時隨著新技術(shù)、新項目的開展,其內(nèi)部環(huán)境也會發(fā)生一定的變化[19],因此其風險管理體系需要結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化進行不斷優(yōu)化,ERM2017 注重風險管理的審查與修訂,有利于及時識別不同階段托管制改革的風險。
1.2.4 風險管理有效緩解“信息不對稱”在托管實踐中,受托方直接控制并管理被托管醫(yī)院,派遣的管理人員和醫(yī)護人員具備專業(yè)技能和經(jīng)營管理上的優(yōu)勢,其對個人努力程度和被托管醫(yī)院運營信息有較為清醒的認識。而公立醫(yī)院的委托方多為政府部門,由于信息不對稱,其無法準確判斷受托方是否有能力且盡力追求被托管醫(yī)院的利益[20];再加上政府代表人民行使權(quán)力,其監(jiān)督動力與真正的所有者存在差異[21],進一步加劇了監(jiān)督不到位的現(xiàn)象。在缺乏有效約束的情況下,受托方可能利用自己的信息優(yōu)勢,損害委托人的利益,而ERM2017 重視利益相關(guān)者之間對于風險信息的溝通,有利于遏制受托方的機會主義行為,降低由于信息不對稱導(dǎo)致的風險發(fā)生的可能性。
由上文分析可知,ERM(2017)對公立醫(yī)院托管風險管理有較高的適用性,本文基于ERM(2017)的防控重點,結(jié)合對已有文獻和實踐的研究,探討現(xiàn)有公立醫(yī)院托管風險管理體系的不足。
治理和文化是公立醫(yī)院托管風險管理的基礎(chǔ)。一個方面,多數(shù)被托管醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和機制建設(shè)存在不足[22],受托方處于實質(zhì)操控地位,委托方代表未發(fā)揮真正的決策和監(jiān)督作用;另一個方面,公立醫(yī)院托管的風險管理與文化建設(shè)未有效融合,缺少相應(yīng)的制度建設(shè)與培訓(xùn),從管理層到員工風險管理意識均較為薄弱,增加了發(fā)生風險的可能性。
我國托管目標的確立仍存在流于形式、設(shè)定程度難以把握的問題,這也導(dǎo)致托管制改革缺少科學(xué)的方向引導(dǎo)[14]。管理層對于資源下沉的程度、臨床服務(wù)的標準化管理等整合活動的展開難以把握,增加了整合策略制訂的難度,委托方也難以根據(jù)目標的完成度判斷改革的有效性;同時下級科室若沒有正確的目標作為導(dǎo)向,員工很難以較好的狀態(tài)投入工作。
通過實地調(diào)查與文獻分析,目前多數(shù)被托管醫(yī)院未建立專門的風險管理部門,風險管理缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào);同時風險評估手段較單一,往往通過經(jīng)濟效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效考核結(jié)果識別風險[23-25],未能有效進行源頭控制和全程控制,不利于進行科學(xué)的風險預(yù)測;最后,醫(yī)院對于風險管理缺少整體的把握,難以對風險進行有效的反饋和控制。
現(xiàn)有托管實踐不健全的信息化建設(shè)與信息溝通體系,一個方面造成無法精確識別與獲取風險信息,用以監(jiān)管整合過程中責任主體的行為;另一個方面使得風險信息在科室、上級部門以及外部利益相關(guān)者之間難以進行有效、及時的傳遞。以學(xué)科建設(shè)為例,不完善的信息化建設(shè)不利于判斷政策、技術(shù)、人員等基礎(chǔ)條件對于學(xué)科發(fā)展的適應(yīng)程度,不利于實現(xiàn)疾病的標準化管理;不健全的溝通體系則難以協(xié)調(diào)委托方與受托方的利益關(guān)系,易導(dǎo)致發(fā)展方向偏離區(qū)域醫(yī)療需求。
現(xiàn)有托管實踐尚不能有效衡量風險管理與內(nèi)外部環(huán)境變化的關(guān)系,不能有效識別風險管理對托管績效帶來的影響,因此不能及時針對環(huán)境與績效的變動優(yōu)化風險管理體系。
3.1.1 探索公立醫(yī)院托管法人治理建設(shè) 托管的本質(zhì)是所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離,其核心是如何設(shè)計最優(yōu)的治理結(jié)構(gòu)與機制,實現(xiàn)有效的分權(quán)制衡,以保證委托人意愿的實現(xiàn)。托管方介入被托管醫(yī)院管理后,應(yīng)明確法人治理設(shè)計原則,通過理事會與監(jiān)事會引入政府、受托方、被托管醫(yī)院等主要利益相關(guān)者的參與,促進公眾監(jiān)督,明確分工與職責,充分發(fā)揮決策制衡與監(jiān)督的作用[22],在充分考慮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求及被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的情況下,確定戰(zhàn)略整合方向、內(nèi)容、路徑和主要策略等。
3.1.2 加強托管“全員”風險文化意識 風險文化意識是建立公立醫(yī)院托管風險管理體系的重要保障,從管理者到員工都應(yīng)承擔風險管理責任從而實現(xiàn)“全員”管理。首先,加強政府人員風險意識,最大程度地避免由于信息不對稱及參考標準不完全導(dǎo)致的受托方選擇失敗風險,增強合作雙方資源的互補性、服務(wù)市場的協(xié)同性,以更好推動管辦分離的有效落實;其次,整合后理事會、管理層的風險文化意識關(guān)系到被托管醫(yī)院風險管理體系的構(gòu)建及其有效性,監(jiān)事會作為獨立的監(jiān)督機構(gòu)可以更好地掌握理事會、管理層的行為動向,隨時監(jiān)控可能的決策及經(jīng)營管理上的風險變化,保證發(fā)展方向的正確性。最后,以制度硬約束為保障,通過宣傳培訓(xùn)等手段,構(gòu)建醫(yī)院價值認同的軟約束,深化科室員工對公立醫(yī)院托管風險管理的認識。
只有合理設(shè)置托管目標,才能更好地把握托管過程中整合活動的方向,為風險的識別奠定基礎(chǔ)。托管目標確立時應(yīng)以戰(zhàn)略為導(dǎo)向,確保決策人員能力的專業(yè)性和結(jié)構(gòu)的制衡性,在對被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境進行充分分析的基礎(chǔ)上,確立長期目標,并對合作目標進一步予以量化、具體化,把握目標設(shè)置程度,提高目標的可實現(xiàn)性,促進雙方資源、技術(shù)、管理、人員的互動。
3.3.1 完善公立醫(yī)院托管風險評估 托管方介入被托管醫(yī)院管理后,應(yīng)建立專門的風險管理機構(gòu)進行統(tǒng)籌規(guī)劃,同時聯(lián)合業(yè)務(wù)科室和職能科室積極配合,必要時可聘請外部專家協(xié)助進行。更重要的是,應(yīng)注重風險評估手段的多樣化與評估內(nèi)容的完整性與針對性,利用訪談、討論、專家咨詢、問卷調(diào)查、指標評價等定性與定量相結(jié)合的方式,面向相關(guān)政府部門、被托管醫(yī)院、受托方等主體,梳理托管流程,重點關(guān)注學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、資源配置、服務(wù)質(zhì)量等改革涉及的關(guān)鍵領(lǐng)域,對改革涉及的制度變革、崗位變動進行分析,了解職工的思想動態(tài),從源頭和全程識別托管改革帶來的風險。
3.3.2 構(gòu)建風險組合觀,有效應(yīng)對托管風險 在對風險進行有效識別評估的基礎(chǔ)上,對風險進行收集、整理、分析與歸納,建立風險庫,通過外部專家及醫(yī)院內(nèi)部臨床、財務(wù)等專業(yè)人員的討論分析,判斷風險對托管目標的影響程度,形成風險分級,并基于此從不同視角構(gòu)建風險組合觀,如通過關(guān)注個體風險、關(guān)注以資源、服務(wù)、組織整合等模塊風險到關(guān)注托管整體戰(zhàn)略風險的不同維度,形成不同層次的風險管理理念與管理手段,確保托管目標的實現(xiàn)。需要注意的是,風險的組合需要及時根據(jù)被托管醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化進行調(diào)整,在對風險進行科學(xué)判斷的基礎(chǔ)上,權(quán)衡政府、被托管醫(yī)院、受托方等利益相關(guān)者之間的關(guān)系以及其在整合過程中發(fā)揮的作用,將風險管理落實到部門并具體到個人,通過制度建設(shè)、崗位設(shè)置、流程優(yōu)化等手段,將托管風險置于可控范圍內(nèi)。
以風險管理為原則整合機構(gòu)間信息系統(tǒng),實現(xiàn)信息的標準化與透明化,與醫(yī)院托管相適應(yīng),實現(xiàn)動態(tài)、全程、全方位風險信息的監(jiān)測與識別,同時暢通風險信息溝通渠道,實現(xiàn)委托方、受托方與被托管醫(yī)院以及醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間信息的數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通,深入關(guān)注托管工作的內(nèi)涵質(zhì)量,使托管相關(guān)人員明確自身職責,及時采取風險防控措施。
托管是與自身環(huán)境相適應(yīng)的動態(tài)的、發(fā)展的過程,因此風險管理體系也不是一成不變的。首先,要提高風險管理的靈活性,及時識別環(huán)境變化帶來的影響,比如財政補償、醫(yī)保支付等政策條件以及被托管醫(yī)院自身醫(yī)療發(fā)展情況的變化,有針對性地調(diào)整風險管理應(yīng)對措施;然后政府、管理層以及各科室人員通過對被托管醫(yī)院整合情況、績效表現(xiàn)進行評估,考核風險管理對托管效果帶來的影響,結(jié)合托管績效目標的完成情況,及時發(fā)現(xiàn)風險管理體系與托管工作不匹配且有待提高的部分,完善風險管理缺陷,提高風險管理體系的可操作性與可實施性。
公立醫(yī)院托管正處于探索階段,政府希望以托管為手段進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置,調(diào)整衛(wèi)生功能體系的結(jié)構(gòu)布局,然而在實踐過程中,托管制改革仍存在文化沖突、資源、服務(wù)整合不到位等一系列問題。參考COSO-ERM(2017)框架構(gòu)建公立醫(yī)院托管風險管理體系,有利于促進利益相關(guān)主體之間的協(xié)調(diào)與溝通,加強對托管制改革的監(jiān)管,真正實現(xiàn)托管制改革的價值,緩解人民群眾看病難看病貴的問題。