劉曙東 李文艷

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點實驗室，重慶 402160

大腦中動脈M2 段起始于大腦中動脈的膝部終止于島葉環(huán)狀溝，直徑在1.54～2.54 mm 之間[1]，往運動區(qū)、補充運動區(qū)或者語言區(qū)等重要功能區(qū)供血的大腦中動脈M2 段急性閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[2]，未能早期獲得再通的患者通常預(yù)后不良[3-4]。對于超靜脈溶栓時間窗或者經(jīng)靜脈溶栓未獲再通的患者，急診血管內(nèi)治療是值得嘗試的治療方法[5]。隨著材料和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的研究證明急診血管內(nèi)治療能夠安全有效地再通大腦中動脈M2 段閉塞，改善患者預(yù)后[6-10]。如此背景下，準(zhǔn)確判斷患者是否存在癥狀性大腦中動脈M2 段閉塞就顯得尤為重要。CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是常用的腦血管無創(chuàng)檢查技術(shù)，大多數(shù)情況下可以明確是否存在大血管閉塞，可用于定位急性腦梗死的責(zé)任血管，然而卻容易漏診大腦中動脈M2 段及以遠(yuǎn)的閉塞[11]。因此，單純參考CTA 或MRA 可能導(dǎo)致部分急性腦梗死患者錯失急診血管內(nèi)治療的機會。本文報道1 例CTA 檢查未發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞的急性腦梗死病例的診治經(jīng)過，筆者結(jié)合臨床表現(xiàn)和CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTPI）推測責(zé)任血管為左側(cè)大腦中動脈M2 段栓塞，急診行三維數(shù)字減影血管造影（three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）確診，經(jīng)急診血管內(nèi)治療獲得改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）3 級再通，最終預(yù)后良好。

1 病例資料

患者，女，73 歲，主因“突發(fā)語言障礙伴右側(cè)偏癱5 小時30 分”于2019 年11 月14 日入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕翰? 級和2 型糖尿病病史多年，未規(guī)范服藥治療，未規(guī)律監(jiān)測血壓和血糖；本次病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分為0 分，個人史和家族史無特殊。家屬發(fā)現(xiàn)患者在家中安靜休息時突然起病，表現(xiàn)為不能講話、不能回答家屬的問話，僅能發(fā)出“嗚嗚”的聲音，口角歪斜，右側(cè)肢體不能自主活動，不伴意識障礙、惡心嘔吐、大小便失禁，在家休息數(shù)小時后上述癥狀仍持續(xù)存在，遂被家屬送至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科就診。急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診，查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚、混合性失語、右側(cè)中樞性面舌癱、右側(cè)肢體肌力0 級、右側(cè)病理征陽性，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分為19 分（意識水平提問2 分+意識水平指令2 分+面癱2 分+右上肢4 分+右下肢4 分+感覺1 分+語言3 分+構(gòu)音障礙1 分），第一心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀、心電圖示普通型心房纖顫。初步診斷：①腦梗死（心源性栓塞型）；②高血壓病3 級很高危組；③2 型糖尿病。急診采血做血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查等化驗檢查，采用Philips Brilliance iCT 急診完成一站式頭顱CT 平掃、頭頸一體CTA 和全腦CTPI。平掃CT 顯示Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）為10分（圖1A），CTA 未見顱內(nèi)大血管閉塞（圖1B），RAPID軟件（iSchemaView Inc，Menlo Park，CA）自動分析全腦CTPI 數(shù)據(jù)顯示左側(cè)額、顳、頂葉存在與患者神經(jīng)功能缺損相匹配的缺血區(qū)，其中梗死核心體積16 mL、缺血半暗帶體積18 mL（圖1C）。因評估、檢查和與患者家屬溝通耗時，最終患者超出6 h 的靜脈溶栓時間窗而未行靜脈溶栓治療。雖然CTA 未見大血管閉塞，但是患者的臨床表現(xiàn)和CTPI 顯示的缺血區(qū)域高度提示左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞，進(jìn)一步溝通后，獲得患者家屬的知情同意，急診在局部麻醉下行全腦血管造影術(shù)，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動脈做3D-DSA 顯示左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞（圖2A），閉塞血管供血區(qū)域與CTPI所示的缺血區(qū)相匹配。參照3D-DSA 選取左前斜位行常規(guī)2D-DSA 顯示額、顳、頂區(qū)血管影減少，但并不能清楚顯示閉塞血管（圖2B）。獲得患者家屬知情同意后行急診血管內(nèi)治療。采用ADAPT 技術(shù)取栓，將6F ENVOY 置于左側(cè)頸內(nèi)動脈C1 段，在路圖下用FATHOM-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Penumbra 3MAX 導(dǎo)管至左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞段，撤出微導(dǎo)絲后將Penumbra 3MAX導(dǎo)管連接Penumbra 負(fù)壓抽吸泵以-90 kPa 的負(fù)壓持續(xù)抽吸90 s 后保持負(fù)壓回撤Penumbra 3MAX 導(dǎo)管，一次抽吸取出血栓，復(fù)查造影顯示mTICI 3 級再通（圖2C～D）。術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT 顯示左側(cè)額頂葉片狀低密度影、病灶內(nèi)腦回狀造影劑染色（圖3A）。術(shù)中血管再通后使用烏拉地爾將血壓控制在正常范圍，術(shù)后第2 天替換為口服降壓藥物，使用胰島素控制血糖，床旁康復(fù)治療。術(shù)后第2 天頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）顯示左側(cè)額頂顳葉新發(fā)腦梗死（圖3B）。術(shù)后第4 天開始口服達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝治療，術(shù)后第10 天出院，繼續(xù)口服達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝，口服氨氯地平和厄貝沙坦控制血壓、二甲雙胍控制血糖。術(shù)后第1 天NIHSS 評分為8 分（意識水平提問1 分+面癱1 分+右上肢1 分+右下肢1 分+感覺1 分+語言2 分+構(gòu)音障礙1 分），術(shù)后第5 天NIHSS 評分為5 分（意識水平提問1 分+面癱1 分+語言2 分+構(gòu)音障礙1 分），術(shù)后90 d NIHSS 評分為1 分（語言1 分），mRS 評分為1 分。

2 討論

急性腦梗死治療的關(guān)鍵是盡早再通閉塞的責(zé)任血管、挽救缺血半暗帶，隨著一系列隨機對照研究的發(fā)表，急診血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞性急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[12]。目前大血管的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究納入的血管范圍不同，大腦中動脈M2段是否歸屬于大血管尚存在爭議。HERMES 協(xié)作組通過對MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT-PRIME、REVASCAT和EXTEND-IA 五大研究薈萃分析顯示血管內(nèi)治療組的634 例中有51 例（8%）為大腦中動脈M2 段閉塞[13]；DEFUSE 3 和DAWN 研究僅納入頸內(nèi)動脈和大腦中動脈M1 段閉塞的病例[14-15]；DIRECT-MT 研究納入了頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1 段和大腦中動脈M2 段近端的患者[16]；有作者認(rèn)為當(dāng)前血管內(nèi)治療技術(shù)可觸及的血管即為大血管[17]。鑒于往重要功能區(qū)供血的大腦中動脈M2 段閉塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[2-4]，且國內(nèi)外越來越多的研究證明了血管內(nèi)治療大腦中動脈M2 段閉塞的安全性和有效性[18-21]，筆者認(rèn)為在診治急性腦梗死時有必要在第一時間確認(rèn)是否存在包括大腦中動脈M2 段在內(nèi)的致病性大血管閉塞。

圖1 患者入院時急診一站式多模CT 表現(xiàn)

圖2 患者DSA 表現(xiàn)

圖3 患者術(shù)后CT 及DWI

CTA 和MRA 是目前常用的急診腦血管檢查技術(shù)，能夠較準(zhǔn)確顯示頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1 段、椎動脈和基底動脈等近端血管。但受到血管解剖、閉塞部位、血流動力學(xué)和技術(shù)局限性的影響，CTA 和MRA容易漏診大腦中動脈M2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞，因此不能簡單參照CTA 和MRA 陰性的結(jié)果就排除大血管閉塞。全腦CTPI 能夠反映腦組織血流灌注量的變化、準(zhǔn)確標(biāo)記缺血區(qū)域，結(jié)合RAPID 軟件還能夠自動快速定量顯示核心梗死和缺血半暗帶的體積，是有效的急診血管內(nèi)治療術(shù)前評估工具。CTPI 的結(jié)果取決于閉塞血管的供血區(qū)域和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，不受腦血管解剖形態(tài)的影響，根據(jù)缺血區(qū)域可以逆向推斷責(zé)任血管閉塞的部位，從而能夠間接但準(zhǔn)確地判斷是否存在致病性大血管閉塞[22]。

本例老年患者具有心房纖顫的基礎(chǔ)，急性起病，神經(jīng)功能損害重，因就診、評估、檢查、溝通等因素延誤而超時間窗無靜脈溶栓指征；臨床表現(xiàn)除右側(cè)偏癱之外還存在失語提示責(zé)任血管為大血管而非穿支血管；CTPI 顯示左側(cè)額、顳、頂葉缺血區(qū)，該區(qū)域由大腦中動脈皮質(zhì)支供血，同樣提示責(zé)任血管為皮層大血管而非穿支血管；RAPID 軟件顯示核心梗死體積16 mL、缺血半暗帶18 mL。因此，在CTA 未見大血管閉塞的情況下，該患者仍具有進(jìn)一步行DSA 的指征。理論上，DSA 是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是大腦中動脈M2段包括6～8 支血管，每一支的管徑、走形和供血范圍變異較大，在二維平面上相互重疊，導(dǎo)致常規(guī)二維數(shù)字減影血管造影（two dimensional digital subtraction angiography，2D-DSA）很有可能漏診大腦中動脈M2 段閉塞，如同本例所示。3D-DSA 廣泛應(yīng)于顱內(nèi)動脈瘤的診斷和介入治療，與常規(guī)2D-DSA 相比具有顯著優(yōu)勢[23-25]，3D-DSA 可以從三維結(jié)構(gòu)上排除二維結(jié)構(gòu)上血管相互重疊的干擾，對于急診血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中病例，筆者常規(guī)使用3D-DSA 進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評估。本例在導(dǎo)引導(dǎo)管到位后首先行3DDSA 確診左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞，再根據(jù)3D-DSA選取角度行常規(guī)2D-DSA，結(jié)果證明常規(guī)2D-DSA 不能清楚顯示閉塞血管，提示DSA 識別血管閉塞的敏感性同樣受到閉塞部位和血流動力學(xué)因素的影響，因此在診斷大腦中動脈M2 段及以遠(yuǎn)閉塞時3D-DSA較常規(guī)2D-DSA 更有優(yōu)勢。本例應(yīng)用3D-DSA 結(jié)合ADAPT 技術(shù)成功取出血栓，術(shù)后獲得mTICI 3 級再通，患者最終獲得良好預(yù)后。

綜上，筆者認(rèn)為在急性腦梗死的診治過程中需要注意以下4 點：第一，向重要功能區(qū)供血的大腦中動脈M2 段閉塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害；第二，CTA 和常規(guī)2D-DSA 診斷大腦中動脈M2 段閉塞具有一定的局限性，不能單純參照CTA 甚至常規(guī)2DDSA 的陰性結(jié)果排除M2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞；第三，臨床表現(xiàn)結(jié)合CTPI 對大血管閉塞性腦梗死的診斷具有重要的提示意義；第四，3D-DSA 可提高M(jìn)2 段及以遠(yuǎn)血管閉塞的檢出率，可為遠(yuǎn)端血管閉塞的急診血管內(nèi)治療提供可靠的參考依據(jù)。