張瀚元 劉玉歡 李 鐵 段長偉 李 海

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，吉林長春 130000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院針灸推拿中心，吉林長春 130000

心脾兩虛型失眠是臨床常見病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的身心疲憊、記憶力減弱、頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍、胸悶氣短、心悸不安等多種表征，會明顯影響患者的正常生活和工作，降低其生活質(zhì)量[1-2]。隨著生活節(jié)奏加快、社會壓力增加，該病發(fā)生率有增加趨勢[3-4]，已成為備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前，心脾兩虛型失眠的治療仍以藥物干預(yù)為主，常見用藥為苯二氮類受體激動劑、褪黑素受體激動劑等，雖然鎮(zhèn)靜效果顯著，但藥物不良反應(yīng)也較為明顯，包括頭昏沉感、認知功能減弱、日間精神疲憊等，使得諸多患者的治療依從性不佳[5-6]。如何提高心脾兩虛型失眠的治療效果，并確保安全性，成為了諸多醫(yī)師關(guān)注的焦點問題。本研究發(fā)現(xiàn)，靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心脾兩虛型失眠的臨床效果顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年10 月—2018 年10 月接診的心脾兩虛型失眠患者134 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組。其中對照組患者67 例，男38 例，女29 例；年齡30～59 歲，平均（45.61±8.26）歲；病程6～17 個月，平均（11.28±3.05）個月。觀察組患者67 例，男37 例，女30 例；年齡31～59 歲，平均（45.24±7.12）歲；病程6～18 個月，平均（11.16±2.78）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準進行。

失眠的西醫(yī)診斷標準參照《CCMD-3 中國精神疾病分類與診斷標準》[7]，包括：①有睡眠障礙。②失眠頻率3 次/周，且持續(xù)時間≥1 個月。③出現(xiàn)不同程度的精神障礙癥狀。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]，屬心脾兩虛型失眠，包括：多夢易醒，健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力?/p>

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準，并且中醫(yī)辨證屬于心脾兩虛證；②年齡≥18 歲；③病程≥1 個月；④自愿接受治療，簽署知情同意書。

排除標準：①安定類藥物依賴；②1 周前使用過抗精神病藥、抗抑郁藥；③嚴重肝、腎功能不全；④精神病；⑤惡性腫瘤；⑥哺乳期婦女。

1.2 方法

對照組患者實施重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，所用儀器為CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激器（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），設(shè)定低頻＜1 Hz，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，治療部位為右前額葉背外側(cè)，刺激強度為運動閾值80%，30 min/次，1 次/d，6 d 為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程，每個療程間隔1 d。

觀察組患者實施靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方案同對照組，靳三針的選穴如下：四海針（百會穴前后左右各旁開1.5 寸）、定神針（印堂上0.5 寸為定神Ⅰ針，左陽白上0.5 寸為定神Ⅱ針，右陽白上0.5 寸為定神Ⅲ針）、眠三針（神門、內(nèi)關(guān)、三陰交）、心俞、脾俞、足三里。選用環(huán)球牌不銹鋼毫針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm，針刺時，快速進針，四海針向百會穴方向平刺，定神Ⅰ針平刺到鼻根部，定神Ⅱ針、定神Ⅲ針到達眉上，三針均向下平刺，心俞、脾俞朝脊柱方向斜刺，眠三針、足三里為直刺，得氣后，實施平補平瀉手法，留針30 min/次，1 次/d，6 d 為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程，每個療程間隔1 d。

1.3 觀察指標及檢測方法

于治療前后行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）、中醫(yī)證候積分評定，并記錄兩組臨床療效和病癥改善情況。

PSQI 評分標準[9]：包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、日間功能、睡眠障礙、睡眠時間、催眠藥物，共計7 個條目，0～3 分評定，滿分21 分，分數(shù)越高，睡眠質(zhì)量越差。SAS 評分標準[10]：包括20 個條目，采用4 級評分法，乘以1.25，換算為滿分100 分，分數(shù)越高，焦慮越明顯。SDS 評分標準[11]：包括20 個條目，采用4 級評分法，乘以1.25，換算為滿分100 分，分數(shù)越高，抑郁越明顯。WHOQOL-BREF 評分標準[12]：包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域，共計4 個維度，分別計分后，合計總評分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。中醫(yī)證候積分評定標準[13]：睡眠不安、心悸不安、健忘、神疲乏力按輕、中、重度分別計2、4、6 分。頭暈?zāi)垦０摧p、中、重度分別計1、2、3 分?？偡譃?7 分，分數(shù)越高，病情越嚴重。

臨床療效評定標準[14]：①治愈。睡眠時間正常，夜間睡眠6 h 以上。②顯效。睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加≥3 h。③有效。臨床癥狀減輕，睡眠時間增加＜3 h。④無效。病癥未減輕。⑤總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后PSQI 評分比較

治療前兩組PSQI 評分（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、日間功能、睡眠障礙、睡眠時間、催眠藥物、總分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組PSQI 各項評分及總分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后PSQI 各項評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后SAS、SDS 評分比較

治療前兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組SAS、SDS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后PSQI 評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后PSQI 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

2.4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF 評分比較

治療前兩組WHOQOL-BREF 評分（生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分（睡眠不安、心悸不安、健忘、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、總分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組各項中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后各項中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者治療前后病癥改善情況比較

治療前兩組入睡時間、睡眠時間、夜間覺醒次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組入睡時間較治療前縮短，睡眠時間較治療前增加，夜間覺醒次數(shù)較治療前減少（P＜0.05），且觀察組入睡時間短于對照組，睡眠時間長于對照組，夜間覺醒次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。見表6。

3 討論

失眠是臨床常見的睡眠障礙類疾病，由于睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量降低，患者的生活會受到明顯影響，往往會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁表征，使其精神活動、社交活動明顯受影響，嚴重時，還會造成精神抑郁，甚至精神分裂，從而影響到患者的預(yù)后。諸多學(xué)者認為，長時間過度緊張的腦力勞動、情緒波動、工作和生活不規(guī)律等誘因，均可引發(fā)大腦皮層興奮與抑制作用的相互失衡，導(dǎo)致大腦功能紊亂，造成失眠[15-16]。

表4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

表4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。WHOQOL-BREF：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

表6 兩組患者治療前后病癥改善情況比較（）

表6 兩組患者治療前后病癥改善情況比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

中醫(yī)認為，失眠的病因在于情志異常、飲食不節(jié)、勞逸失度等，雖然病因較多，但病位明確，主要與心、肝、脾、腎等臟腑有關(guān)[17-18]。而心脾兩虛型失眠的主要病機在于脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍，因而治療對癥下藥，可選擇歸脾湯加減。而失眠的病機不僅在于心神失養(yǎng)或心神被擾，還與陰蹺脈、陽蹺脈的功能失衡有關(guān)，可開展針刺治療。

本研究結(jié)果提示，靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心脾兩虛型失眠，可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和臨床病癥，還可明顯改善患者的情緒，提高其生存質(zhì)量，效果顯著。分析如下：經(jīng)顱磁刺激治療是一種新型療法，不僅無痛，且無創(chuàng)，可利用脈沖磁場，誘發(fā)感應(yīng)電流，并在組織中傳導(dǎo)，可改變大腦皮層神經(jīng)細胞的動作電位，進而改善腦內(nèi)神經(jīng)電活動和腦內(nèi)代謝。不同頻率的刺激效果不同，1 Hz 以下的低頻磁刺激可以抑制機體神經(jīng)元的興奮性作用。有報道顯示[19-21]，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以調(diào)節(jié)失眠患者血清中腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6 的含量，還能促進γ-氨基丁酸和5-羥色胺的釋放，通過調(diào)節(jié)細胞因子而發(fā)揮治療作用。包惠霞等[22]研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，失眠患者睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)均顯著減少，而實際睡眠總時間明顯增加，有助于改善患者的臨床病癥與認知功能。黎高林等[23]研究顯示，原發(fā)性失眠癥患者實施低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激輔助治療后，生存質(zhì)量評分與睡眠質(zhì)量評分均明顯增加，提示治療效果確切，可有效改善患者的臨床癥狀，縮短患者的治療時間。包惠霞等[24]研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)藥物治療女性更年期抑郁癥和失眠癥效果更佳，且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

實施四海針，可升陽氣、調(diào)元神，實施定神針，可調(diào)神、醒神，治神而后，方能得氣，進而調(diào)和陰陽。實施眠三針，屬于功能性針法，手足與頭部相應(yīng)，故手足穴位可治療腦部病癥，內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，是八脈交會穴，通陰維脈，主寧心安神、寬胸理氣、和胃降逆；神門為心經(jīng)之腧穴，可鎮(zhèn)靜安神，主治神志疾病；三陰交為肝、腎、脾三經(jīng)交會穴，可健脾，疏肝，益腎，調(diào)和血氣，有助于改善機體整體功能。三穴相配，可調(diào)節(jié)陰陽，鎮(zhèn)靜安神。再輔以心俞、脾俞、足三里，可健脾養(yǎng)心，調(diào)理臟腑，使得心神安寧，進而改善睡眠。杜津莉等[25]研究顯示，靳三針可用于失眠患者的臨床治療，結(jié)合加味烏梅丸治療圍絕經(jīng)期失眠患者效果較好，且安全性高。

綜上所述，靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心脾兩虛型失眠的效果顯著，可改善患者情緒，減輕病癥，提高生存質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣使用。但本研究的樣本量有限，可進一步增加樣本量，以提高研究價值，還可開展隨訪研究，觀察遠期療效。