焦雨琦 黨 贏 海 日 蘭丹丹 李月煒 師建平

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110

在中醫(yī)外科中，瘡瘍?cè)趶V義上指所有發(fā)于體表的外科疾患，狹義上特指體表化膿疾病[1]。陰陽(yáng)辨證是中醫(yī)外科疾病的總綱，瘍科診病施治更是首重陰陽(yáng)。自宋代著作《外科精要》首次用陰陽(yáng)論外科疾病提出三種證型分類后，根據(jù)瘡瘍的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、脈象特點(diǎn)可辨為陽(yáng)證、半陰半陽(yáng)證和陰證?！鞍腙幇腙?yáng)證”是該病從陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰證的過(guò)渡階段，決定了疾病的轉(zhuǎn)歸，一旦發(fā)展為瘡瘍陰證，不但從治療上十分棘手，在預(yù)后方面也不盡如人意。因此抓住瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”這個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)“透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”，也就抓住了整個(gè)疾病的發(fā)展動(dòng)向[2-3]。

“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”在中醫(yī)外科應(yīng)用廣泛，先秦兩漢至兩晉隋唐時(shí)期的大量古籍記載了中醫(yī)外科對(duì)疾病陰陽(yáng)變化的認(rèn)識(shí)，《靈樞·癰疽》論癰疽發(fā)于陽(yáng)與發(fā)于陰的轉(zhuǎn)歸，闡明發(fā)病陰陽(yáng)與預(yù)后的關(guān)系；《脈經(jīng)》《外臺(tái)秘要》等著作總結(jié)各醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，深入思考外科疾病的陰陽(yáng)屬性，著名醫(yī)家朱丹溪提出癰疽“陰滯以熱治之，陽(yáng)滯以寒治之”，通過(guò)陰陽(yáng)屬性來(lái)治療外科疾病的思路；中醫(yī)外科主要流派如正宗派、心得派、全生派將陰陽(yáng)辨證作為核心提出了不同的學(xué)術(shù)理念[4]。瘡瘍屬中醫(yī)外科疾病的一大類，其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵階段即為“半陰半陽(yáng)證”。本文在“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”視域下，從陰陽(yáng)角度對(duì)中醫(yī)瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”進(jìn)行探析，以期為臨床辨證施治提供理論依據(jù)。

1 歸古籍之論述，析“半陰半陽(yáng)”之源流

“半陰半陽(yáng)”這一概念最早出自宋代醫(yī)家陳自明的《外科精要》[5]。而這一名詞除了出現(xiàn)在瘡瘍的辨證論治記載外，幼科慢驚、兒科盤腸、內(nèi)科黃疸、痧變腫毒、溫?zé)嶂T癥等方面均有論述。

1.1 中醫(yī)內(nèi)科疾病“半陰半陽(yáng)”之本意

《證治準(zhǔn)繩》提及“慢驚證，眼半開(kāi)半合，似睡不睡……身或熱或涼，名半陰半陽(yáng)合病”。清代《馮氏錦囊秘錄》載：“小兒有盤腸者、亦有陰陽(yáng)二癥，陰則曲身而大便青沫，陽(yáng)則慪體大叫……二癥交互屬半陰半陽(yáng)。”兒科疾病的“半陰半陽(yáng)”多指歸屬三陽(yáng)經(jīng)與三陰經(jīng)的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)為不單為陽(yáng)經(jīng)證或陰經(jīng)證而兩經(jīng)癥狀并見(jiàn)的疾病狀態(tài)。另有《醫(yī)門法律》論黃疸病癥狀不似陽(yáng)疸陰疸者，是為“半陰半陽(yáng)證”，治療需退陰伏陽(yáng)，陰退而后治陽(yáng)。清代郭志邃撰寫(xiě)的《痧脹玉衡書(shū)》認(rèn)為痧變腫毒有“半陰半陽(yáng)”?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗诽岬綕駵夭≡鸹ソY(jié)病狀變遷，病情“半陰半陽(yáng)”。這些醫(yī)籍關(guān)于內(nèi)科疾病“半陰半陽(yáng)”的認(rèn)識(shí)多為疾病帶有陰陽(yáng)屬性癥狀的結(jié)合，或者陰陽(yáng)屬性癥狀不明顯偏于陰或偏于陽(yáng)，而表現(xiàn)為兩者交互的中間狀態(tài)。

1.2 中醫(yī)外科瘡瘍“半陰半陽(yáng)”之本意

中醫(yī)外科古籍中“半陰半陽(yáng)”從一概念名詞轉(zhuǎn)變?yōu)樽C型。明代陳實(shí)功所著《外科正宗》卷六論辨瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”“陰陽(yáng)之證二相交，生死相兼事可昭，微熱微寒微赤腫，半昏半爽半平高，脈來(lái)雖數(shù)多無(wú)力，飲食雖餐便不調(diào)；腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，大便多溏小便數(shù)，上身有汗下體焦”，將這一證型的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、脈象特點(diǎn)以歌訣形式歸納，對(duì)后世影響頗深[6]。清代朱世杰對(duì)“半陰半陽(yáng)證”進(jìn)行新的補(bǔ)充，在《外科十法》中提及“癰疽有陽(yáng)毒、陰毒、半陰半陽(yáng)”。歸納“半陰半陽(yáng)證”之瘡腫紅而不高尖，寒熱往來(lái)，口微渴喜溫，納呆而大便不結(jié)，脈虛軟，完善了對(duì)此證型的辨識(shí)?！稄埵厢t(yī)通》在“半陰半陽(yáng)證”之治療上指出當(dāng)分陰陽(yáng)虛實(shí)而用內(nèi)外同治之法，證屬“半陰半陽(yáng)”則似腫非腫、似痛非痛、似赤非赤、似潰非潰、脈洪數(shù)無(wú)力，內(nèi)治宜托里助胃解毒，外敷宜寒涼藥中兼一分辛熱，營(yíng)逆從而血郁散。又如清代謝邃喬撰寫(xiě)的《發(fā)背對(duì)口治訣論》中概括瘡腫“半陰半陽(yáng)證”因陰陽(yáng)錯(cuò)亂而導(dǎo)致其辨證的復(fù)雜性：可見(jiàn)外軟內(nèi)硬，按之即痛；內(nèi)軟外硬，按之反不痛；外形屬陽(yáng)色反屬陰；色屬陽(yáng)而外形反屬陰[7]。綜上，歸納瘡瘍病變局部特點(diǎn)逐步形成了中醫(yī)外科特有的“半陰半陽(yáng)證”，同時(shí)也豐富了中醫(yī)外科陰陽(yáng)辨證的內(nèi)容。

2 以陰陽(yáng)之特性，論“半陰半陽(yáng)證”之內(nèi)涵

2.1 “半陰半陽(yáng)證”源于陰陽(yáng)之相對(duì)性

按照整體觀的原則，任何事物或運(yùn)動(dòng)形式均可視為統(tǒng)一整體，凡是整體均可分為對(duì)立的兩個(gè)方面，即動(dòng)的、向上的、光明的、積極的、在表的、熱性的、有余的屬性為陽(yáng)的一方；靜的、向下的、黑暗的、消極的、在里的、寒性的、不足的屬性為陰的一方。陰陽(yáng)雙方相互依存共處于一個(gè)統(tǒng)一體中，陰陽(yáng)的相對(duì)性即指各種事物的陰陽(yáng)屬性不是一成不變的，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化[8-9]。瘡瘍某一時(shí)期不會(huì)表現(xiàn)出較為明顯的陽(yáng)熱、陰寒征象，稱之為“半陰半陽(yáng)”，疾病進(jìn)展過(guò)程中，由于各種致病因素或機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致屬陽(yáng)的一部分轉(zhuǎn)化為陰，但還未完成全部的質(zhì)變，表現(xiàn)于外的證候不是明顯的陽(yáng)證和陰證特點(diǎn)，而是介于兩證交互的錯(cuò)雜狀態(tài)。也正解釋了明代醫(yī)家薛已曾論述這類疾病說(shuō)熱不熱，似寒非寒，不陰不陽(yáng)，是介于陽(yáng)證與陰證之間的過(guò)渡狀態(tài)。

2.2 “半陰半陽(yáng)證”基于陰陽(yáng)之普遍性與特殊性

陰陽(yáng)的普遍性是各種運(yùn)動(dòng)形式的共同本質(zhì)，即共性；陰陽(yáng)的特殊性是某種運(yùn)動(dòng)形式區(qū)別于其他運(yùn)動(dòng)形式的特殊本質(zhì)，即個(gè)性[10]。陰陽(yáng)的普遍存在性是絕對(duì)的，有兩個(gè)方面意義：其一是陰陽(yáng)存在于人體生長(zhǎng)老死的各個(gè)生命過(guò)程；其二是陰陽(yáng)貫穿于生命、疾病過(guò)程的始終?；陉庩?yáng)之普遍存在性外科瘡瘍更是首辨陰陽(yáng)，將陰陽(yáng)辨證看作核心，認(rèn)為瘡瘍發(fā)生、發(fā)展中陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化普遍存在并貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，以此總結(jié)形成陽(yáng)證、半陰半陽(yáng)證、陰證。陰陽(yáng)的特殊性寓于陰陽(yáng)普遍性之中。對(duì)于每一種運(yùn)動(dòng)形式必須注意它和其他運(yùn)動(dòng)形式在質(zhì)的區(qū)別，這樣才有可能區(qū)別事物的任何運(yùn)動(dòng)形式。人體的各個(gè)功能作用都是人體內(nèi)各種運(yùn)動(dòng)形式的表現(xiàn)。不同疾病有各自的運(yùn)動(dòng)形式，其內(nèi)部包含的特殊陰陽(yáng)對(duì)立成分構(gòu)成某一證候區(qū)別于其他證候的特殊本質(zhì)，這就是人體內(nèi)復(fù)雜且千差萬(wàn)別的各種功能作用出現(xiàn)異常改變后“形于諸外”，而我們可以根據(jù)特有的疾病特點(diǎn)或證候特點(diǎn)將其作為辨識(shí)的原因或根據(jù)[11]?；诖?，“半陰半陽(yáng)證”陰陽(yáng)之特殊性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：其一，中醫(yī)外科瘡瘍是病位在體表皮肉脈筋骨的化膿性疾病，不同于病位在臟腑的內(nèi)科疾患，因此“半陰半陽(yáng)證”體表病變的局部癥狀特點(diǎn)辨識(shí)更為重要；其二，作為外科瘡瘍病獨(dú)有證候，“半陰半陽(yáng)證”重視瘡面陰陽(yáng)屬性的變化，而有別于重視體內(nèi)陰陽(yáng)失衡的內(nèi)科疾病證候；其三，作為瘡瘍的特有階段，瘡面陰陽(yáng)屬性特點(diǎn)具有特殊性，表現(xiàn)為不同于陽(yáng)證焮熱赤痛、根盤緊束、高腫如弓和陰證不焮熱紅腫、木硬不痛、瘡根散漫、色暗無(wú)光的臨床表現(xiàn)。

3 思陰陽(yáng)之平衡，探“半陰半陽(yáng)證”之治療

“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，若陰陽(yáng)失衡則諸癥皆起[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為邪郁致血濁，陰滯于陽(yáng)是為癰，血為邪郁致氣亂，陽(yáng)滯于陰是為疽。可見(jiàn)瘡瘍發(fā)病核心離不開(kāi)陰陽(yáng)失和。歷代醫(yī)家對(duì)于此證的治療有不同的體會(huì)，但都以調(diào)和陰陽(yáng)、固護(hù)脾胃為治療重點(diǎn)[13]。

3.1 察陰陽(yáng)之消長(zhǎng)，內(nèi)外同治

明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中論及“半陰半陽(yáng)證”之治療必詳察其陰陽(yáng)之多少、把握證候偏陰時(shí)治法之禁忌、明辨轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵為有熱無(wú)熱，提出“半陰半陽(yáng)”如陽(yáng)多宜用藥托里，變陽(yáng)則生，陰多用藥托而不起，如投陰則必死，是以熱助氣血行則生肌，無(wú)熱氣血滯則不斂，但如遇有熱者忌退熱，宜溫藥清滲。給出“半陰半陽(yáng)”之治療方劑為內(nèi)服托里消毒散，外敷陰陽(yáng)散[14]。另有清代謝邃喬治療“半陰半陽(yáng)證”，皆用制甘草為君，法在調(diào)和臟腑，燮理陰陽(yáng)，審證之輕重，投劑之大小。除內(nèi)外治法以外，灸法常用于癰疽初起，但需要注意的是，“半陰半陽(yáng)證”不可灸，如《外科心法要訣》提到癰疽純陰下陷之證不灸不能回陽(yáng)，但“若半陰半陽(yáng)之證，則仍當(dāng)禁而不灸”[15]。外科疾病的特殊之處在于有體表的局部病灶，明辨瘡面陰陽(yáng)之消長(zhǎng)變化并結(jié)合全身癥狀的陰陽(yáng)屬性就能把握“半陰半陽(yáng)證”變化的本質(zhì)，也就是抓住這一疾病動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中暫時(shí)的、相對(duì)平衡的靜止。若醫(yī)者抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)內(nèi)治結(jié)合外治，重視使用外用藥直達(dá)病所，“半陰半陽(yáng)證”就成為瘡瘍疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)而向愈。即使不能“透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”，也不會(huì)轉(zhuǎn)化為純陰之證，而處于半陰半陽(yáng)的疾病相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[16]。

3.2 辨陰陽(yáng)之屬性，固護(hù)脾胃

“半陰半陽(yáng)證”之治療關(guān)鍵在于辨清瘡瘍腫勢(shì)、顏色、疼痛、潰膿、生肌特點(diǎn)來(lái)分屬陰陽(yáng)，四診合參重視補(bǔ)脾和胃?！锻饪凭x》中論及“瘡瘍治法必察其腫之高漫……生肌之遲速，以別陰陽(yáng)，或半陰半陽(yáng)……調(diào)補(bǔ)脾胃，庶不變惡證也”。清代朱世杰提出“半陰半陽(yáng)證”之治，用清法不能傷胃，用溫法亦不可助邪，明察陰陽(yáng)病乃愈。如果“半陰半陽(yáng)證”時(shí)出清膿，選用辛散溫?zé)嶂畡匮a(bǔ)脾胃。針對(duì)“半陰半陽(yáng)證”之特殊性，清代醫(yī)家張璐認(rèn)為當(dāng)分陰陽(yáng)虛實(shí)而內(nèi)外同治，內(nèi)服外敷，內(nèi)治宜托里助胃解毒，外敷宜寒涼藥中兼一分辛熱，營(yíng)逆從而血郁散。外科疾病的治療當(dāng)注重固護(hù)胃氣，水谷之氣助氣血生，促進(jìn)瘡口收斂。若胃氣不足則氣血生化乏源，而致瘡口潰而難斂，因此瘡瘍?nèi)潭紤?yīng)注重調(diào)理脾胃[17-18]。

綜上，瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”之治療在辨證方面當(dāng)重陰陽(yáng)、審寒熱、分虛實(shí)、四診合參；治療宜調(diào)陰陽(yáng)、和臟腑、固脾胃、內(nèi)服外敷[19]。可使用《外科正宗》等醫(yī)籍列出的治療方劑，內(nèi)治如沖和湯、升麻和氣飲、五龍丸，外治陰陽(yáng)散（沖和膏）、敷藥鐵箍散等。需要注意的是瘡瘍一味外敷寒涼之品，則閉塞腠理氣凝血瘀，以致舊肉不潰新肉不生，甚則毒邪內(nèi)陷難潰難斂。因此治療法當(dāng)內(nèi)分陰陽(yáng)用藥，外分陰陽(yáng)敷圍，內(nèi)外陰陽(yáng)同治，固護(hù)脾胃，藥氣相通病乃愈。

4 究陰陽(yáng)之轉(zhuǎn)化，識(shí)“半陰半陽(yáng)證”之轉(zhuǎn)歸

生化是萬(wàn)物漸變即量變過(guò)程，極變則是萬(wàn)物的突變，即質(zhì)的飛躍過(guò)程。五行之木，代表萬(wàn)物生發(fā)的能力，五行之金，代表對(duì)萬(wàn)物肅殺的作用；這就是陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)解釋萬(wàn)物變化根源和萬(wàn)物生滅的本質(zhì)原因。“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”認(rèn)為疾病不同階段陰陽(yáng)之間的對(duì)立制約、相互轉(zhuǎn)化、互根互用始終處于不斷運(yùn)動(dòng)變化之中，而非靜止不變的狀態(tài)[20-21]?！鞍腙幇腙?yáng)證”處于瘡瘍陽(yáng)證向陰證轉(zhuǎn)化之際，這一證候同時(shí)表現(xiàn)陰與陽(yáng)兩種成分，并且暫時(shí)地、相對(duì)地處于瘡瘍疾病中的平衡狀態(tài)。

陰陽(yáng)的斗爭(zhēng)性又決定了這一相對(duì)平衡態(tài)不會(huì)絕對(duì)存在，陰陽(yáng)雙方根據(jù)一定的條件向其相反的方面轉(zhuǎn)化，這一條件可為失治誤治。清代鮑相璈在《驗(yàn)方新編》中就提到“陽(yáng)毒通用涼藥則變?yōu)榘腙幇腙?yáng)，但比純陰毒更易轉(zhuǎn)身，培補(bǔ)正氣即轉(zhuǎn)為陽(yáng)”，“半陰半陽(yáng)證”是疾病暫時(shí)的平衡態(tài)但也是險(xiǎn)證，陰陽(yáng)兼半之證若陰氣潛消轉(zhuǎn)為陽(yáng)證，見(jiàn)五善為順；若陽(yáng)氣冰伏變?yōu)榧冴幹C，見(jiàn)七惡為逆，吉兇反掌。正如《外科十三方考·陰陽(yáng)相半歌》中論述“半陰半陽(yáng)”屬險(xiǎn)癥，似陽(yáng)不焮熱，似陰不木硬，現(xiàn)五善順癥可救，現(xiàn)七惡逆癥難療。陽(yáng)升陰泄縱多險(xiǎn)，但尚有一線生機(jī)[22]。明確指出“半陰半陽(yáng)證”是把控疾病轉(zhuǎn)歸的臨界點(diǎn)，其中陰陽(yáng)兩種對(duì)立成分的此消彼長(zhǎng)是證型轉(zhuǎn)化的本質(zhì)原因。若臨床表現(xiàn)偏于陰的屬性，醫(yī)者需防轉(zhuǎn)為純陰之證而預(yù)后不良，若治療得當(dāng)透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，偏于陽(yáng)則相對(duì)預(yù)后良好[14]。

5 小結(jié)

“半陰半陽(yáng)證”是瘡瘍虛實(shí)夾雜、邪正較量的樞紐階段，善惡順逆相悖共存。其中陰陽(yáng)此消彼長(zhǎng)相互轉(zhuǎn)化非固定關(guān)系，具體表現(xiàn)為陰陽(yáng)相兼。由于這一證型記載少，醫(yī)者難領(lǐng)悟其真諦，故在臨床中常見(jiàn)卻難辨。筆者根據(jù)相關(guān)記載結(jié)合臨床表現(xiàn)總結(jié)出瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”的辨證要點(diǎn)：瘡腫病位在筋膜之間，腫而不高突，不甚木硬平陷，色微紅或不變，皮溫不甚焮熱或不熱，微痛，腫而不潰，若潰破，膿液不稠不稀，無(wú)乳酪樣物質(zhì)。飲食可，大便溏，小便數(shù)，精神時(shí)爽時(shí)朦，肌膚時(shí)溫時(shí)涼，病情時(shí)輕時(shí)重，脈數(shù)而無(wú)力或虛軟。注重邪毒盛衰、病邪深淺、治療后轉(zhuǎn)歸幾個(gè)方面，結(jié)合全身癥狀、局部特征及脈象特點(diǎn)才能真正領(lǐng)悟“半陰半陽(yáng)證”在疾病全程陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的本質(zhì)[23]。

“半陰半陽(yáng)證”是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之機(jī)，是瘡瘍辨證治療的關(guān)鍵，若陰陽(yáng)得以調(diào)和，則可大大縮短治愈時(shí)間。治療總則在于調(diào)和寒熱、虛實(shí)、氣血，透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)以調(diào)和陰陽(yáng)。治療大法為行氣活血化瘀?！鞍腙幇腙?yáng)證”非以“熱”為主要表現(xiàn)的陽(yáng)證，也非以“涼”為主要表現(xiàn)的陰證，而是介于“涼”與“熱”之間的“溫”，因此治療當(dāng)以辛溫疏散之品行氣血、消瘀腫、散陰邪，氣血和則瘀滯消[24]。陽(yáng)證易愈，陰證難療。在疾病發(fā)展變化過(guò)程中，“半陰半陽(yáng)證”內(nèi)部陰陽(yáng)雙方此消彼長(zhǎng)、相互轉(zhuǎn)化，醫(yī)者需辨明陰與陽(yáng)每一方面的主次地位以判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后，是陰氣潛消轉(zhuǎn)陽(yáng)向愈，還是陽(yáng)氣冰伏變?yōu)榧冴幹C難療。防止“半陰半陽(yáng)證”轉(zhuǎn)為陰證可提前使用溫藥鼓動(dòng)陽(yáng)氣，氣行則血行，故陰散于所聚之處，此為透陰轉(zhuǎn)陽(yáng)以調(diào)和陰陽(yáng)之法，體現(xiàn)了既病防變的積極意義。本文在“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”視域下，對(duì)瘡瘍“半陰半陽(yáng)證”之源流、內(nèi)涵、治療及轉(zhuǎn)歸規(guī)律進(jìn)行探析，以期規(guī)范臨床辨證靈活用藥提供思路。