王 茜 張 冰

1.河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，河北石家莊 050200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029

中藥應(yīng)用歷史悠久，一直以來就是保護(hù)我國人民健康的武器，在歷史上多次流行病爆發(fā)之際均發(fā)揮了重要作用。尤其在2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)揮了舉足輕重的作用，極大地提高了中醫(yī)藥的地位。但由于民眾對(duì)中藥的認(rèn)知存在誤區(qū)，在沒有系統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)的情況下，存在不合理用藥現(xiàn)象，導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)報(bào)道不斷進(jìn)入公眾的視線。2019 年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的不良反應(yīng)報(bào)告顯示，中藥不良反應(yīng)占總體不良反應(yīng)報(bào)告的12.7%，其中活血化瘀藥、清熱解毒藥、益氣養(yǎng)陰藥、涼開藥、清熱祛濕藥所致不良反應(yīng)占前5 位，以上結(jié)果提示中藥不良反應(yīng)客觀存在，警示公眾應(yīng)科學(xué)認(rèn)識(shí)中藥[1]。因此，張冰教授團(tuán)隊(duì)本著服務(wù)人民、保證安全合理用藥的思想，系統(tǒng)梳理了中藥安全與合理用藥理論，提出了中藥安全合理應(yīng)用原則，并從醫(yī)師、藥師兩個(gè)角度制訂了保障中藥安全有效使用的臨床路徑[2]。

1 中藥安全合理應(yīng)用原則

隨著世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的安全用藥原則以來，中藥的安全與合理應(yīng)用問題引起了廣泛關(guān)注，原有的不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度已不能滿足我國藥品監(jiān)管的要求[3]。因此，2019 年8 月26 日新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》首次建立了藥物警戒制度，對(duì)藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測、識(shí)別、評(píng)估和控制[4]。張冰教授基于中醫(yī)“治未病”的思想，系統(tǒng)梳理了中藥藥物警戒理論的主要內(nèi)容包括配伍禁忌、妊娠禁忌、配伍或炮制減毒方法、劑量與療程控制、中藥毒性分級(jí)、中毒解救等[5-6]；前瞻性地提出了中藥合理用藥原則：精準(zhǔn)辨證，合理選藥，正確用藥；認(rèn)真履行用藥告知，細(xì)心實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，全面加強(qiáng)用藥教育。

2 中藥安全用藥臨床路徑實(shí)施策略

基于“治未病”的中藥安全用藥臨床路徑的制訂，一方面，旨在提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平，通過加強(qiáng)用藥告知，注重用藥監(jiān)護(hù)，重視用藥教育，提高患者依從性，以避免副作用、不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生；另一方面，旨在提升醫(yī)師的臨床診療水平，臨床醫(yī)師應(yīng)以提高患者生活質(zhì)量為宗旨，時(shí)刻為患者計(jì)長遠(yuǎn)[7]。下面就筆者跟診期間張冰教授在臨床實(shí)踐中保障安全、有效用藥的具體臨床路徑介紹如下：

2.1 醫(yī)師嚴(yán)把診斷關(guān)，精準(zhǔn)辨證，合理用藥

2.1.1 注重醫(yī)藥結(jié)合，精準(zhǔn)安全用藥 張冰教授熟知藥性和病性，善于根據(jù)疾病的病機(jī)、疾病不同的發(fā)展階段以及藥物藥性的不同，制訂安全有效的治療方案，達(dá)到精準(zhǔn)安全用藥的目的[8-9]。如根據(jù)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，分階段合理使用扶正固本、祛邪、護(hù)肝腎的治療原則，精準(zhǔn)選藥。若患者病情穩(wěn)定，則以扶正固本為主，常選用藥性平、涼為主的藥物，避免藥性溫燥，傷津耗氣，配以祛邪類藥物；若患者有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象以祛邪類藥物為主，穩(wěn)定后減少用量和藥味數(shù)量；若患者處于放療、化療階段，則在治療前3 d 以及治療期間停用中藥，治療完成3 d 后，再次使用中藥時(shí)加用護(hù)肝腎的藥物，同時(shí)控制處方藥味數(shù)量及劑量，規(guī)定每個(gè)處方的用藥時(shí)間為1～2 周，避免連續(xù)、長期服用損傷肝腎功能，降低患者的生活質(zhì)量[10]。由于清熱解毒、化瘀散結(jié)在腫瘤治療中是必不可少的治療措施，但因腫瘤患者體質(zhì)較差，因此張冰教授會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)以及病程恰當(dāng)使用。再如，橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，但古時(shí)的癭病多為單純性甲狀腺腫大，由于碘缺乏所致，故常用海藻、昆布等含碘藥物治療。但現(xiàn)今由于碘鹽的普及，我國人民碘缺乏情況基本改善，因此張冰教授在治療橋本甲狀腺炎時(shí)，較少使用海藻、昆布等含碘的藥物，以免加重病情。此外，由于橋本甲狀腺炎患者基礎(chǔ)代謝率改變，藥物代謝規(guī)律也發(fā)生了變化，因此在診療時(shí)審慎使用有毒的軟堅(jiān)散結(jié)中藥，如雷公藤、昆明山海棠、七葉一枝花等；對(duì)于長時(shí)間服藥的患者，為了避免單味藥蓄積，損傷肝腎，常替換使用同類藥物[11]。

2.1.2 注重機(jī)體因素，因人因病選藥 在藥品不良反應(yīng)/事件中，累及器官系統(tǒng)排名第1 位的是皮膚及其附件損害，多是機(jī)體因素導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)。因此，張冰教授在治療銀屑病、濕疹等皮膚病時(shí)，十分重視患者的既往史和過敏史，合理選用中藥，酌情增減化藥；同時(shí)還會(huì)根據(jù)特殊人群的生理病理變化，恰當(dāng)選藥，如女性皮膚病患者滲透疏肝療法，小兒皮膚病患者健脾消導(dǎo)，且選用量輕味淡的藥物[12]。結(jié)合產(chǎn)后及哺乳期婦女多虛多瘀的生理特點(diǎn)，外感時(shí)慎用寒涼藥，補(bǔ)虛則少用溫燥品[13]。

2.2 藥師嚴(yán)把治療關(guān)，詳細(xì)告知，安全用藥

2.2.1 認(rèn)真履行用藥告知 ①告知藥物可能出現(xiàn)的副作用：中藥之所以能夠針對(duì)病情發(fā)揮治療作用，是因?yàn)楦鞣N藥物本身具有一定的偏性。用藥過程中可能因患者體質(zhì)因素導(dǎo)致作用過強(qiáng)引起機(jī)體的不適，因此張冰教授對(duì)于一些偏性較強(qiáng)的藥物均會(huì)告知可能出現(xiàn)的副作用，以緩解患者對(duì)于所出現(xiàn)副作用的恐慌或焦慮情緒。如麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，故給患者處方麻黃時(shí)，會(huì)告知患者出汗后靜坐，避免汗出過多損傷正氣；當(dāng)歸有潤腸通便的作用，故處方中有當(dāng)歸時(shí)，告訴患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛，建議患者關(guān)注腹痛強(qiáng)度，如果出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹痛需要及時(shí)告知醫(yī)師等。尤其對(duì)于多藥聯(lián)用、中西藥物聯(lián)用的患者，張冰教授會(huì)更加詳細(xì)詢問用藥史，辨別是否存在不合理聯(lián)用的現(xiàn)象，如中成藥消渴丸中含格列本脲，故糖尿病患者如果正在服用格列本脲，一定慎用消渴丸，以免出現(xiàn)低血糖危象。②告知藥物的煎煮方法：開具處方以后認(rèn)真交待患者如何選用煎藥器具、煎藥時(shí)間和加水量；如果處方中有需要特殊煎煮方法的中藥，詳細(xì)告知患者如何操作，如先煎、后下、包煎、烊化等；如果患者是老年人，則給出煎煮方法的書面說明，保證煎煮方法正確。名貴藥材一般都是另煎，但張冰教授認(rèn)為另煎不能體現(xiàn)中藥的配伍理論，故提出西紅花等貴重藥材與其他藥物的上清液混煎3～5 min，既不浪費(fèi)藥材，又能體現(xiàn)中醫(yī)配伍用藥的思想。此外，一付中藥湯劑根據(jù)患者情況可能會(huì)1 日內(nèi)分2～3 次服用，那么未用完的湯劑應(yīng)該4℃保存，尤其在溫度較高的夏季更要注意保存方法，湯劑不要過夜，否則藥液變質(zhì)容易引發(fā)不良事件。③告知藥物使用方法：張冰教授在治療白癜風(fēng)患者時(shí)，經(jīng)常使用酒精浸泡補(bǔ)骨脂和白芷外擦患處，然后日光照射，讓色素沉著。但如果健康部位也同時(shí)被照射的話膚色會(huì)加深，因此經(jīng)常會(huì)不厭其煩地告訴患者一定要注意遮擋健康部位，只露出患處照射陽光。此外冬季和夏季日光照射強(qiáng)度不同，張冰教授也會(huì)提醒患者如果夏季用藥則避開烈日當(dāng)頭的時(shí)間以及紫外線最強(qiáng)的時(shí)間，應(yīng)該在上午9 點(diǎn)之前和下午15 點(diǎn)以后進(jìn)行照射。一般中藥湯劑的服用方法為每天1 付藥，而張冰教授常根據(jù)患者體質(zhì)或病情讓患者7 付藥服用10 d，12 付藥服用14 d 或20 d，避免藥物蓄積發(fā)生不良反應(yīng)。若患者同時(shí)服用中西藥物，則告知中西藥物服用一定要間隔0.5～1 h；嘔吐患者少量頻服，昏迷患者可鼻飼服等。④告知服藥飲食宜忌：根據(jù)患者病證及體質(zhì)交待飲食禁忌，如熱性病或熱性體質(zhì)患者，詳細(xì)告知患者不宜食用羊肉、辣椒、蔥以及含桂皮、白芷、香葉等調(diào)味品過多的食物；在臨床中還常結(jié)合現(xiàn)代藥理或臨床研究，交待飲食宜忌，如尿酸高的患者可以食用菊苣，因菊苣有較好降低尿酸的作用[14]。胃酸過多患者，不能多食山藥和紅薯，因山藥和紅薯會(huì)刺激胃酸分泌；服用經(jīng)細(xì)胞色素氧化酶3A4 代謝及P糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物時(shí)，如他克莫司、伏立康唑等，避免食用葡萄柚、柚子等柑橘類水果及含以上成分的飲料或食品，因以上水果會(huì)影響細(xì)胞色素氧化酶3A4 等藥物代謝酶及P 糖蛋白等藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體活性，引起藥物的藥代動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生與療效的變化[15]。皮膚病患者應(yīng)根據(jù)引起疾病的發(fā)生原因針對(duì)性選擇食物。如果是蕁麻疹的患者，急性期不宜使用肉蛋奶類食品，慢性期不宜食用魚蝦蟹、辣椒、草莓、芒果等容易導(dǎo)致過敏的食物或藥物[16]；如果是常見的濕疹、濕瘡、粉刺等疾病，應(yīng)少食狗肉、牛肉、羊肉、魚、蝦、蟹等腥膻食物，而血管炎性、皰疹性、病毒性皮膚病應(yīng)少食辣椒、生蔥、白蒜、生姜、芒果、荔枝、肉桂等含組胺類成分的食物，因其可擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)組織液滲出，從而加重皮損癥狀[17]；對(duì)于一些色素類疾病如日曬瘡、紅蝴蝶瘡、黧黑斑等，應(yīng)多食含維生素C的水果，少食芹菜、白芷等食品，避免日光照射[18]；白癜風(fēng)等色素缺失患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行日光照射，不宜過多食用富含維生素C的水果，如柑橘類水果、獼猴桃、西紅柿、櫻桃等，因維生素C 會(huì)降低血清銅或銅氧化酶，不利于黑色素形成，也不宜食用含谷胱甘肽豐富的食物，抑制黑色素生成，如洋蔥、魚、蝦、羊肉等，但可多食含酪氨酸酶較多的食物如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼類海產(chǎn)品、瘦肉、豆類以及胡蘿卜、茄子等食物，促進(jìn)黑色素生成[19]。

2.2.2 制訂個(gè)體化的用藥監(jiān)護(hù) 張冰教授在診療時(shí)，常根據(jù)患者的疾病情況和治療情況，為患者制訂個(gè)體化的檢查方案，以監(jiān)護(hù)藥物治療情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，尤其特別關(guān)注特殊人群的用藥監(jiān)護(hù)。因老年人、兒童、孕婦、肝腎功能不全患者自身獨(dú)特的生理、病理特征，對(duì)藥物的代謝能力與常人不同，導(dǎo)致用藥不當(dāng)更易損傷肝腎功能，故對(duì)于需要長期服藥的患者，叮囑其定時(shí)監(jiān)測肝腎功能，隨時(shí)關(guān)注用藥后的反應(yīng)[20]；其次，關(guān)注有明確副作用中藥的用藥監(jiān)護(hù)，如麻黃有升高血壓，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，故建議定期監(jiān)測血壓和睡眠狀況；免疫抑制劑他克莫司不良反應(yīng)較多，因此凡是服用他克莫司的患者，特別注意家族史、既往史以及服藥后的反應(yīng)，叮囑患者要經(jīng)常監(jiān)測血壓、血糖、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)[21]；再次，關(guān)注含毒性藥材相關(guān)制劑的用藥監(jiān)護(hù)，如何首烏長期大量使用會(huì)導(dǎo)致肝毒性，故服用何首烏相關(guān)制劑的患者建議每月復(fù)查1 次肝功能等。

2.2.3 注重心理疏導(dǎo)，保障患者依從性 張冰教授診療過程中不僅以其專業(yè)的病情分析、精湛的醫(yī)術(shù)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，還注重心理疏導(dǎo)，提高患者的依從性。經(jīng)常以其樂觀、開朗的性格，幽默風(fēng)趣的話語，熱情溫暖的問話，耐心細(xì)致地答疑解惑，緩解患者的緊張焦慮情緒。經(jīng)常用“什么時(shí)候再來看她”代替“什么時(shí)候來復(fù)診”，讓患者感覺看病復(fù)診不再是負(fù)擔(dān)，而是像看望老朋友那樣舒心，這就在醫(yī)患之間架起了信任的橋梁，因此張冰教授的患者用藥依從性很高。

2.3 加強(qiáng)用藥教育，提高藥學(xué)服務(wù)能力

張冰教授不僅在臨床踐行中藥安全用藥的藥物警戒思想，而且注重臨床中藥人才的培養(yǎng)。針對(duì)目前臨床中藥人才實(shí)戰(zhàn)能力低下的現(xiàn)狀，建立了“臨床藥學(xué)崗位模擬-交互用藥情境仿真-臨床藥學(xué)跟師實(shí)戰(zhàn)”的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，不僅提高了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力，輻射患者用藥教育質(zhì)量，還為臨床輸送高素質(zhì)的復(fù)合型中藥藥學(xué)服務(wù)人才。

2.3.1 加強(qiáng)醫(yī)師、藥師用藥教育，提高藥學(xué)服務(wù)能力針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐存在問題，張冰教授團(tuán)隊(duì)開展了基層藥師中藥安全用藥方面的培訓(xùn)，建立了社區(qū)中藥藥學(xué)服務(wù)基地。針對(duì)中藥臨床藥學(xué)師資隊(duì)伍能力低下的現(xiàn)狀，張冰教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)舉辦中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)策略的相關(guān)培訓(xùn)，以增強(qiáng)中藥臨床藥師師資力量。針對(duì)中藥臨床藥學(xué)人才欠缺的問題，教學(xué)過程中不僅安排學(xué)生在藥學(xué)崗位模擬實(shí)訓(xùn)中心撰寫藥歷、模擬會(huì)診、模擬病例討論，初步鍛煉學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)思維和基本的解決問題能力；張冰教授還作為醫(yī)藥結(jié)合型指導(dǎo)教師，創(chuàng)新性地在門診安排了醫(yī)師和藥師雙重崗位，跟診人員中既有醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，又有藥師和中藥專業(yè)學(xué)生，以使其在實(shí)戰(zhàn)中彼此熟悉各自的崗位職責(zé)，便于日后更好地配合工作，從而提高藥學(xué)服務(wù)能力和臨床診療技術(shù)[22-24]；以上措施極大地提高了臨床中藥人才的藥學(xué)服務(wù)實(shí)戰(zhàn)能力，滿足了我國對(duì)高層次中藥臨床型人才培養(yǎng)的需求，為大健康中國戰(zhàn)略計(jì)劃貢獻(xiàn)了力量[25-26]。

2.3.2 加強(qiáng)患者用藥教育，保證安全有效用藥 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育是保障藥物發(fā)揮最佳療效，避免或減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。張冰教授在臨床診療過程中注重詳細(xì)了解患者基本信息和疾病用藥情況，每位患者的每次診療過程、用藥情況、居家用藥監(jiān)護(hù)均有詳細(xì)記錄，均配備專業(yè)的臨床藥師進(jìn)行一對(duì)一的講解，并給予書面用藥交待，保證患者熟悉用藥劑量、服用療程以及服藥方法，能夠自我監(jiān)護(hù)用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，從而保證用藥安全。

3 小結(jié)

張冰教授作為教學(xué)名師和第六批全國老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)教師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟知藥性和用法用量，在診療過程中注重藥物警戒思想的應(yīng)用，通過準(zhǔn)確辨證、合理用藥、嚴(yán)審處方、詳細(xì)告知、細(xì)心監(jiān)護(hù)、耐心溝通等措施，全方位保障患者安全合理用藥。張冰教授提出的中藥安全用藥原則，制訂安全用藥臨床路徑，有助于貫徹《中華人民共和國藥品管理法》新的藥品管理理念，有助于規(guī)范中藥在臨床診療過程中的使用，從而保證臨床用藥的安全性和有效性，避免中藥不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。