★ 肖文萍 張曉萍（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科 南昌 330000）

提起經(jīng)方，一般有兩個概念，一是指漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱；另一說則是專指“醫(yī)圣”張仲景《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。后者是中醫(yī)學(xué)界最為普遍的說法，也是筆者文章中經(jīng)方之內(nèi)涵。 經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”，具有“普、簡、廉、效”的特點(diǎn)。經(jīng)方使用起來，若辨證準(zhǔn)確，確有“效如桴鼓”“覆杯而愈”之效，筆者于臨床中屢見經(jīng)方之神奇，僅舉4例，不當(dāng)之處，懇請同道斧正。

1 烏梅丸的臨床運(yùn)用

方某，女，58歲，主訴：下腹部疼痛4月余。2021年2月17日因“下腹部疼痛2天，不規(guī)則陰道出血5天”而于某省級三甲醫(yī)院婦科住院治療，于2月24日出院，出院時(shí)已無不規(guī)則出血，偶感腹痛。出院后腹痛反復(fù)發(fā)作，多處就診后癥狀較前稍改善，但極易反復(fù)，特來我處就診?？淘\：下腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛狀態(tài)，無明顯喜按，無陰道出血，納食一般，進(jìn)食后易胃脘部脹悶不適，伴見口干，夜醒口干明顯，夜尿3～4次，大便基本成形，日一行，無明顯畏寒肢冷。

既往有高血壓病史11年，服用尼福達(dá)控制血壓，未進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測，48歲曾行子宮肌瘤剔除術(shù)。月經(jīng)婚育史：初潮13歲，55歲絕經(jīng)，月經(jīng)量適中，顏色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，白帶不多。生育情況：足月分娩數(shù)1，早產(chǎn)0，流產(chǎn)1。

輔助檢查：2021年2月11日彩超示：子宮肌瘤（子宮后壁肌層探及一大小約12×9 mm低回聲團(tuán)，內(nèi)膜厚約3.7 mm）。盆腔MRI示：子宮多發(fā)肌瘤，右腎小囊腫，盆腔少量積液。

全身情況：精神一般，面色萎黃，形體偏瘦，語聲低微，語速適中，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃邊有齒痕，脈弦略細(xì)。

處方予當(dāng)歸芍藥散原方：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，川芎12 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。配方顆粒劑6劑。用法：每格用100～200 mL溫?zé)崴疀_服，1次1格，1天2次。

二診：服上藥后，諸癥未見明顯改善，仍有下腹部疼痛不適，昨日排便時(shí)疼痛明顯，排出一條透明樣“蛔蟲狀”物體，便后腹痛緩解，仍易口渴，有時(shí)胸口隱痛，持續(xù)時(shí)間短，甚則牽涉右側(cè)肩胛骨附近。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略細(xì)。考慮該患者或?yàn)椤盎棕省?，加上患者“易口渴”“有時(shí)胸口隱痛不適”“形體偏瘦”等癥更有厥陰病的表現(xiàn)。

處方予烏梅丸原方：烏梅36 g，花椒3 g，桂枝10 g，黨參12 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，淡附片12 g，黃連片15 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g。配方顆粒劑3劑。用法：每格用100～200 mL溫?zé)崴疀_服，1次1格，1天2次。

三診：服上藥1劑后，患者下腹痛大減，服上藥2劑后，下腹痛除，患者欣喜若狂。

按：烏梅丸首見于《傷寒論》“厥陰病”篇，為“厥陰病”主方，原文如下：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆豕薀?，須史復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦??！保?］本方重用烏梅為君，取其酸收之性，安蛔止痛，搭配辛溫的花椒、桂枝、細(xì)辛、淡附片、干姜以祛下寒；加之苦寒的黃連片、黃柏以清上熱；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血。本方具有寒熱并用、清上溫下、和胃安蛔的特點(diǎn)，而此例病例治療確有“一劑知，二劑已，三劑服后瘥”的特點(diǎn)。

2 酸棗仁湯的臨床運(yùn)用

熊某，男，66歲，主訴：睡眠欠佳7年余，加重10余天 ?？淘\：睡眠欠佳，入睡困難，約1～2 h后方能入睡，眠淺夢多易驚醒，醒后難以復(fù)寐。易煩躁，易口干，另訴頸項(xiàng)部疼痛不適，伴頭暈，未見天旋地轉(zhuǎn)感，無四肢麻木，無惡心嘔吐，無頭痛，自起病以來，納食一般，大小便基本正常。

既往有高血壓3級（高危）病史7年余，血壓最高達(dá)210/120 mm Hg，使用苯磺酸、左氨氯地平片等治療，血壓控制尚可，后自行停藥。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎活動受限，頸5～6左側(cè)椎后關(guān)節(jié)腫脹壓痛（+），霍夫曼征試驗(yàn)雙側(cè)陰性。頸椎X線示：（1）頸椎??；（2）樞椎齒狀突位置右移。

一般情況：精神稍軟，面色萎黃，形體中等，語速適中，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦略數(shù)。

處方予酸棗仁湯加防風(fēng)：酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，防風(fēng)10 g。配方顆粒劑6劑，服法同上。

按：酸棗仁湯首見于《金匱要略》:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、川芎、知母、茯苓、炙甘草5味藥物組成，具有養(yǎng)肝清熱、寧心安神之功效，是醫(yī)圣張仲景為虛勞虛煩不得眠者而設(shè)［2］。方中酸棗仁滋補(bǔ)肝血；茯苓健脾調(diào)中，滋氣血化生之源頭，又可安神助眠；知母清虛熱除煩；川芎辛溫，行肝氣、解肝郁；甘草調(diào)和諸藥［3］。此病例中患者“易口干、眠淺夢多易驚醒，易煩躁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦略數(shù)”正是肝血虧虛、虛熱內(nèi)擾的體現(xiàn)，故收到了“養(yǎng)血除煩清虛熱，安然入睡夢鄉(xiāng)甜”的極佳效果。

防風(fēng)治療失眠的思路古今醫(yī)家常有論述，如首屆國醫(yī)大師路志正在論文中指出，防風(fēng)還可治發(fā)熱、失眠及風(fēng)濕［4］。國醫(yī)大師朱良春指出：凡心肝血虛、情志不遂所致之失眠，多用酸棗仁湯，如酌加防風(fēng)可提高條達(dá)肝氣之功，改善睡眠質(zhì)量［5］。《神農(nóng)本草經(jīng)》對防風(fēng)的闡述則是：“主頭弦痛……煩滿”［6］。《日華子本草》中也提到防風(fēng)：“補(bǔ)中益神……心煩體重，能安神定志，勻氣脈?！币陨系恼撌鼍f明防風(fēng)有疏調(diào)安養(yǎng)之功。

3 柴胡桂枝湯的臨床運(yùn)用

彭某，女，39歲，主訴：反復(fù)頸項(xiàng)部疼痛伴頭昏5年余 。刻診：頸項(xiàng)部疼痛不適，伴見頭昏，伴見心慌、胸悶、氣短，并訴睡前常見耳鳴，白天未見，夜寐時(shí)明顯，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量。自起病以來，無發(fā)熱、咳嗽、畏寒，納食不馨，睡眠欠佳，大小便正常。 既往有低鉀血癥病史。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎活動受限，頸2～6椎橫突旁壓痛（+），霍夫曼征試驗(yàn)雙側(cè)陰性。腎上腺CT示：腎上腺CT未見異常。頸椎正側(cè)位+張口位X線示：頸椎曲度變直。頸椎寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。頭部MRI+MRA示：頭部MRI未見明顯異常。慢性副鼻竇炎。頭部MRA未見明顯異常。精神稍軟，面色萎黃，形體豐腴，語速適中，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弦略細(xì)。

處方予柴胡桂枝湯加減 ：醋北柴胡15 g，黃芩片10 g，黨參12 g，法半夏10 g，桂枝12 g，白芍15 g，生姜6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，葛根30 g。配方顆粒劑6劑，用法同上 。

復(fù)診：服上藥后，頸項(xiàng)部疼痛不適較前改善，頭昏亦較前減輕，守上方6劑后以鞏固療效。

按：柴胡桂枝湯首見于《傷寒論》：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”柴胡桂枝湯為少陽、太陽表里雙解之輕劑。神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為頸肩及上肢麻木、疼痛，而這些部位亦屬太陽、少陽兩經(jīng)循行部位，臨床常以柴胡桂枝湯治療該型頸椎?。?-9］。葛根治療痹病的記載首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其言葛根有“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”之功［10］。有關(guān)葛根治療項(xiàng)痹的內(nèi)容，則首見于張仲景《傷寒論》。最經(jīng)典的代表方為葛根湯和桂枝加葛根湯。葛根湯見于《傷寒論》第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”［1］桂枝加葛根湯見于《傷寒論》第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”［1］兩方看似相同，卻各有千秋，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“桂枝加葛根湯與此湯（葛根湯），俱治太陽經(jīng)之病，太陽之經(jīng)在背……但前方治汗出，是邪從肌腠而入，故主桂枝；此方治無汗，是邪從膚表而入，故主麻黃”［11］。張仲景治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”為何重視葛根，《本草新編》中給出了解釋：“葛根原是陽明之藥，少用則散肌中之風(fēng)，多用則解胃中之熱……此葛根湯所以用葛根也?！保?2］后世在葛根湯基礎(chǔ)上衍生出許多治療項(xiàng)痹的方劑，諸如調(diào)脈葛根湯、防風(fēng)加葛根湯等。 正因?yàn)楦鸶鶠樽闾柊螂捉?jīng)引經(jīng)藥,項(xiàng)背為其所過,故對緩解項(xiàng)背肌肉攣急疼痛有特殊效果,故在此處加用葛根以舒筋通絡(luò)、緩急止痛。

4 苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯的臨床運(yùn)用

印某，女，39歲，主訴：頭暈伴頸項(xiàng)部不適10余天 ?？淘\：頸項(xiàng)部疼痛不適，活動不利，伴見頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感，臥床后站起即感癥狀加重，暈甚時(shí)難以直立，需他人攙扶方能繼續(xù)行走。暈甚未見嘔吐，無胸悶、心慌，無頭痛。自起病以來，納食不馨，稍多食易胃脘部脹悶不適，睡眠欠佳，大小便基本正常。 既往有“膽囊結(jié)石”病史。

?？茩z查：頸曲變直，頸椎3～5雙側(cè)橫突壓痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)雙側(cè)陰性，霍夫曼征試驗(yàn)雙側(cè)陰性。輔助檢查：頸椎正側(cè)位+張口位X線示：頸椎退行性改變，樞椎齒狀突位置右移。精神軟，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，形體偏瘦，聲低氣怯，語速適中，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，邊齒痕，脈弦略細(xì)滑。

處方予苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加減：茯苓30 g，桂枝15 g，麩炒白術(shù)18 g，炙甘草10 g，天麻20 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g。配方顆粒劑9劑， 用法同上。

復(fù)診：服上藥后，天旋地轉(zhuǎn)感較前明顯改善，頸項(xiàng)部疼痛不適亦較前減輕，行走較前平穩(wěn)有力，守上方9劑善后。

對于眩暈的治療，不論采取何法何方，皆應(yīng)緊扣風(fēng)、虛、痰、瘀的病機(jī)特點(diǎn)來辨證施治。仲景先師在論治眩暈病時(shí)用方精當(dāng)，指出用澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯二方治療眩暈痰飲證。澤瀉湯首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，書中有云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”和“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。苓桂術(shù)甘湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，書中有云：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！保?3］該患者形體偏瘦，納食一般，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，邊齒痕，脈細(xì)，有明顯的脾虛之象，脾虛后運(yùn)化功能失調(diào)，容易“聚濕生痰飲”，即所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”之功能失常而釀生痰飲?；颊摺邦^暈，天旋地轉(zhuǎn)感，臥床站起時(shí)感癥狀加重，暈甚時(shí)需他人攙扶方能行走，脈略滑”等癥狀，即是脾虛化生痰飲之邪挾風(fēng)上壅之明證。 故此時(shí)治療關(guān)鍵為溫脾陽、健脾氣、祛痰飲，故選用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫陽化飲利水、滲濕健脾，合以天麻息風(fēng)化痰、川牛膝載諸藥下行。

中醫(yī)的第一生命力在于療效，歷經(jīng)千余年經(jīng)方仍有強(qiáng)大生命力的關(guān)鍵亦在于療效。筆者臨證時(shí)喜用經(jīng)方治療各類疾病，如用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療脾虛腹脹、慢性胃炎等；用芍藥甘草湯治療肝血不足、筋脈失養(yǎng)引起的腰腿痛、“腳攣急”等；用麻黃杏仁薏苡仁甘草湯治療風(fēng)濕在表、郁而化熱的發(fā)熱等；用四逆散治療肝郁脾滯引起的種種情志類疾病等。在臨證時(shí)若要到達(dá)藥到病除的效果，首先要熟讀經(jīng)典，對經(jīng)方的臨床實(shí)用要點(diǎn)熟記于心；其次問診要詳細(xì)，并從諸多癥狀中提煉要點(diǎn)，抓住主要矛盾，即要求我們做到辨證準(zhǔn)確，這樣我們處方用藥方可直擊要害，到達(dá)“效如桴鼓，覆杯而愈”的效果。再者，經(jīng)方藥少力宏，配伍嚴(yán)密，劑量精當(dāng)，可謂絲絲入扣、出神入化，在臨床運(yùn)用過程中要按經(jīng)方原方中的藥物配伍比例使用，若要加減，必須有理有據(jù)，否則不可隨意增減藥味及藥量。