★ 陳許平 楊淑榮 謝強（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

謝強教授認為變應性鼻炎證以虛寒證居多，在防治上當以固護陽氣為重中之重，故以益氣升陽、散寒通竅之法為統(tǒng)帥；在此基礎(chǔ)上，因其肺、脾、腎三臟常有不足，當重視調(diào)補肺脾腎，以助陽氣生化，宜補肺氣、護衛(wèi)陽，健脾氣、升清陽，納腎氣、益腎陽；鼻為清竅，用藥宜輕，提倡針藥結(jié)合，互補共進。

1 益氣升陽散寒通竅法治療變應性鼻炎的理論依據(jù)

1.1 從中醫(yī)病因病機角度認識益氣升陽散寒通竅法 虛寒型變應性鼻炎主要臨床特征為鼻塞、清水樣鼻涕，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。歷代醫(yī)家多認為“虛寒至鼽”［1］，內(nèi)因肺、脾、腎陽氣羸弱［2］。肺為嬌臟，生氣之主，肺氣虛虧，表氣不固，腠理松散，風寒邪滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。如《諸病源候論》所言：“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！逼楹筇熘?，生氣之源，脾氣薄弱，運化無力，鼻竅失養(yǎng)，肺氣不生，風寒停滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽，如《素問·玉機真臟論》所言“脾為孤臟……其不及則令九竅不通”。腎為后天之主，生氣之根，腎陽不足，納氣無權(quán)，肺氣失助，溫煦失司，腠理鼻竅失于溫養(yǎng)，風寒滯留鼻竅，發(fā)為鼻鼽。如《醫(yī)法圓通·卷一》所述：“腎絡通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出?！笨梢姳趋鼮椴∨K氣虛寒為本，陰邪外侵為標，臟氣虛寒宜以陽氣溫養(yǎng)，陰邪外邪宜以陽氣抵御驅(qū)除，隨證立法治當益氣升陽固其本，散寒通竅去其標。衛(wèi)氣即為衛(wèi)陽，分屬陽氣，是人體的第一道防御線?！鹅`樞·本藏》記載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理、司開合者也?！毙l(wèi)氣的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，衛(wèi)氣源于脾運化的水谷精微，依靠肺宣發(fā)于人體周身，依賴腎陽的充養(yǎng)。且脾、肺、腎三臟母子相依，相互影響變應性鼻炎的發(fā)生發(fā)展，共同為病，故在治療中重視調(diào)補肺脾腎以助陽氣化生。綜上，虛寒型變應性鼻炎治療上當以固護陽氣為核心，益氣升陽散寒通竅法為治療原則，補肺氣、護衛(wèi)陽，健脾氣、升清陽，納腎氣、益腎陽，則肺、脾、腎三臟健旺，陽氣充足，鼻竅通利，實現(xiàn)“正氣內(nèi)存,邪不可干”。

1.2 從西醫(yī)角度探討益氣升陽散寒通竅法 變應性鼻炎是接觸變應原后，由Ig E介導的鼻黏膜非感染性慢性炎癥［3］。Th1與Th2細胞失衡是業(yè)界公認的變應性鼻炎發(fā)作機制問題之一， Th2 分泌的IL-4促進Ig E生成，而Th1 分泌的IFN-γ拮抗Ig E生成，Th1與Th2細胞之間的比例失衡，Th2細胞占主導，分泌產(chǎn)生較多Ig E進而誘發(fā)變應性鼻炎。與此相關(guān)，單核細胞和巨噬細胞分泌的IL-12可促進Th細胞向Th1分化，抑制其向Th2分化［4］，平衡Th1與Th2細胞比例，消除Th2細胞優(yōu)勢，從而中止變應性鼻炎發(fā)作。Th細胞由骨髓多功能造血細胞經(jīng)胸腺分化而來，單核細胞由骨髓造血干細胞進行分化發(fā)展而成，經(jīng)由血液達到肺、脾、肝發(fā)育成巨噬細胞［4］。依據(jù)中醫(yī)取象比類理論，單核細胞與巨噬細胞來自骨髓造血干細胞，骨髓細胞位于脊柱，處于督脈，督脈為“陽脈之?！?，督脈上風池、百會二穴，風寒之邪易由此入，益氣溫督脈之陽氣，散風池、百會積聚之寒，陽氣推動骨髓造血干細胞分化成單核細胞，同時單核細胞入血后在肺脾肝發(fā)育成巨噬細胞，Th細胞在胸腺的分化，二者均依賴于臟腑之陽氣推動，又有腎生髓，且相關(guān)研究提示,虛寒型變應性鼻炎IL-4與 IFN-γ比值高于正常組［5］，可見恢復Th1與Th2細胞平衡需要陽氣及肺、脾、腎三臟之氣的推動。綜上，防治虛寒型變應性鼻炎應當固護陽氣，宜以益氣升陽，散寒通竅為法，并調(diào)補肺、脾、腎。

2 益氣升陽散寒通竅法治療變應性鼻炎的治療方法

2.1 內(nèi)治法 溫鼻通竅飲是謝強治療虛寒型變應性鼻炎的經(jīng)典驗方，全方標本同治、攻補兼施、三焦同調(diào)，巧用輕藥以治上起下［6］。以黃芪補肺氣，防風固表，護衛(wèi)上焦；以白術(shù)健脾氣，穩(wěn)固中焦，并借葛根鼓舞中、下焦陽氣［7］，借辛夷引清陽上達鼻竅；以覆盆子益腎固精，補益下焦；以生麻黃輕清上行宣肺氣、開腠理，合桂枝發(fā)散風寒、通陽和營；以薄荷、蟬衣輕透利竅祛邪；同時炙甘草補脾潤肺, 調(diào)和諸藥，共同發(fā)揮益氣溫陽、散寒通竅的功效。肺氣虛寒甚者，可加細辛溫肺散寒，五味子酸收斂肺、益氣生津；若脾氣虛甚者，可加黨參、陳皮益氣行氣健脾；若腎陽不足者，可加附子溫陽。

2.2 外治法 鼻竅清陽交會、經(jīng)脈匯集，鼻為氣血經(jīng)轉(zhuǎn)之地，變應性鼻炎的病灶在鼻竅，累及肺、脾、腎。謝強教授認為針藥結(jié)合可“針治其外，湯液治其內(nèi)”，如此內(nèi)外同治，局部與整體同調(diào)，取效良佳。謝氏特色針灸八法中常將上補下瀉針灸法、通經(jīng)接氣針灸法、升陽驅(qū)霾針灸法結(jié)合應用于虛寒型變應性鼻炎的治療，如運用“溫督驅(qū)霾針灸方”升陽散寒、溫通鼻竅［8］；首先針刺下部合谷，予以中強度刺激、瀉法，間隔行針3次，為“下瀉”之意；針尖朝上，引手陽明大腸經(jīng)經(jīng)氣上行通向迎香穴，為“通經(jīng)接氣”之意；后針刺鼻部周圍腧穴，百會、印堂、風池（雙）、迎香（雙），予以弱刺激、補法，中間不再行針，為“上補”之意。針刺留針30 min，針刺后以熱敏灸法先灸命門，探尋得到熱敏灸感后，再依法灸大椎、印堂，用時約30 min，以經(jīng)氣感傳消失或皮膚出現(xiàn)灼熱為度，此法至下而上升提督脈陽氣上奉，振奮周身之陽氣，為“通經(jīng)接氣”“升陽祛霾霾”之意。此外，變應性鼻炎的治療可依據(jù)證型選擇適合的針灸法［9］：肺氣虛寒型選用通經(jīng)接氣針法，脾氣虛弱型選用運動針法，腎陽不足型選用升陽驅(qū)霾針法，肺經(jīng)伏熱型選用醍醐灌頂針法。

2.3 調(diào)護法 在日常調(diào)護上，謝強教授提倡“遠邪”“護陽”與“扶正”三方面。“遠邪”需規(guī)避變應原，少食海鮮、牛羊肉等發(fā)物，減少接觸塵螨、花粉等常見變應原；“護陽”要防寒保暖，夏季忌貪涼，冬季避風寒，穿戴圍巾與帽子能有效護住陽氣；“扶正”應適量運動，比如慢跑20 min來提高身體免疫力，亦可按摩迎香穴，增強鼻的防御功能。

3 典型病案

呂某，女，21歲，學生，2020年6月20日初診。主訴：反復鼻塞、流清涕3年余?；颊?年前開始出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕的癥狀，伴鼻癢、噴嚏頻發(fā)，遇寒或刺激性氣體時加重，服用孟魯司特納后可緩解。近來吹空調(diào)后鼻塞加重，清涕不止，鼻癢噴嚏。平素畏風怕冷、食少便溏，易疲勞，易感冒，面色蒼白。檢查：鼻黏膜蒼白水腫，雙下鼻甲腫脹，鼻腔見大量水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷：鼻鼽病，脾肺虛寒證。宜用益氣升陽、散寒通竅法，選用溫鼻通竅飲：炙黃芪15 g、粉葛15 g 、桂枝10 g、麻黃6 g、白術(shù)12 g、辛夷花10 g、防風10 g、薄荷6 g 、蟬蛻6 g、炙甘草6 g，加入黨參10 g、五味子6 g、細辛3 g，每日1劑，水煎服。配合“溫督驅(qū)霾針灸方”，隔日1次。治療進行2周后，患者諸癥消除，查體：鼻黏膜微紅，下鼻甲收縮，無水樣分泌物。

按語：本案乃肺脾虛寒，外感風寒所致鼻鼽?；颊咂剿匚凤L怕冷易感冒為肺氣虛寒之象，食少便溏易疲勞為脾氣虛弱之征，舌淡，苔薄白，脈弱暗示里氣虛，吹空調(diào)感受風寒之邪后癥狀加重，里虛外邪盛，故選用溫鼻通竅飲，求益氣溫陽，散寒通竅之效，加用黨參健運脾氣，五味子聚斂肺氣，細辛暖肺散寒。配合 “溫督驅(qū)霾針灸方”，疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，針藥配合，以此達到治愈疾病的目的。

4 總結(jié)

旴醫(yī)謝強對變應性鼻炎的治療追求標本同治，以益氣升陽之法治其本，以散寒通竅之法兼治其標；治本看重固護陽氣，通過調(diào)補肺、脾、腎助陽氣化生；治標喜用輕藥上達散邪通竅；提倡針藥結(jié)合，調(diào)和整體與局部。其謝氏特色針法，上補下瀉針灸法為“上下接通”平衡之法，通經(jīng)接氣針灸法為引經(jīng)氣至病所之法，升陽驅(qū)霾針灸法為溫督升陽祛霾利竅之法，可對證靈巧選用。