★ 韓琴玉 李靈芝（.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 3067；.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津 3000）

脾作為人體五臟之一，其功能對人體健康至關(guān)重要。從古至今，從脾論治臨床疾病的醫(yī)家數(shù)不勝數(shù)，因此，我們對脾的功能認(rèn)識越來越全面。目前為止，關(guān)于脾的功能的論述很多，例如“脾為后天之本，氣血生化之源”“脾主運(yùn)化”“脾主升清”“脾主統(tǒng)血”等，其中，“脾主升清”是其核心功能之一?！吧濉币辉~，形象而全面地概括了脾的功能。現(xiàn)將系統(tǒng)全面地闡述“脾主升清”的含義，并進(jìn)一步分析其在婦科臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 “脾主升清”理論的歷史源流

“升清”一詞首次出現(xiàn)是在明代醫(yī)家喻嘉言的《寓意草》中，《寓意草·推崇陸中尊瘧患病機(jī)及善后法》中有云：“上脘象天，清氣居多。下脘象地，濁氣居多。而其能升清降濁全賴中脘為之?！?認(rèn)為中焦為升降的樞紐。張景岳《景岳全書》中把“淋久不止”的病機(jī)歸結(jié)為中氣下陷，書中還記載了諸多治療氣陷不舉的方劑，例如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、舉元煎等。此后，清代醫(yī)家黃元御首次提出了“脾主升清”一詞，他在《長沙藥解·半夏》中曰：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆。”黃元御在前人的基礎(chǔ)上提出了“脾主升清，胃主降濁”的機(jī)理，并把泄瀉、頭面諸竅等病證的病機(jī)歸結(jié)為“脾不升，胃不降”。張錫純認(rèn)為“中氣”為一身“大氣”之源，泄瀉日久，“中氣下陷”最終可引發(fā)“大氣下陷”，并在“補(bǔ)中益氣湯”的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造了“升陷湯”以益氣升陷。

在此之前，雖然未有醫(yī)家提出“升清”一詞，但對“脾主升清”理論的認(rèn)識早就有了。最早的《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“脾主升清”理論有一定的認(rèn)識，雖然認(rèn)識還不是很清晰，但已初見雛形，例如《素問·經(jīng)脈別論》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，這里詳細(xì)論述了脾運(yùn)化水谷精微，并將水谷精微所化生的精氣向上向外布散的功能；《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”這里所說的清陽，都是指水谷精微所化生的精氣，質(zhì)地較為輕清，依賴于脾的作用向上向外布散。所以說，脾主升清中的“升”不僅包含升提的含義，還應(yīng)該包含外散之意。隋代巢元方在前人理論的基礎(chǔ)上提出了由于“氣下沖” “氣脫”所導(dǎo)致的陰挺、脫肛等病癥，認(rèn)為這些病癥都是因?yàn)槠獠簧?，無力托舉內(nèi)臟所導(dǎo)致的，這為后世治療內(nèi)臟下垂、滑脫不禁之證提供了很好的思路。金元時(shí)期，李東垣創(chuàng)立了“補(bǔ)中氣，升清陽”的治療大法，認(rèn)為脾胃陽氣的升發(fā)是運(yùn)化的基礎(chǔ)，且人體有賴于脾陽升發(fā)的功能將水谷精微布達(dá)周身。所以，脾胃虛弱的病人，脾陽的升發(fā)功能下降，水谷不能運(yùn)化，也難以運(yùn)達(dá)周身，就會(huì)形成氣血兩虛的虛證［1］。

2 “升清”的含義

綜合歷代醫(yī)家對“脾主升清”的認(rèn)識，我們可以得出以下結(jié)論：“脾主升清”主要有兩方面的含義，一是指脾能將胃中的水谷精微向上向外布散，從而達(dá)到濡養(yǎng)四肢頭面、五臟六腑等全身的功能，此外，值得注意的是，脾氣升是運(yùn)化的基礎(chǔ)，若脾氣不升，則運(yùn)化失常。因此，很多虛損性的病癥都可以從脾論治。二是指脾能升舉臟腑、器官和組織，使之不妄移妄行。因此，對于很多內(nèi)臟下垂、久瀉脫肛、帶下、崩漏等病癥也都可以從脾論治。

3 “脾主升清”在婦科臨床中的應(yīng)用

婦科認(rèn)為，女子以血為本，女性有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)褥與哺乳這些生理特點(diǎn)，從而相應(yīng)地導(dǎo)致了女性特有的疾病。女性生長發(fā)育的重要階段，如月經(jīng)、妊娠、產(chǎn)褥和哺乳無不以血為用，所以說血對女性的生長發(fā)育有著重要意義，而在人體內(nèi)腎藏精、精化血、肝藏血、脾生血統(tǒng)血，各個(gè)臟器之間相互協(xié)調(diào)作用，由此得出了腎肝脾三臟與婦科疾病關(guān)系密切的結(jié)論［2］。其中脾為后天之本，氣血生化之源，且脾主升清，能統(tǒng)血，能運(yùn)化水谷精微，與女性的月經(jīng)、帶下等各個(gè)生理過程都密切相關(guān)。若脾氣不足，脾主升清的功能下降，則會(huì)導(dǎo)致脾虛下陷的病機(jī)，從而出現(xiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、胎動(dòng)不安、滑胎、陰挺、帶下等婦科病癥。

3.1 月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏 這4種婦科病癥都是陰道不規(guī)則出血，大致對應(yīng)西醫(yī)的功能失調(diào)性子宮出血，從中醫(yī)理論上來講是經(jīng)血失于制約，非時(shí)而下或下流過多，它們有共同的病機(jī)，即氣虛不固，而這里的氣虛，主要是指脾氣虛。脾主升清，能升托臟腑、氣血津液，使之不妄行，脾氣虛弱，則升清功能減弱，不能升托氣血，故而氣血向下妄行，而導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長甚至崩漏。

很多醫(yī)家治療婦科出血性疾病多從脾論治，例如廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的萬云慧老師就從多角度論述了“從脾論治崩漏”在治療崩漏中的重要作用［3］。脾虛型崩漏的治法以“益氣健脾升提”為主，根據(jù)“脾主升清”的理論，多用益氣健脾升提的藥物助脾恢復(fù)其升清的功能，如黃芪、白術(shù)、黨參等。臨床上很多治療崩漏的處方中都含有益氣健脾升提的藥物，且臨床療效顯著，例如有實(shí)驗(yàn)證明益氣攝血湯治療青春期功血的療效比用孕激素治療的效果更好，且有復(fù)發(fā)率低、副作用小的優(yōu)勢［4］；劉敬君老師在治療圍絕經(jīng)期功血的經(jīng)驗(yàn)中就特別重視補(bǔ)脾益氣、攝血固沖，多用黃芪、黨參、白術(shù)、升麻之類的補(bǔ)氣升提類藥物，在此基礎(chǔ)上，他還自擬了宮寧方作為血止后的調(diào)理方［5］；此外，張國華應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的方法總結(jié)出了中醫(yī)治療崩漏的組方用藥規(guī)律，結(jié)果顯示，現(xiàn)代臨床上治療崩漏的核心藥物中，黃芪、白術(shù)、黨參穩(wěn)居前十［6］。所以，婦科出血性疾病患者凡是有氣虛表現(xiàn)的，都可以酌量使用益氣健脾升提類的藥物。

3.2 滑胎、墮胎、小產(chǎn)、胎漏、胎動(dòng)不安 這5種婦科病癥是同一疾病的不同階段，病機(jī)大致相同，都是胎元不固，胎兒欲離宮而下或已離宮而下。對應(yīng)西醫(yī)的先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)，三者也是同一疾病的不同發(fā)展階段，因此病理機(jī)制大致相同。對于這些病的認(rèn)識，每個(gè)醫(yī)家略有不同，巢元方提出了 “妊娠而恒腰痛者”為“喜墮胎”之候，提示了腎虛和滑胎的關(guān)系；傅青主提出了脾腎同治的治療大法，認(rèn)為“補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所從固胞胎之氣與血，脾腎可不均補(bǔ)乎”。現(xiàn)代醫(yī)家繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，也主要從這兩臟論治。脾臟與滑胎、墮胎、小產(chǎn)、胎漏、胎動(dòng)不安這些病癥密切相關(guān)，其因有二：一是脾主運(yùn)化，能運(yùn)化水谷，生成氣血，脾氣不足，則氣血之源危矣；脾主升清，能將氣血運(yùn)達(dá)周身，以濡養(yǎng)四肢五臟六腑，若脾氣不足，則胞胎缺乏氣血的濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)胎動(dòng)不安、胎漏等病癥。二是胞胎在未產(chǎn)出之前，屬于母體的一部分，故而可認(rèn)為其是母體的某一臟腑器官，脾氣虛，脾不能升清，則難以升托臟腑器官，故而出現(xiàn)滑胎、墮胎、小產(chǎn)等病癥。根據(jù)前面論述的脾的功能，可以得出從脾論治該病，主要是益氣健脾升提，恢復(fù)脾的“運(yùn)化”與“升清”的功能，從而達(dá)到濡養(yǎng)胎元、攝血固胎的目的。全國第五批老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師于幫國老師治療習(xí)慣性流產(chǎn)也注重培補(bǔ)先后天，其中培補(bǔ)后天多用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等［7］。黃鐘燕［8］用壽胎四君飲加減治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，療效滿意，其中也重用黃芪、黨參、白術(shù)等以益氣健脾升提。

3.3 陰挺 陰挺是指婦女子宮的位置下移，甚至下移至陰戶外面，或者指陰道壁向下脫出，分別對應(yīng)西醫(yī)中的“子宮脫垂”和“陰道壁膨出”。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中有云：“胞絡(luò)損傷，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力偃氣而陰下脫者。診其少陰脈浮動(dòng)，浮則為虛，動(dòng)則為悸，故令脫也?！敝赋隽岁幫Φ牟∫虿C(jī)為臨產(chǎn)損傷、正氣內(nèi)虛，其中正氣內(nèi)虛主要是脾氣虛，脾不能升清，則難以升托臟腑器官，子宮、陰道因無力托舉而下垂。明代醫(yī)家張介賓提出“當(dāng)以升補(bǔ)元?dú)?，固澀真陰為主”治療陰挺?，F(xiàn)代醫(yī)家也多在臨床上用“補(bǔ)氣健脾、升舉陽氣”的“補(bǔ)中益氣湯”治療陰挺，且取得了顯著療效。例如有人在補(bǔ)中益氣湯對I度子宮脫垂患者治療的臨床療效研究中表明，I度子宮脫垂的患者用補(bǔ)中益氣湯治療，臨床療效確切［9］。

“脾主升清”理論歷經(jīng)了數(shù)千年、數(shù)百名中醫(yī)名家的臨床驗(yàn)證，迄今仍然廣泛應(yīng)用于臨床各科，可見其具有極高的科學(xué)性及實(shí)用性。女子以血為用，“脾主升清”在生血與統(tǒng)血方面至關(guān)重要，故“脾主升清”理論在婦科也應(yīng)用廣泛，主要與月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、胎動(dòng)不安、滑胎、陰挺、帶下等婦科病癥密切相關(guān)。