★ 朱珠 殷燕云（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）指育齡期女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的臨床綜合征，以月經(jīng)紊亂（如停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)至少4個(gè)月）、伴有高促性腺激素和低雌激素為特征，間隔>4周，連續(xù)2次FSH>25 U/L，常伴有類似圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀及性器官的萎縮［1］。西醫(yī)治療以激素替代療法和輔助生殖技術(shù)為主［2］。中醫(yī)學(xué)并沒有卵巢功能不全的記載，但根據(jù)其臨床癥狀，多歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“經(jīng)水早斷”“不孕”等范疇。治療方面多以補(bǔ)腎為主，兼顧健脾、疏肝及活血［3］。

導(dǎo)師殷燕云系江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成，從事婦科臨床工作20余年，擅長(zhǎng)多種婦科疾病尤其是不孕癥的診治，對(duì)于POI的中醫(yī)治療更是有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)共饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 腎陰不足，心腎失交為本 夏老提出女性正常月經(jīng)節(jié)律由心－腎－子宮軸調(diào)控，心腎相交，水火既濟(jì)，精神合一，月經(jīng)周期和生殖節(jié)律方可維持正常［4］。殷師基于以上觀點(diǎn)，認(rèn)為POI的病機(jī)根本在于心腎失交，其中以腎陰虧虛為主，腎水不足與心火亢盛相互影響，最終導(dǎo)致心－腎－子宮軸紊亂，漸致本病?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！毙木由辖箤倩?，主神明，主血脈，為五臟六腑之大主；腎居下焦屬水，藏精，主生殖，為天癸之源。心氣下通于腎，心腎相交，腎氣化生有源，則經(jīng)血以時(shí)下，卵子按時(shí)排出；腎陰虧虛，天癸乏源，腎水不足無法上濟(jì)于心，心火亢盛于上不能下助腎陽以溫腎水，心－腎－子宮軸調(diào)控失司，則經(jīng)水無法按時(shí)滿溢，故經(jīng)閉不行。

1.2 肝郁脾虛，相互為病為標(biāo) 《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷分兄赋觯骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎……而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾?！盤OI 患者大多求子艱難，社會(huì)與家庭施加的壓力較大，長(zhǎng)期處于憂思郁結(jié)之中。憂思傷脾，郁怒傷肝，故常有肝郁脾虛之證［5］，日久延及腎，相互為病。肝藏血，主疏泄，腎藏精，主閉藏，二者精血互生，藏泄有序，對(duì)于月經(jīng)按時(shí)來潮起到重要作用。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，月經(jīng)的生成和充盈均有賴于脾胃化生的氣血。故肝失疏泄，脾虛失運(yùn)，均會(huì)影響女性月經(jīng)節(jié)律，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，甚至經(jīng)閉不行。

2 治療以滋腎寧心為主，兼顧肝脾

2.1 滋腎寧心，分期辨治 殷師認(rèn)為POI的發(fā)生以腎陰虛為本，以心火亢為要，治療上以補(bǔ)腎滋陰，寧心降火為綱，自擬滋腎寧心湯，處方：山萸肉10 g，炙龜板10 g先煎，鉤藤10 g后下，蓮子心5 g，枸杞子10g，茯神10 g，酸棗仁10 g，合歡皮9 g，菟絲子10 g，白芍10 g，懷牛膝10 g。方中山萸肉、炙龜板、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，充養(yǎng)天癸；鉤藤、蓮子心清心降火；茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；合歡皮疏肝解郁；白芍柔肝養(yǎng)血；菟絲子滋補(bǔ)腎陽，陽中求陰；牛膝活血調(diào)經(jīng)通脈。諸藥配伍，清滋并用，心腎合治。臨證之時(shí)，殷師亦注重結(jié)合月經(jīng)周期陰長(zhǎng)陽消的節(jié)律加減處方。月經(jīng)后期血?？仗摚庨L(zhǎng)陽消，加入當(dāng)歸、熟地等滋陰養(yǎng)血填精；經(jīng)間期為氤氳之時(shí)，由陰轉(zhuǎn)陽，加入丹參、五靈脂等補(bǔ)腎活血之品，促進(jìn)卵子排出；經(jīng)前期血海充盈，陽長(zhǎng)陰消，加入巴戟天、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽，佐以滋陰，推動(dòng)陰陽的轉(zhuǎn)化。

2.2 疏肝解郁，健運(yùn)脾胃 女子以肝為先天，情志拂逆，肝氣郁結(jié)，血行不暢，則沖任不利，故疏泄肝氣亦為治療要點(diǎn)。理氣之品易耗傷陰分，所以殷師疏肝解郁的同時(shí)，又注重顧護(hù)陰液，選用香附、柴胡、郁金調(diào)暢氣機(jī)，白芍、當(dāng)歸滋陰柔肝?！毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》中提到: “調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”［6］，指出健運(yùn)脾胃、充養(yǎng)氣血亦為調(diào)經(jīng)之要。健脾燥濕之品有礙于復(fù)陰，滋陰養(yǎng)血類又有礙于脾運(yùn)，二者有時(shí)難以協(xié)調(diào)［7］，故殷師常在滋腎寧心方劑加入黨參、炒白術(shù)、陳皮、砂仁等平和運(yùn)脾之品，脾運(yùn)得健，氣血充盛，助后天以養(yǎng)先天。

2.3 重視睡眠，調(diào)暢情志 繁忙的工作使很多女性作息紊亂，睡眠過晚，而熬夜容易耗傷腎陰，導(dǎo)致癸水不足，氣火上炎，心氣不得下降［8］。故殷師在治療時(shí)注重睡眠情況，強(qiáng)調(diào)睡眠宜早、宜沉、宜足，建議患者養(yǎng)成早睡早起的良好習(xí)慣，以適應(yīng)晝夜變化，達(dá)到天人相應(yīng)，符合陰陽消長(zhǎng)變化的規(guī)律。此外， POI患者面臨的壓力較大，常因生育坎坷思慮過多，郁結(jié)于內(nèi)，殷師在問診過程中時(shí)常耐心開導(dǎo)，勸慰患者放寬心態(tài)，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，給予疾病向愈的信心，緩解緊張焦慮情緒。

3 驗(yàn)案舉隅

馮某，女，30歲，因“月經(jīng)紊亂1年、閉經(jīng)4月”于2018年11月23日就診?，F(xiàn)病史：患者13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，6～7/27～29天，量中，色紅，無腹痛。1年前因意外妊娠行人流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，約20～80日1行，量中，色黯，伴腰酸。2018年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查性激素，F(xiàn)SH：38.4 IU/L，LH ：25.94 IU/L，E2：18.7 pmol/L。予中藥調(diào)理癥狀稍有緩解。2018年7月復(fù)查性激素，F(xiàn)SH：32.7 IU/L，LH：20.4 IU/L，E2：19.6 pmol/L。LMP：2018年7月15日。生育史：0-0-1-0?？滔拢洪]經(jīng)4月，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陰性，帶下量少，偶有烘熱，汗出較多，煩躁易怒，納可，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)。舌紅、苔少，脈細(xì)弦。查尿TT（-）；婦科陰超：內(nèi)膜4.3 mm，雙側(cè)未見明顯卵泡。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（心腎不交證）。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全（POI）。治以補(bǔ)腎滋陰，寧心降火，方選滋腎寧心湯加減。藥用山萸肉10 g、炙龜板10 g先煎、鉤藤10 g后下、蓮子心5 g、枸杞子10 g、茯神10 g、酸棗仁10 g、合歡皮9 g、白芍10 g、懷牛膝10 g、太子參10 g、浮小麥30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其放松心態(tài)，監(jiān)測(cè)BBT。

2018年12月7日二診：服藥后患者烘熱緩解，汗出較多，仍感心煩易怒，夜寐夢(mèng)多，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證同前，原方加用炙遠(yuǎn)志6 g、香附9 g，21劑，早晚溫服。繼續(xù)監(jiān)測(cè)BBT。

2019年1月6日三診：汗出不顯，自述帶下增多，BBT呈不典型雙相，原方去太子參、浮小麥，加丹參10 g、五靈脂10 g、紫石英10 g，7劑，早晚溫服。

2019年1月17日四診：2019年1月15日月經(jīng)來潮，刻下經(jīng)周第3天，經(jīng)量中等，色紅，夾有少量血塊，無腹痛。 復(fù)查FSH ：27.9 IU/L，LH ：14.9 IU/L，E2： 20.1 pg/mL。

其后每診隨癥加減，治療3個(gè)月后，患者月經(jīng)可按月來潮，量中、色紅。復(fù)查性激素及B超均正常。繼服上藥鞏固治療。

按：本病案中患者七七未至而月經(jīng)稀發(fā)，結(jié)合其高FSH水平、低雌激素水平及臨床表現(xiàn)，POI診斷明確?；颊呷肆餍g(shù)后，陰血虧虛，沖任受損，胞宮無血可下，故月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)；陰血虧虛日久，腎臟陰精不足，無以上濟(jì)于心，心腎失交，心火獨(dú)亢，故見心煩、多夢(mèng)；“汗為心之液”，陰虛心火偏旺，迫汗外泄，則烘熱時(shí)作、汗出較多。殷師認(rèn)為當(dāng)滋陰為本，治心為重。初診時(shí)以滋腎寧心湯補(bǔ)腎滋陰、清心安神；二診烘熱不顯，仍有多汗、心煩、多夢(mèng)，繼續(xù)予交通心腎、安神斂汗之品，滋養(yǎng)心腎之陰以治本。三診帶下增多，佐以補(bǔ)腎助陽之品，滋陰助陽、陰陽并重。本案患者病機(jī)虛實(shí)夾雜，為心火亢腎陰虛型心腎失交，殷師治療時(shí)把握病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，始終將滋陰補(bǔ)腎、寧心安神貫徹始終，最終腎陰得養(yǎng)，心神得安，心腎相通，陰陽和合，血脈通暢，月事以時(shí)下。

4 結(jié)語

隨著社會(huì)壓力的逐漸增大，POI的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。西藥的激素替代治療能顯著緩解癥狀，但有一定的致癌風(fēng)險(xiǎn)，并且停藥后機(jī)體可再次出現(xiàn)低雌環(huán)境［9］。研究表明，中藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用，能夠提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡與子宮發(fā)育，以恢復(fù)和改善卵巢功能［10］。中藥不良反應(yīng)小，臨床上可長(zhǎng)期服用，應(yīng)當(dāng)加以推廣運(yùn)用。