馬玉瑋 賈孟輝 李 娟 潘佐泱 王娜琳

賈孟輝教授系寧夏第二批名老中醫(yī)、自治區(qū)“塞上名醫(yī)”，從事中醫(yī)臨床教學(xué)研究30余載，擅長治療心腦血管等疑難雜癥，尤對失眠病證的中醫(yī)辨證論治體悟深刻、療效頗著。強調(diào)臨證失眠證，雖病因駁雜、但以氣郁體質(zhì)居多，雖病機錯綜復(fù)雜，卻以心火獨熾、腦神不寧為其總要，故論治當(dāng)以開郁暢志、清心寧神、心腦同治為總則[1]。賈孟輝教授治療不寐病注重辨病與辨證相結(jié)合，在驗方的基礎(chǔ)上靈活選用對藥，經(jīng)驗豐富，臨床收效滿意。

1 病因病機

1.1 病因失眠在中醫(yī)學(xué)中又被稱作為“不寐”，發(fā)病的病因駁雜，如飲食不節(jié)，情志不遂，年邁體虛，思慮過度等，可單一誘發(fā)，也可聯(lián)合誘發(fā)。心為君主之官，五臟六腑的統(tǒng)帥，與各個臟腑之間緊密協(xié)調(diào)，而且對人體的生理和心理活動有著一定的主宰作用，心的功能失調(diào)，易引邪入內(nèi)而發(fā)不寐。在不寐患者中，因情志致病者不占少數(shù)，如《癥因脈治·不得臥論》曰:“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”[2]。肝之疏泄太過，情緒過激易發(fā)不寐，肝之藏血功能失調(diào)，陰血不足，魂無所居亦可導(dǎo)致失眠?！吨苌鼾S遺書》曰:“凡飲食入胃，全賴脾氣運之，其精氣上行于肺，化為津液，肺復(fù)降下，四布入心、入脾、入肝為血，入腎為精”[3]。脾位于中焦，連通上下，是水谷代謝的重要臟器，脾虛則氣血陰陽俱損，以致神失所養(yǎng)，乃病發(fā)不寐。《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。因此肺氣在機體中通暢，那么人的精神情志活動也會趨于正?；誓苊?；而肺氣失于宣降，導(dǎo)致氣喘、咳嗽、呼吸困難，則邪氣擾神而不能寐?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者，主蟄，封藏之本”。腎精乃人體正常生命活動的本源，且為腎陰陽提供基本所需物質(zhì)；腎陽溫蘊臟腑，為機體正常生命功能活動提供充足的動力；腎陰濡養(yǎng)臟腑，為機體正常活動提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)；若腎陰虛則水不制火，致心火獨亢上擾清竅可發(fā)不寐；若腎陽衰于下，而君火旺于上，則呈上熱下寒之不寐。因此病因不一而足，但賈孟輝教授認(rèn)為，氣郁體質(zhì)是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，氣郁日久化火，邪火上擾神明。

1.2 病機不寐證病機雖復(fù)雜，但其病機的要素不外腦神失養(yǎng)、心火獨亢?！侗静菥V目》云：“腦為元神之府”；《素問·靈蘭秘典論》中有“心者君主之官，神明出焉”的記載。賈孟輝教授認(rèn)為心腦共主神明，氣郁日久化火，邪火上擾神明，神不安則不寐，故腦神失寧、心火獨亢為失眠之病機總要，每兼濕熱、血虛等。病位主要在心、腦，亦與肝膽、脾胃、腎密切相關(guān)。而賈孟輝教授認(rèn)為，氣郁多由憂郁煩悶、心情不暢所致。頑固性失眠患者因長期治療效果欠佳，病情反復(fù)，病程延長，憂郁煩悶，氣郁日久，心火獨亢，熱擾腦神，使腦神失寧；氣機郁滯，津液運行失常，停而為痰，氣血失調(diào)久則致瘀，“頑疾多瘀血”[4]。痰瘀互結(jié)，郁而化火，上擾心神，熱擾腦神；久病多虛，毀傷脾腎，本元虛損，腦髓失養(yǎng)，腦神失寧，水不濟心，心火獨亢。

2 對藥防治不寐的依據(jù)

對藥又稱藥對，系用相互依賴、相互制約，以增強藥物療效的相對固定的配伍模式[5]。對藥的首要作用是加強療效、削弱毒性和不良反應(yīng)，應(yīng)用于臨床時，應(yīng)把握病機，熟知藥性，把控方藥配伍的核心，才可得心應(yīng)手，而獲事半功倍之功效。

3 常用藥對

3.1 解郁安神夜交藤與合歡皮。夜交藤祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)心安神，味甘、微苦，性平，歸心、肝經(jīng)，《本草正義》：“治夜少安寐”[6]。合歡皮解郁安神，活血消腫，性亦甘平，歸心、肝、肺經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主安五臟，和心志，令人歡樂無憂[7]。二藥相須為用，有舒肝解郁、養(yǎng)心安神之功。賈孟輝教授經(jīng)常使用此兩味藥治療陰虛血少之失眠多夢、心神不寧。常用劑量：夜交藤15～30 g，合歡皮5～12 g。佛手與醋香附。佛手疏肝解郁，理氣和中，燥濕化痰，味辛、苦，性溫。歸肝、脾、胃、肺經(jīng)，《本草便讀》：“理氣快嗝，惟肝脾氣滯者宜之”[8]。醋香附呈黑褐色，味微苦，有理氣解郁的功效，常用于肝氣不舒引起的胸腹部脹滿，也可用于調(diào)經(jīng)止痛。二藥相伍疏肝理氣解郁，賈孟輝教授常用此二味藥治療氣郁日久化火，神明受擾，兼有肝郁脾虛之象的不寐癥。常用劑量：佛手15～30 g，醋香附6～10 g。

3.2 養(yǎng)心安神酸棗仁與遠(yuǎn)志。酸棗仁養(yǎng)肝寧心、安神斂汗，味酸、甘，入心、肝、膽經(jīng)。用于治療心煩失眠、心悸夢多、體虛眩暈、自汗盜汗等癥，《本草綱目》中提及“酸棗仁熟用可治膽虛不得眠”。遠(yuǎn)志寧心安神、祛痰開竅、消散癰腫，入心、腎、肝經(jīng)，主治失眠健忘、心悸怔忡、癲癇驚狂等癥，《藥性論》：“治心神健春，堅壯陽道，主夢邪”[9]。故賈孟輝教授常用此二味藥治療心肝血虛，而失于濡養(yǎng)，痰濁阻滯所致的不寐證。常用劑量：酸棗仁15～30 g，遠(yuǎn)志6～15 g。

3.3 和胃安神半夏與秫米?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中所講的半夏湯，即半夏秫米湯，對不寐證有著不錯的療效。半夏，味辛，性溫，有毒，入脾、胃、肺經(jīng)。它能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有一定程度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠作用[10]。賈孟輝教授指出半夏辛溫而平滑，能走能散、能燥能潤，為去除導(dǎo)致失眠證因之重要藥效特性，加上半夏固有的鎮(zhèn)靜作用，所以具有顯著的寧神安眠功效。而秫米能夠祛風(fēng)濕，安神和胃，其味甘，性微寒，入肺經(jīng)和大腸經(jīng)。半夏配伍秫米，有和胃化濁安神的功效，臨床常用于失眠伴有脾胃虛弱、消化不良的患者，在藥性上又可制半夏之竣烈。賈孟輝教授常用此二味藥治療脾胃虛弱、胃失和降之失眠癥，臨床上療效顯著。常用劑量：半夏10～15 g，北秫米20～30 g。

3.4 重鎮(zhèn)安神龍骨與牡蠣。二者都為平肝潛陽的中藥材，龍骨，有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽的功效，煅用又可收澀固斂，其味甘、澀，性平，入心、肝、腎經(jīng)?！睹t(yī)別錄》：“汗出，夜臥自驚……養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”[11]。牡蠣，既能平肝潛陽，又能軟堅散結(jié)。味咸、澀、性微寒，入肝、腎經(jīng)?！逗Ｋ幈静荨费裕骸爸髂凶舆z精……補養(yǎng)安神，治孩子驚癇”[12]。在臨床上，“龍、牡”兩藥常相須為用。此二藥鎮(zhèn)靜平肝作用強，牡蠣配伍生龍骨用來治陰虛陽亢引起的焦躁、失眠等癥。然而龍骨鎮(zhèn)靜安神的功效要強于牡蠣，但牡蠣又有軟堅散結(jié)得功效。張氏尤喜用龍、牡二藥,謂: “龍骨入肝以安魂,牡蠣入肺以定魄,魂魄者,心神之左輔右弼也”[13]。二藥伍用即可調(diào)和陰陽，又能鎮(zhèn)驚安神、斂陰潛陽、固澀止血效果更佳。賈孟輝教授常用于治療陰虛陽亢所致的不寐、心悸等癥狀。常用劑量：龍骨15～30 g，牡蠣 9～30 g。

3.5 清心安神龜甲與蓮子心。龜甲有著滋陰潛陽、養(yǎng)血補心、益腎壯骨的功效，味咸、甘，性寒，歸肝、腎、心經(jīng)?！侗静菥V目》：“補心、補腎、補血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱”[14]。蓮子有著心清心安神，交通心腎的功效，常用于輕度失眠癥狀的病人。味苦，性寒，歸心、腎經(jīng)?！侗静菰傩隆吩疲骸扒逍幕穑礁位?，瀉脾火，降肺火。消暑除煩，生津止渴，治目紅腫”[15]。賈孟輝教授主要用此二味藥治療陰虛內(nèi)熱，心煩或陰虛火旺，口舌生瘡，失眠多夢之證。常用劑量：龜甲20～30 g，蓮子心 6～12 g。肉桂與黃連。此二藥配伍組成交泰丸，主治心腎不交引起的失眠，在臨床中有著不錯的療效。肉桂辛甘純陽之品，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸原的功效，常用于腎陽不足的陽痿病和虛陽上浮之虛喘、心悸。黃連為苦寒之品，又清熱瀉火、燥濕敗毒的功效，入心、肝、胃、大腸經(jīng)，尤其擅長于清心胃二經(jīng)的實熱證?！侗静菝审堋罚骸拔犊啵瑲夂?。味厚氣薄，可升可降。沉也，陰也，陰中微陽。無毒。治諸火邪，依各制炒”[16]。兩藥配伍，寒熱兩用，相輔相成。肉桂因其為溫?zé)嶂?，功擅和心補血、大補命火; 黃連苦寒，善于清心熱、瀉心火。故賈孟輝教授常用此二藥，治療心腎不交的心煩不寐，入睡難，心悸多夢，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)等，治以滋陰潛陽、交通心腎。常用劑量：肉桂5～10 g，黃連 5～12 g。

4 驗案舉隅

肖某，女，68歲。2019年12月4日初診。主訴：患者2年前因家中變故后出現(xiàn)失眠，入睡困難,頭暈耳鳴，四肢倦怠，腰膝酸軟，睡前輾轉(zhuǎn)，煩躁不安,睡中夢多,盜汗，睡前口服右佐匹克隆1片則可入睡，二便正常舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：不寐(肝腎兩虛證)。治法：補肝益腎，安神定志。方藥：黃連9 g，黃芩9 g，柴胡12 g，白術(shù)9 g，煅磁石30 g，夜交藤15 g，合歡皮 12 g，珍珠母15 g，柏子仁15 g，茯神15 g，天麻12 g，菊花12 g，當(dāng)歸12 g，海螵蛸12 g，佛手12 g，醋香附10 g,炒酸棗仁30 g，蜜遠(yuǎn)志12 g，丹參10 g，炒白芍 10 g，炙南五味子10 g，炒檳榔10 g，地龍15 g，龍骨25 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，太子參10 g，葛根12 g，生牡蠣25 g。中藥湯劑共7劑，逐日1劑，餐后半小時服下，藥后多飲水。

二診：患者睡眠質(zhì)量有所改善，盜汗減輕，四肢倦怠感、煩躁不安感較前好轉(zhuǎn)。去黃連、炒白芍、炙南五味子，加荊芥10 g，防風(fēng)10 g，干姜10 g。三診見：失眠明顯改善，其他不適癥狀明顯減輕，繼服上藥7劑，囑患者規(guī)律作息，飲食避免刺激辛辣，加強鍛煉，勞逸結(jié)合。日后電話隨訪，諸癥消失，再無不適。

按：患者因家中發(fā)生變故，失眠多夢長達(dá)1年余，憂思煩慮、情志不暢致氣郁不能外達(dá)，久之則成氣郁體質(zhì)，而發(fā)為頑固性失眠癥。此類患者發(fā)病長，應(yīng)從心、腦同治，選用驗方配伍安神藥對進(jìn)行加減。該患者氣郁日久化火，神明受擾，兼有肝郁脾虛之象，加佛手、醋香附疏肝理氣解郁，白術(shù)健脾利濕；汗出不暢可加五味子生津斂汗；舌象泛紅且有瘀點，配丹參以活血祛瘀、清心除煩。全方共奏清心安神、肝腎兩調(diào)之功。同時，方中用了多組治療失眠藥對，如酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；夜交藤和合歡皮、佛手和醋香附解郁安神；生龍骨伍生牡蠣鎮(zhèn)驚安神。除處方用藥外，賈孟輝教授重視對患者的心理療法，通過建立新的定向思維模式，使患者消除睡眠焦慮的心理障礙，不必過分關(guān)注睡眠，明白“有心栽花花不發(fā),無心插柳柳成蔭”的道理，患者的依從性高，效果明顯。

5 結(jié)語

不寐證病程遷延,病情較為復(fù)雜,賈孟輝教授認(rèn)為氣郁體質(zhì)是此病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵之重,氣郁日久化火，邪擾神明,而“心腦共主神明”,強調(diào)治療此病時應(yīng)從“心腦同治”出發(fā), 臨床上具體配伍用藥時，在驗方的基礎(chǔ)上，根據(jù)個人體質(zhì)和病情的不同，配以不同的安神藥對，以增強療效。如養(yǎng)心安神之藥對酸棗仁與遠(yuǎn)志；解郁安神之藥對夜交藤與合歡皮、佛手與醋香附；清心安神之藥對龜甲與蓮子心；平肝重鎮(zhèn)安神之藥對如龍骨與牡蠣；和胃安神之藥對半夏與秫米；肉桂與黃連則功在滋陰潛陽、交通心腎。除以上常用對藥外，賈孟輝教授亦有其它一些安神對藥如：石菖蒲與法半夏相伍化痰和胃安神；琥珀、珍珠母鎮(zhèn)驚安神；并曾用黃連與附片清上溫下，治療上熱下寒、心腎不交之失眠取得佳效，類似藥對不勝枚舉?？v觀賈孟輝教授之藥對配伍精妙，靈活多變，不拘一病一方一藥。另外，不寐之病常由情志所傷引起，在服藥的同時，重視精神心理調(diào)護，再結(jié)合有效的輔助治療從而延長患者睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，其臨證經(jīng)驗值得傳承與推廣。