★ 于思明 聞文 代麗娟 郭丹丹（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科 哈爾濱50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)一科 哈爾濱 50040）

隨著腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）甚至終末期腎?。‥SRD）患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，腎性骨?。╮enal osteodystrophy，ROD）的發(fā)病率也隨之上升。防治腎性骨病對(duì)提高CKD患者的生存質(zhì)量具有重要意義，目前中醫(yī)藥防治腎性骨病的研究尚處于起步階段，因此，對(duì)腎性骨病的病因病機(jī)及辨治思路進(jìn)行探討和剖析是有必要的。

1 腎性骨病是中醫(yī)學(xué)面臨的新問(wèn)題

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期即認(rèn)識(shí)到腎與骨之間存在著密切的聯(lián)系，這一認(rèn)識(shí)對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在髪，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！苯沂玖四I、精、骨之間的生理關(guān)系，即腎藏精，精充養(yǎng)骨髓。此類闡述在《內(nèi)經(jīng)》中記錄較多，本文不一一列舉。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎性骨病應(yīng)歸為中醫(yī)學(xué)的“骨痿”“骨痹”范疇，但應(yīng)該注意的是，《內(nèi)經(jīng)》中記載的“骨痿”“骨痹”與腎性骨病在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)上有部分相似之處，但不能完全等同。如《素問(wèn)·痿論篇第四十四》言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”又有“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也?！边@些論述將骨痿的病因歸為熱邪傷陰導(dǎo)致骨枯髓減，與今天的腎性骨病有一定差別。究其原因，一是古人的壽命、生存環(huán)境以及疾病譜均與今天存在較大的差別；其二，目前大量長(zhǎng)期存活的維持性血液透析、腹膜透析患者是前所未有的，這一患者群體腎性骨病的發(fā)病機(jī)制、影響因素、臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，CKD 病程遷延較長(zhǎng)，始終是以正氣虛衰為本，占主導(dǎo)，而正氣虛損所反映的正是處于該病狀態(tài)下的人體的體質(zhì)［1］，其證候的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)歸受著體質(zhì)因素的制約和影響，隨著其透析齡的延長(zhǎng)，會(huì)有越來(lái)越多的問(wèn)題涌現(xiàn)出來(lái)，如長(zhǎng)期透析對(duì)骨的影響、腎性骨病與異位鈣化的關(guān)系等，是歷代中醫(yī)學(xué)家所未遇見(jiàn)的。因此，當(dāng)前迫切需要中醫(yī)學(xué)在理論研究上與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)對(duì)這些復(fù)雜的病情應(yīng)用中醫(yī)理論作出合理的解釋，才能推進(jìn)中醫(yī)腎性骨病的研究進(jìn)展，在臨床上發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。

2 腎性骨病其本在腎，又與肝脾相關(guān)

腎性骨病與一般性骨病不同，是在長(zhǎng)期慢性腎臟病基礎(chǔ)上形成的骨病。腎病日久，必然導(dǎo)致腎精損傷，故腎性骨病盡管臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但無(wú)不以腎精損傷為基礎(chǔ)。從五臟相關(guān)角度來(lái)看，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝與腎、脾與腎之間均存在著密切的聯(lián)系。肝與腎相互滋生，同盛同衰，筋骨相連，密不可分。筋骨生理相互為用，病理相互影響，與肝、腎相應(yīng)，骨關(guān)節(jié)病治療應(yīng)整體調(diào)攝，重在肝脾腎［2］。肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，肝腎同源，精血互生，肝血不足與腎精虧損多相互影響。肝血虛則筋脈失養(yǎng)，肢體屈伸不利，筋骨運(yùn)動(dòng)失常，從而誘發(fā)骨痿［3］。腎為先天之本，藏先天之精氣；脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微。脾腎之氣相資互助，人體精氣充足，則能充養(yǎng)骨髓，故而骨骼強(qiáng)健［4］?！端貑?wèn)·五臟生成篇》言“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，二者聯(lián)系緊密。如腎臟受損日久，腎精虧耗，殃及肝脾，繼而導(dǎo)致氣血不充，骨枯髓減，形成骨病。由此可見(jiàn)，腎性骨病病位在骨，其本在腎，是由臟腑內(nèi)傷導(dǎo)致的骨病，在發(fā)病機(jī)制上與一般性骨病有所不同。因腎性骨病與肝脾關(guān)系密切，故在治療上不應(yīng)局限于補(bǔ)腎填精，還應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋骨，同時(shí)助脾氣運(yùn)化，以后天充養(yǎng)先天，方能針對(duì)腎性骨病進(jìn)行有效的醫(yī)治。

3 腎性骨病的中醫(yī)證候特點(diǎn)

腎性骨病是慢性腎臟病的并發(fā)癥之一，在治療上也不應(yīng)將其從慢性腎臟病的整體中割裂開(kāi)來(lái)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“腎性骨病”發(fā)展到“慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異?！笔墙昴I臟病領(lǐng)域的一個(gè)重要進(jìn)展［5］，其意義在于不再把腎性骨病僅僅視為慢性腎臟病的并發(fā)癥之一，而是把慢性腎臟病的礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和血管、軟組織鈣化作為一個(gè)整體來(lái)把握，這一理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀念不謀而合。慢性腎臟病是本虛標(biāo)實(shí)的疾病，其本虛以脾腎虛損為主，其標(biāo)證以濁毒、水濕、瘀血為多見(jiàn)，腎性骨病也是在此基礎(chǔ)之上形成的，與慢性腎臟病具有一致性。如有學(xué)者對(duì)腎性骨病的中醫(yī)證候分布特征與演變進(jìn)行了研究，其結(jié)果顯示：腎性骨病的中醫(yī)證候是以濁邪內(nèi)聚成毒為標(biāo)、脾腎陰陽(yáng)衰憊為本的基礎(chǔ)上，以脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、瘀血內(nèi)阻證、濁毒內(nèi)停證虛實(shí)夾雜不斷演變而來(lái)的［6］。透析后患者體質(zhì)以陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和瘀血質(zhì)最為常見(jiàn)，證型主要有脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛［7］。又如張寧等［8］運(yùn)用因子分析法將腎性骨病歸納為4類，即類脾腎陽(yáng)虛證、類肝腎陰虛證、類瘀血內(nèi)阻證、類濁毒內(nèi)停證。劉世巍等［9］將維持性血液透析患者的腎性骨病歸納為肝腎陰虛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、腎陽(yáng)虛衰證、水濕內(nèi)停證、瘀血阻絡(luò)證5個(gè)基本證型，并認(rèn)為其本虛證候?yàn)楦文I陰虛證和腎陽(yáng)虛衰證，其標(biāo)實(shí)證為水濕、濁毒、瘀血證，這些證候要素相互交錯(cuò)，構(gòu)成了腎性骨病的主要病機(jī)。分析上述醫(yī)家的研究結(jié)果，雖然分型有別，但涉及的臟腑不外腎、脾、肝，另外還涉及到濁毒、瘀血、水濕三種病理因素，甚至在疾病的某一發(fā)展階段，濁毒、瘀血、水濕的表現(xiàn)更加突出。

4 腎性骨病的辨治思路

腎藏精，精生髓，髓滋養(yǎng)骨骼，故腎與骨以精、髓相關(guān)聯(lián)。何師指出，因腎性骨病患者骨量與骨功能皆有損害，故其骨之陰陽(yáng)皆有不足，且罹患此病之人臨床多呈腎陰陽(yáng)兩虛的病理狀態(tài)，故在補(bǔ)腎之時(shí)應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以達(dá)到益腎壯骨之目的［10］。雖然腎性骨病的基本病機(jī)為腎精不足，骨髓不充，骨失所養(yǎng)，但單以補(bǔ)益腎精法治療卻難以取效。因腎性骨病的形成經(jīng)歷了較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，患者常兼有肝脾的損傷，以及水濕、瘀血、濁毒等病理因素夾雜其中。如過(guò)分強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎填精容易滋膩戀邪，導(dǎo)致水濕、瘀血、濁毒等不易祛除。痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、留滯關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致骨痛、關(guān)節(jié)變形，屈伸不利。在臨床上，腎性骨病因腎精損傷，精血虧虛，肝腎同源，故常形成肝腎同病的狀態(tài)，呈現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)，因陰傷精血不足，故脈道澀滯，易兼夾瘀血。患者可見(jiàn)形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，筋骨攣縮，兼有視物昏花、肢體麻木，皮膚干燥、瘙癢，舌紅少苔，脈弦；此外，慢性腎臟病患者久病傷氣，脾腎虛損為本者，多呈脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，患者可見(jiàn)畏寒肢冷，關(guān)節(jié)痹痛，神疲倦怠，小便不利，下肢水腫，舌體胖大，脈沉。二者均可兼夾水濕、瘀血、濁毒等病理因素，雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但筆者在辨證施治時(shí)常先辨本虛二證，肝腎陰虛者予以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，脾腎陽(yáng)虛者給予溫腎助陽(yáng)、健脾益氣。再辨水濕、瘀血、濁毒等兼癥的多少，分別輔以利水滲濕、活血化瘀、排毒瀉濁等治法，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

5 臨床驗(yàn)案舉隅

苗某某，女，64歲。2018年6月5日就診。主訴：下肢關(guān)節(jié)疼痛1年余?；颊呓?年來(lái)出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)疼痛，行走不便，伴腰脊酸痛，肢體麻木，病情逐漸加重。中醫(yī)診查情況：下肢關(guān)節(jié)攣縮，屈伸不利，形體消瘦，面色萎黃，食少納呆，視物昏花，皮膚瘙癢，舌紅少苔，舌側(cè)有瘀斑，脈弦澀。既往糖尿病病史20年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿及腎功損傷7年。查體：血壓150/90 mm Hg，慢性病容、貧血外觀，心率90次/min，律不齊，脊椎側(cè)彎，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙下肢脛前輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐475 μmmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白31.0 g/L，血鈣1.86 mmol/L；尿蛋白2+；血紅蛋白71 g/L；全段甲狀旁腺激素377 pg/mL。胸椎、腰椎及下肢X線檢查：胸腰椎側(cè)彎，骨質(zhì)疏松，部分椎體變形，雙膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)腔變窄。西醫(yī)診斷：腎性骨病，慢性腎衰竭，腎衰竭期，糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：骨痿。肝腎陰虛證，兼有瘀血、濁毒痹阻經(jīng)絡(luò)。治則：補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、化瘀泄?jié)帷７竭x補(bǔ)腎健骨方加減：鹽杜仲15 g，懷牛膝15 g，續(xù)斷15 g，生牡蠣30 g，土鱉蟲(chóng)10 g，熟大黃10 g，積雪草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，白芍20 g，姜黃20 g，龜板15 g，甘草10 g。14劑。日1劑，水煎服。二診：服藥14劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，能扶杖行走，仍有肢體麻木，皮膚瘙癢，關(guān)節(jié)屈伸不利。以上方加伸筋草20 g、雞血藤15 g、當(dāng)歸20 g，繼服14劑。三診：患者肢體麻木減輕，繼以上方隨癥加減治療2月余，患者生活已能自理，血肌酐穩(wěn)定在350～400 μmmol/L，但因就診較晚，遺留關(guān)節(jié)畸形。

按語(yǔ)：本例患者因久病消渴，耗傷氣陰，損及肝腎，以肝腎陰虛為本證，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮，屈伸不利。瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。經(jīng)絡(luò)不通，肌膚失養(yǎng)，故麻木不仁。濁毒內(nèi)聚，故食少納呆。舌紅少苔，舌側(cè)有瘀斑，脈弦澀，為陰虛兼有瘀血內(nèi)停的征象。故以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、化瘀泄?jié)釣橹蝿t。方中以杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，龜板、生牡蠣、白芍滋陰健骨，土鱉蟲(chóng)、姜黃、桃仁、紅花活血化瘀，熟大黃合積雪草泄?jié)崤哦?。方中姜黃與土鱉蟲(chóng)、大黃與生牡蠣均為治療慢性腎衰竭的常用藥對(duì)，姜黃與土鱉蟲(chóng)一活血一破血，相輔相成，大黃、牡蠣一泄一斂，相得益彰［11］。全方共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、化瘀泄?jié)嶂?。?jīng)治療患者骨痛減輕，但因精血虧虛，肌膚失于濡養(yǎng)，故肢體麻木，皮膚瘙癢，又加入當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血，使病情逐漸得到控制。

6 總結(jié)

腎性骨病是本虛標(biāo)實(shí)的疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，辨治比較困難。筆者嘗試在治療上分別主證、次證，肝腎陰虛者給予補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，脾腎陽(yáng)虛者給予溫腎助陽(yáng)、健脾益氣，再依據(jù)水濕、瘀血、濁毒等次證加減用藥，以達(dá)到標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛而不戀邪、邪去正安的目的，值得進(jìn)一步探討。