★ 郭雨薇 崔文成（.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 5004；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 濟(jì)南 500）

鼻出血是兒科臨床上常見的急癥之一，是以鼻腔出血為主要癥狀的疾病，多見單側(cè)，也可見于雙側(cè)，有反復(fù)間歇性出血、亦可持續(xù)性出血，癥狀有輕有重。治療不及時，出血過多可引起失血性休克，危及生命；反復(fù)出血可造成貧血，嚴(yán)重影響患兒的正常生活和身體發(fā)育。

崔文成教授是首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東名中醫(yī)藥專家，2019年山東省名老中醫(yī)傳承工作室專家，山東省事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)二級崗位、主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院兒科主任，運用茅根赭石止衄方治療兒童鼻衄食火血熱證頗有效驗，現(xiàn)介紹如下。

1 兒童鼻衄的病因病機(jī)分析

清代醫(yī)家高秉鈞言：“鼻衄者，或心火、或肺火、或胃火……有因六淫之邪……有因七情所傷……有因過食膏粱積熱而致者?！笨梢姡囚虏∫蛩乇姸?，臨床常由內(nèi)因、外因共同致?。?］。

1.1 外邪侵襲 兒童為純陽之體，陽氣旺盛，生機(jī)蓬勃；形氣未充，藩籬疏薄，皮毛不固，易受外邪侵襲?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸吧訇査咎?，火氣下臨……咳嚏鼽衄鼻窒”，《靈樞·口問》訴：“口鼻者，氣之門戶也?！蓖饨鐨夂蜓谉?，火熱之邪侵犯鼻竅，可致鼻衄［3］。大氣的溫度、濕度，異常的氣候變化等也可影響本病的發(fā)生。

1.2 臟腑功能失調(diào) 鼻衄的內(nèi)因以實證為主，見于肺熱、胃熱、肝火、心火。鼻為肺之門戶，熱邪犯肺，則血氣俱熱，肺氣上沖于鼻，血隨氣出，發(fā)為鼻衄。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，飲食不節(jié)，喜食肉類、巧克力等高熱量食物，脾胃運化不及，乳食積滯，食積化熱，熱循經(jīng)上炎，損傷鼻中陽絡(luò)，致鼻中衄血［4］。肝膽之氣經(jīng)腦髓與鼻相通，兒童“肝常有余”，任性執(zhí)拗，肝氣郁滯化火，通過腦竅流入鼻竅，致鼻衄發(fā)生。心主血脈，兒童“心常有余”，心火亢盛，血隨熱涌，迫血妄行于脈外，發(fā)為鼻衄。

2 兒童鼻衄食火血熱證辨治思路

《宣明方論·小兒門》提出：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也?！薄杜R證指南醫(yī)案·幼科要略》曰：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！贝耗┫某踔荆逍袑倩穑枤馔?。風(fēng)熱病邪易化火動風(fēng)傷陰動血，易出現(xiàn)衄血［5］。

《內(nèi)經(jīng)》云：“凡欲診病，必問飲食居處?！庇捎诋?dāng)今飲食結(jié)構(gòu)的變化，多數(shù)兒童飲食習(xí)慣不良，過量攝入高蛋白、高脂肪食物，往往體內(nèi)濕熱較重。王孟英：“熱得濕則郁遏而不宣故愈熾，濕得熱則蒸騰而上，熏故愈橫?！薄缎盒l(wèi)生總微論方·血溢論》云：“小兒諸溢血者，由熱乘于血氣也?！?/p>

導(dǎo)師認(rèn)為人體能量的來源有接受陽光照射的能量，環(huán)境溫度高于人體溫度時傳導(dǎo)的能量，飲食溫度高于體溫時帶來的能量，人體自身產(chǎn)生的熱能，各種醫(yī)療手段補充的能量，等等。春夏季小兒鼻出血多見，是由于自然界陽氣旺盛，春末夏初多食櫻桃、荔枝、芒果等高熱量瓜果，使兒童體內(nèi)陽氣亦偏盛?！督饏T鉤玄·卷一·火》訴：“氣有余便是火”，火盛迫血、灼傷鼻絡(luò)而妄行，形成鼻衄食火血熱證。

3 治法方藥

鼻出血治當(dāng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。劉完素認(rèn)為大凡疾病多因火熱而起，治療應(yīng)多用寒涼藥物。明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》提出的治吐血三要法 “宜補血不宜伐肝，宜行血不宜止血，宜降氣不宜降火”亦可用于鼻衄的治療。明代醫(yī)家方約之在《丹溪心法附余》中訴：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊。”［6］

導(dǎo)師治療兒童鼻衄食火血熱證，以涼血降氣、瀉火消積為法，用茅根赭石止衄方療效顯著。茅根赭石止衄方由白茅根15 g、煅赭石30 g、蘆根10 g、虎杖15 g、連翹10 g、金銀花10 g、炒梔子10 g、黃連3 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、淡竹葉10 g、生地黃10 g、醋雞內(nèi)金3 g、焦山楂10 g、生甘草3 g組成。方中君以白茅根涼血止血。白茅根味甘性寒，入血分而涼血止血，尚能清熱利小便，透邪生津。臣以煅赭石降氣，虎杖瀉火通便。煅赭石為鐵礦石類重鎮(zhèn)之品，苦寒，入心肝血分，有涼血止血之效，又善降氣、降火，尤宜于氣火上逆，迫血妄行之出血證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“治吐衄之證，當(dāng)以降胃為主，而降胃之藥，實以赭石為最效?！被⒄葹a火通便，取“大黃黃連瀉心湯”之意。葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營?！币蛐闹餮}，心陽偏盛或邪熱內(nèi)蘊，都會導(dǎo)致血熱而脈流急迫，因而出現(xiàn)衄血證，張仲景治療此種火熱之證，不直接瀉心，而是用大黃黃連瀉心湯，通瀉大腸，祛邪熱以達(dá)降心火之功。因大黃瀉下之力過于峻猛，故針對兒童可用虎杖代替，既可起到瀉火通便之效，又不至瀉下太過。佐以雞內(nèi)金、山楂消食導(dǎo)滯［7］；當(dāng)歸、生地黃、白芍行血清熱，方取“四物湯”之意，活血行血而不傷血；竹葉、蘆根、連翹、金銀花、梔子、黃連清熱解毒，清三焦之熱。使以生甘草清心火、利小便，給火熱以出路。配合竹葉、生地等有“導(dǎo)赤散”之意，清瀉心經(jīng)火熱，使其通過小便排除體外。諸藥合用，涼血降氣、瀉火消積，導(dǎo)赤清熱，共奏止衄之功。

患兒發(fā)生鼻出血時，往往會引起患兒及家屬緊張、恐懼，若鼻出血反復(fù)發(fā)作，會給患兒的身心發(fā)育及家庭造成較大的不良影響，應(yīng)當(dāng)及時治療，并對患兒及家屬做好解釋工作，努力安撫情緒，盡量避免驚嚇［8］。小兒鼻衄因外感六淫及疫疬之邪者少見，多因小兒不節(jié)飲食，過食肥甘食物及高熱量瓜果，食積化熱而誘發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)：“藥以祛之，食以隨之”“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之以補精益氣?！惫蕦?dǎo)師治兒童鼻衄強調(diào)清淡飲食，不過食肥甘“若要小兒安，需耐三分饑與寒”，重視小兒的飲食調(diào)護(hù)是預(yù)防疾病發(fā)生的根本。

4 驗案舉隅

患兒王某，女，山東濟(jì)南人，9歲。于2019年4月1日就診。主訴：反復(fù)鼻出血半年，加重2天。半年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)鼻出血，每日雙側(cè)鼻腔不定時出血，日出血量5 mL左右，曾在多家醫(yī)院診療。2天前又不定時鼻出血且加重，每日出血量達(dá)10 mL，現(xiàn)癥見：精神可，無發(fā)熱嘔吐，無腹痛腹瀉，納好眠躁，大便干、2～3日1行。查體T：36.3 ℃，咽紅，雙側(cè)扁桃體紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率96 次/分，律齊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑有力。血常規(guī)示：白細(xì)胞8.03×109/L，紅細(xì)胞體積分布36.40 fL，紅細(xì)胞壓積37.10 %，平均紅細(xì)胞體積83.70 fL。凝血四項：凝血酶時間10.80 s，活化部分凝血活酶時間31.70 s，纖維蛋白原2.43 g/L，國際標(biāo)注化比值0.93，凝血酶原時間活動度96.90%，凝血酶原比率0.93。西醫(yī)診斷：1.鼻出血；2.咽炎。中醫(yī)診斷：1.鼻衄（血熱證）；2.積滯?。ㄎ笩嶙脐幾C)。治法：涼血降氣，通便清熱。方擬茅根赭石止衄方加減：煅赭石30 g，白茅根15 g，虎杖15 g，桑白皮10 g，蘆根10 g，連翹10 g，金銀花10 g，生甘草3 g，焦山楂10 g，醋雞內(nèi)金3 g，生地黃10 g，淡竹葉10 g，炒梔子10 g，黃連3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。忌食辛辣，少食高熱量、高蛋白食物，宜多食蔬菜、瓜果。

二診：2019年4月8日，服用7劑后癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍雙側(cè)鼻腔不定時出血，日出血量5 mL左右，余無明顯不適，納可眠安，小便可，大便2～3日1行，質(zhì)干。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)示：潛血（+-）。肝、膽、胰、脾、腎彩超示：未見明顯異常。上方去虎杖、桑白皮、淡竹葉、蘆根，將生地黃加量至24 g，加黃芩3 g，酒大黃6 g，白芍30 g，夏枯草15 g，血余炭10 g，藕節(jié)炭10 g，生側(cè)柏葉10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑其調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，適度活動。

三診：2019年4月15日，再次服用7劑后，癥狀較前明顯減輕，現(xiàn)偶有鼻出血，每2～3日1次，出血量約5 mL，余無明顯不適，納可眠安，小便可，大便2～3日1行，質(zhì)干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方將酒大黃換成生大黃6 g，加紫草6 g，水牛角15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2019年4月22日，服上方后未再出現(xiàn)鼻出血，納好眠安，大便偏干，1～2日1行，余無明顯不適。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。宜食療為主，以鞏固療效。導(dǎo)師認(rèn)為治病不僅僅是治“病”，還要治“人”，強調(diào)軍事化管理：1.早晨六點半起床，晚上九點半入睡。2.少食魚、蝦、肉、蛋、奶，少食主食，多食蔬菜，保證每天食500～750 g蔬菜。3.做飯不喂飯，錯過用餐時間不給飯。4.睡前2 h不吃飯不喝水。5.適度鍛煉。6.睡前家長多鼓勵表揚孩子，保持心情舒暢［9］。

按：此例患兒長期反復(fù)鼻出血是因血熱迫血溢出鼻絡(luò)，納可，大便2～3日1行，質(zhì)干，舌苔黃膩，脈滑有力均是胃熱積滯的辨證要點。反復(fù)鼻出血半年，病程長，火熱耗傷陰血而虛實夾雜。雖煩躁急怒，治宜降氣補血不宜伐肝，以免傷及陰分而血虛；血熱不能單純止血，宜清心火除血熱以防血妄行；氣有余則是火，降氣可降火，不能驟然降火，以防苦寒折中。初診用茅根赭石止衄方未效，乃病重藥輕之故，二診、三診逐漸加用生地、大黃、水牛角等，歷經(jīng)3周，方得收效。