焦一博 汪艷娟

慢性心力衰竭是由各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)功能變化，導(dǎo)致左心室充盈和射血分?jǐn)?shù)降低引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段。心陽(氣)功能的衰弱會造成痰飲血瘀病理產(chǎn)物的形成，本文會從“氣、血、水”三者的病理影響釋其病機(jī)，并針對早、中、晚期之病理探討可行之治法，為今后臨床治療提供理論參考。

1 對“氣、血、水”關(guān)系的思考

1.1 “血與水”關(guān)系的理論淵源由于水和血在生理上同源而生，并行不悖，相互滲透的關(guān)系，故在病理上亦常相互影響。如《靈樞·百病始生》謂：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，明確地揭示了血病累水，水病及血，常常相互交結(jié)為患；《金匱要略·水氣病脈證并治》說:“少陽脈卑……血不利則為水，名曰血分”[1]。原文是論述血瘀閉經(jīng)而生水腫的現(xiàn)象，證明了血瘀與水滯之間的密切關(guān)聯(lián)。清朝唐宗海亦說:“血積既久，其水乃成……其血既病，則也累及于水”[ 2]等，更是明確提出了血瘀可及水腫病的理論。這些均揭示了水遏血瘀、血滯水停的病理變化?？墒?，再進(jìn)一步的思考，血不利導(dǎo)致的水腫，血不利是否是根本病機(jī)、是否僅指血瘀？

1.2 氣機(jī)不利為“血不利”的根本病機(jī)《金匱要略·水氣病》提出：“陰陽相得，其氣乃行， 大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[1]，強(qiáng)調(diào)了胸中大氣在身體周身暢行的重要作用，也說明胸中大氣與水氣病重要相關(guān)。胸中心與肺，通過“心主血脈”與“肺主治節(jié)”功能，使人身的氣血能夠協(xié)調(diào)運(yùn)行，臟腑陰陽保持平衡，保證了“心為五臟六腑之大主”的功能正常運(yùn)行，該過程全賴胸中大氣的推動作用[3]?！额惤?jīng)·藏象類》中認(rèn)為:“大氣,宗氣也?！薄鹅`樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！备爬俗跉獾闹饕砉δ埽醋呦⒌蓝竞粑?、貫心脈而行氣血等，皆與宗氣的盛衰有關(guān)。故大氣遇邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣結(jié)不散，其氣衰則心脈受阻，血行不暢?！端貑枴の迮K生成》：“氣行乃血流”，氣機(jī)不利可致“血不利”“血不利則為水”，故氣機(jī)不利為水氣病(心衰)之根源。根據(jù)瘀血其波及范圍、阻塞程度的不同，臨床表現(xiàn)亦不同，在臨床治療常以調(diào)氣為上，調(diào)血次之。故治病定要求于本，用“治水法”(清熱利水、淡滲利水、瀉下逐水)解“水病”是治標(biāo)，治療導(dǎo)致“血不利”的源頭為治本。該病屬于慢性病，虛中夾實(shí)，因虛致實(shí)居多，所以初期氣虛為主的氣機(jī)不利情況最多見，故補(bǔ)氣一法是水腫病早期治療的重要一環(huán)。例如，王清任《醫(yī)林改錯》的黃芪赤風(fēng)湯、補(bǔ)陽還五湯等方劑均是依此法而設(shè)。

2 “血不利”不僅指血瘀

《傷寒論·平脈法》解析：寸口脈遲主寒主收，是濕邪所患，陽不得散，肺不得通而致水腫；趺陽脈伏而不起，為脾胃氣虛，無力運(yùn)化，造成水濕內(nèi)停，留滯筋脈，遍身水腫；少陽脈卑說明三焦陽氣虛弱，通調(diào)水道功能失常；少陰脈細(xì)為腎氣虧虛[4]。脈象的異常反映了病邪的深入，肺-脾-心-腎依此受累，由表入里，由淺入深的過程。筆者認(rèn)為，仲景論“血不利則為水”主要說明心、肺、脾、腎、三焦陽氣不足，功能虛衰，失于溫運(yùn)，從而影響氣血運(yùn)化和津液的正常輸布代謝，產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，這一致病本質(zhì)。而原文卻沒有直接談到血瘀的脈象及癥狀，所以，陽氣虧虛，機(jī)體功能低下，才導(dǎo)致了諸如血澀、血瘀、血虛、血寒等諸多病理變化，不僅僅局限于血瘀一種。臨床中，往往“血不利”的狀態(tài)兼而有之。

隨著病情的發(fā)展，由早期的氣虛，逐漸演變?yōu)橥砥诘年柼?，此每每見于患者。針對核心病機(jī)，治療慢性心衰強(qiáng)心扶陽利水是治療法則中又一不可忽視的重要方面，例如真武湯、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯加減等。

3 慢性心力衰竭的臨床治療

慢性心力衰竭以面唇發(fā)紺、水腫、肝腫大等為主要臨床表現(xiàn)，是心血管疾病死亡的主要原因[5]。有觀點(diǎn)指出：心室灌注壓升高而心排血量尚正常時(shí)，心衰診斷便可確定[6]。中醫(yī)學(xué)將心衰歸屬于“心水”“喘證”“水腫”等病癥，中醫(yī)雖無心衰病名，但早有類似記載，《素問·水熱穴論》云：“水病，下為跗腫腹大，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》中首創(chuàng)“心水”病名：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。

中醫(yī)認(rèn)為，該病久病入絡(luò)，血流不暢成瘀血，阻于肺則通調(diào)水道失司，呼吸困難、胸悶氣短；阻于心則可見口唇四肢發(fā)紺，瘀斑瘀點(diǎn)；阻于肝脾，肝脾失調(diào)，水停中焦而水腫；阻于腎絡(luò)，腎之溫煦、膀胱氣化失常而為呼吸困難、四肢厥逆。故本病早期病機(jī)為心肺氣虛兼有局部濕邪和血瘀；中期心脾陽虛，脾失健運(yùn)，痰濁水飲內(nèi)停，泛濫肌膚，心陽無力推動，血瘀加重；后期心脾腎三臟陽虛，血瘀痰濁凝滯。病位在心、肺、脾、腎。氣虛陽虛為本，水濕、瘀血、痰濁為標(biāo)。血瘀既是因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物，又是加重疾病的致病因素，惡性循環(huán)。在面對臨床中復(fù)雜變化，往往單用活血利水一法，恐難以應(yīng)對。

3.1 早期補(bǔ)氣活血利水法心衰早期，主證為：少氣心悸，尤以勞累后突出，伴頭暈胸悶乏力，脈滑細(xì)，舌質(zhì)暗苔少等，病位主要在心、肺?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”以氣虛為主的氣機(jī)不利是主要原因，以血虛血瘀為主的“血不利”次之，故氣血虧虛兼局部血瘀、彌漫濕邪為心衰初期病機(jī)。遂用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合保元湯加味進(jìn)行治療，然其活血逐瘀力遜色，可加赤芍、丹參、紅花、桃仁等。

案1錢某，男性，27歲，未婚。3年來心悸氣短，近7個(gè)月癥狀加重，活動后心悸氣短明顯，納眠差，少氣懶言，同時(shí)出現(xiàn)腳踝輕微浮腫，脈弦滑，舌淡苔白。醫(yī)院診斷：風(fēng)濕性心臟病，充血性心力衰竭I度。中醫(yī)癥見：胸悶氣短，腳踝輕微水腫，舌質(zhì)暗苔白膩，脈滑細(xì)。病屬心肺氣虛兼血瘀，選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合保元湯加味。方藥組成：黃芪30 g，肉桂(后下)6 g，黃連3 g，黨參15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，丹參10 g，柴胡20 g，白術(shù) 15 g，干姜10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g。上述諸藥水煎服20劑。本方重點(diǎn)通過黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血活血，益氣為主，氣旺而血生；肉桂，干姜溫補(bǔ)下元和中焦，以丹參，川芎氣血同調(diào)，血運(yùn)暢行；茯苓，白術(shù)等利水除濕。全方溫而不燥，補(bǔ)而不滯，切合病機(jī)。服用10劑后，浮腫消失，尿量增加，睡眠有好轉(zhuǎn)可平臥，精神胃口漸加，活動后未見明顯氣短，胸悶偶發(fā)。后由于患者經(jīng)濟(jì)原因，囑玉屏風(fēng)散加味繼續(xù)治療。

3.2 中期溫脾調(diào)氣利水法心衰遷延到中期，主證為：心悸怔忡，四肢不溫浮腫，小便短少，舌淡苔白滑，脈細(xì)，病位主要在心、肺、脾，脾陽虛濕濁重為此期主要的病理變化。由于氣虛日久，心、肺、脾陽氣不足，之前的彌漫濕邪或較輕的血瘀，逐漸轉(zhuǎn)換為有形的水飲痰濁和較廣的血瘀，彌漫三焦，聚于氣血薄弱處。病機(jī)發(fā)展為心脾陽虛兼痰濁水濕，以“四平桂”(四逆散、平胃散、苓桂術(shù)甘湯)加味治療。苓桂術(shù)甘湯溫陽利水，提供動力起主要作用；四逆散調(diào)暢陰經(jīng)氣機(jī)之樞，氣順則痰消，水濕亦不阻滯；平胃散運(yùn)脾除濕，通暢中焦氣機(jī)水液代謝，全方共奏理氣化痰、強(qiáng)心溫脾、祛濕逐瘀之功，加肉桂、附片、丹參、桃仁等增強(qiáng)溫煦和活血化瘀之力。

案2李某，45歲，男。多年來心悸氣短反復(fù)發(fā)作，四肢常年不溫。半年前，心慌氣短加劇，尿少下肢浮腫，西醫(yī)診斷：慢性心衰Ⅱ級。中醫(yī)癥見患者在安靜時(shí)有心悸氣短，冷汗咳喘，食欲不振，腹脹便溏，面部腳踝浮腫，脈促而弦，舌暗少苔。病屬心脾陽虛兼痰濁水濕，宜逐瘀化痰，強(qiáng)心溫脾。擬：附片(先煎30 min)15 g，桂枝6 g，小茴香6 g，肉桂6 g，干姜10 g，陳皮 15 g，茯苓9 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，丹參9 g，桃仁9 g，柴胡15 g，黨參30 g，炙甘草9 g，大棗3枚。上述諸藥水煎服7劑。肉桂、附片溫通陽氣；肉桂、干姜溫暖心脾；茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫陽健脾、利水降逆；蒼術(shù)、陳皮、厚樸等理氣化痰祛濕。全方共奏疏利三焦、溫陽補(bǔ)脾、理氣化痰之功。7劑后，患者心悸氣短明顯好轉(zhuǎn)，下肢浮腫緩解，偶有咳喘，已能平臥，納眠可，二便常，脈弦滑舌暗苔白。1周后患者二診：前方的基礎(chǔ)上減附片8 g，加黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g。守方1個(gè)月余，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以下床活動，無明顯心悸氣短咳喘，下肢浮腫得到控制[7]。

3.3 中晚期真武湯佐“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”治法晚期心衰，主癥為：心悸短氣，甚至端坐呼吸，或咳粉紅色泡沫痰，面色蒼白，四肢厥逆，重度水腫，尿少或無尿，皮膚多處瘀斑，脈微欲絕，病變臟腑涉及心、肺、脾、腎。本病已到后期，陽氣虛衰，陽損以陰，痰濕膠固互結(jié)，從心脾陽虛兼痰濁水濕，發(fā)展為脾腎陽虛兼痰濁血瘀互結(jié)?！伴_鬼門、潔凈府、去宛陳莝”雖是利水消腫之三大治則，但該病根本為心腎陽虛，故需真武湯配合利水法才更能有效?！伴_鬼門”為發(fā)汗活血利水法、“去宛陳莝”意為活血化瘀利水、“潔凈府”為溫陽化氣利水法。

3.3.1 發(fā)汗活血利水法“開鬼門”為宣肺，解表，“上焦得通……濈然汗出”。肺氣宣則營衛(wèi)和，氣行則血行，水道亦調(diào)，故真武湯配合越婢湯或肺熱之麻杏石甘湯主之。辨證為心陽虛，陽虛水逆，上凌心肺，肺氣不宣。臨床報(bào)道，此方劑的運(yùn)用顯著控制了心衰，而未使用西藥洋地黃等[7]。

3.3.2 溫陽化氣利水法“潔凈府”為行水利尿之法，通過瀉下使水液平衡，作用在腎。辨證為心腎陽虛，痰濕阻滯。在上文中提到，根本為君火不足，陽氣虛衰。故治法應(yīng)氣得溫則化，血得溫而活，水得溫而行。方以消水圣愈湯加減治之。若患者兼有心肺陰虛的癥候，即心悸咳嗽，五心煩熱,顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，配合使用生脈飲；若患者兼有心律失常，可加炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。

3.3.3 活血化瘀利水“血不利則為水”導(dǎo)致的血瘀水腫，常用唐代孫思邈，在其《備急千金要方》中提出了的“血利則水消”之法，用桂枝茯苓丸合真武湯(或合豬苓湯或合五苓散)治療血分病之水腫[11]。在治療時(shí)，要預(yù)見血與水往往互為因果，考慮到氣、血、水的相互關(guān)系。治療上活血與利水并重，方藥以血水共治的藥物為主。

案3熊某，男，54歲。咳喘肢腫，腹?jié)M反復(fù)發(fā)作5年，加重1周，西醫(yī)診斷為肺源性心臟病，心力衰竭III度。1周前因感冒上述癥狀加重。中醫(yī)癥見：患者咳喘胸憋悶嚴(yán)重，痰多白而黏稠，肢腫尿少，腹部膨隆，不能平臥，唇發(fā)紺，脈弦滑而數(shù)，舌暗苔白膩有齒痕。病屬心腎陽虛，痰濕阻滯，宜溫陽利水，逐飲化濕。以消水圣愈湯加減。方藥組成：黑附片(先煎30 min)9 g，桂枝9 g，甘草9 g，麻黃4.5 g，知母9 g，黃芪15 g，防己12 g，茯苓15 g，干姜9 g，杏仁9 g，大棗6枚。上述諸藥水煎服10劑。以真武湯中附片溫陽補(bǔ)腎，化氣行水，此為“壯元陽以消陰翳”，取其潔凈府之意；又以麻黃、茯苓、防己、黃芪辛溫宣散，補(bǔ)氣消腫，恢復(fù)津液之暢行，以溫陽通陽；以杏仁斂降肺氣，通利水行。全方溫腎陽扶正為主，利水化飲為輔。服藥10劑后，患者胸悶氣緊逐漸好轉(zhuǎn)，咳喘減輕可平臥，痰白易咳量大清稀，尿量增多，每日900 ml以上，浮腫仍顯，體質(zhì)量由原來的71 kg下降至62 kg，唇有瘀斑，舌淡苔白膩有齒痕，脈弦滑。半月余患者二診：在上方的基礎(chǔ)上加茯苓30 g，車前子(包)30 g。服用10劑后，患者尿量每日在1500 ml以上，水腫減輕明顯，痰量減少偶有喘，胸悶顯著改善，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫，體質(zhì)量降至55 kg，納眠可，舌淡苔白脈弦滑。1個(gè)月后患者三診：麥冬12 g，五味子6 g，杏仁10 g，太子參15 g，麻黃10 g，小麥30 g，遠(yuǎn)志6 g，茯神15 g。服用20劑后，患者浮腫消退，心衰得到控制，心率84次/min，精神食欲均好。后以四君子加味繼續(xù)調(diào)理。

綜上，本病為氣機(jī)不利日久陽虛，造成血不利，二者共同致水液積聚。雖然活血利水法是中醫(yī)治療心力衰竭的重要方法，但臨床實(shí)踐中，需要針對各種導(dǎo)致“血不利”的病機(jī)辨證施治。筆者認(rèn)為，活血利水治法并非拘泥于活血化瘀，其中的養(yǎng)血、益氣、溫陽亦是活血。臨床上對于氣血水互相影響之病，應(yīng)注意從氣血水共治全面考慮，靈活運(yùn)用補(bǔ)氣、溫陽、發(fā)汗等方法解決以血瘀為主的各種“血不利”的形態(tài)，達(dá)到隨癥治之的目的。