黃小梅 梁 爽 周 波

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也……言營血化于中焦，隨氣流行以奉生身，如漚處浮沉之間，故曰中焦如漚也”。何謂“營血化于中焦”？脾胃屬中焦，運輸水谷精微，上注于肺脈，繼而化而為血，以濡養(yǎng)全身，所化之物，為營氣也。這闡明營血化于中焦，與脾胃之運行息息相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中營血指的是構(gòu)成人體及維持人體生命活動的一種物質(zhì)。而葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f之營血是指在外感溫?zé)岵“l(fā)展的過程中病變部位的深淺，病情的嚴(yán)重程度及傳變規(guī)律。營血便是指“營分證”與“血分證”，說明疾病處在不同的病理階段，體現(xiàn)溫?zé)岵〉牟煌瑐髯冸A段。葉天士的衛(wèi)氣營血辨證理論最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，其理論也是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對營血理論認(rèn)識的基礎(chǔ)上形成的，在辨治外感熱病中發(fā)揮著非常重要的作用。

1 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論營血

一般來說，“營”與“衛(wèi)”總是相聯(lián)系，二者常同時出現(xiàn)，脾胃屬于中焦，人食五谷，受之谷氣，其中清者是為營，濁者便為衛(wèi)。衛(wèi)出先天，督脈主之。營出后天，任脈主之。任督相貫，營衛(wèi)相循。營一般行脈中，衛(wèi)行脈外。營衛(wèi)分陰陽，其中營為陰，病深在里。營主血也，運之于里。氣主煦之，血主濡之。從以上分析可以得出，營出中焦，后天所化，行于脈中，較于衛(wèi)病深，主血也。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“中焦者，泌糟粕，蒸津液，受氣取汁，變化而赤是謂血”，說明了“血”之來由。心主血脈，為君主，心外為肺，心血流經(jīng)于肺，從肺過之，除血中濁氣，則復(fù)變紅，返入于心，其中肺是過濾心血之物。血者神氣也，故血之與氣，實則異名同類也。奪血者無汗，奪汗者無血，血汗同源，任何一方消耗過甚，都會對身體造成極大的損害。

《素問·大奇論》曰：“心肝腎，皆統(tǒng)營血”。心主血脈，肝藏血，脾主統(tǒng)血，腎通于脾，腎為先天，脾為后天，先天不足，則后天不充，先天滋養(yǎng)后天，脾腎互通，脾主統(tǒng)血需要腎之維持。只有在腎精充足的基礎(chǔ)上，心、肝、脾與營血之間才能保持正常運行關(guān)系。通過管窺《黃帝內(nèi)經(jīng)》對營血的闡述，對“營”“血”的內(nèi)涵進(jìn)行挖掘探析，從藏象學(xué)說的角度闡釋了營血與五臟的關(guān)系,揭示營血形成的生理基礎(chǔ)，為營血理論辨治相關(guān)疾病奠定堅實的基礎(chǔ)。接下來我們一起探析五臟與營血之關(guān)系。

1.1 論營血與心脾腎之關(guān)系營血出于中焦，與脾胃相關(guān)，脾胃失調(diào)，會造成營血虧虛，虧虛日久，心血暗耗，心主血脈，主神志，心血虧虛，就會引起人體神志恍惚，頭暈，心悸等癥狀。腎為先天，脾胃為后天，相輔相成，倘若脾胃虧虛，營血不足，將會對腎的生理功能產(chǎn)生巨大的影響，比如發(fā)育不全、遺尿、陽痿等等。所以說，營血與心、脾、腎之間聯(lián)系密切。古今醫(yī)家對其也有較多與之相關(guān)的研究和闡述，要想對其有更進(jìn)一步的理解及運用，需要我們以更積極的態(tài)度進(jìn)行臨床實踐探究。

1.2 營血與肝肝屬木，通于春，寓意生機蓬勃之象，肝主疏泄，通暢調(diào)達(dá)，惡抑郁。肝主藏血，因肝之生理特性，當(dāng)肝條達(dá)，一派蓬勃之象時，血行方能順暢，所藏之血才能保證肝臟本身的營養(yǎng)以及全身臟腑四肢百骸的濡養(yǎng)。營血充足，方能維持肝的正常生理功能。肝臟一旦受到外界邪氣的損害，日積月累，肝失疏泄，情志抑郁，營陰不足，血液瘀滯，會對身體造成難以修復(fù)的損害。許多遷延難愈的慢性疾病都是由營虛血瘀引起的。像慢性肝纖維化這個疾病，其關(guān)鍵病機之一就是營虛血瘀，以血瘀為重要因素。如《臨證指南醫(yī)案》所言:“初病在氣, 久病必入血”, 可以解釋該病的始發(fā)因素是氣滯, 血瘀則是肝纖維化病理演變的最終結(jié)局。唐智敏等[1]研究認(rèn)為從中醫(yī)方面來說，肝纖維化的本質(zhì)一般是肝血瘀阻，因此抗肝纖維化的中藥治療應(yīng)以活血化瘀為總則。雖未提及補益營陰，但是慢性肝纖維化是一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性的肝臟疾病，病癥反復(fù)，不斷惡化，難以根治，病久、痛久之后，則入血入絡(luò)。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“初病在氣，其久入絡(luò)入血”，隨著病情的進(jìn)展，最終會造成機體的營血虧虛。所以，肝纖維化的治療原則，應(yīng)以活血化瘀為主，兼以補益營陰。

1.3 營血與肺《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“衛(wèi)司于肺，營司于肝，營行脈中，衛(wèi)行脈外，而總統(tǒng)于太陽”。一般來說，外邪入侵，首傷肺衛(wèi)，并未傷及營血，營衛(wèi)調(diào)和，則無病。如果風(fēng)邪傷了衛(wèi)氣，會遏閉營血，而生內(nèi)熱，而寒往往易傷營血，裹束衛(wèi)氣，而后生出外寒，這時營衛(wèi)不調(diào)，身體便會犯病。寒傷了營血，皮毛閉塞，衛(wèi)氣被束，衛(wèi)屬陽，營屬陰，陰陽易位，營陰欲泄，無透熱轉(zhuǎn)氣之道，故發(fā)熱而惡寒也。究其根源，其病機是營血虛滯。該癥可以用紫蘇湯來治療，這個方由蘇葉、桂枝、杏仁、甘草組成，其中桂枝就有通經(jīng)而行營血之作用?？梢哉f，營血與肺亦是聯(lián)系密切。

通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》對營血概念的解析，從而梳理出營血與五臟之關(guān)系，這將有助于我們更好地將其營血理論運用于臨床實踐當(dāng)中。

2 從《溫?zé)嵴摗氛摖I血

《溫?zé)嵴摗分醒裕骸叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”，其中的“營”與“血”指的是外感溫?zé)岵≈械摹盃I分證”與“血分證”，是疾病發(fā)展過程中的2個階段。2個階段的中醫(yī)證候亦是各不相同，營分證是熱入營分，深入陰分，這時會出現(xiàn)身熱夜甚、心煩譫語等為主要特點的證候，可采用清營透泄之法。血分證是熱毒熾盛，損傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循道，出現(xiàn)斑疹或咯血，或嘔血，或便血等血分諸證，可用涼血止血行血的方法，必要時可以適當(dāng)加入養(yǎng)血滋陰的藥物作為輔助治療。溫?zé)嵴撝械摹盃I分證”“血分證”在臨床診療中是如何運用的，我們一起深入探索一番。

2.1 入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[2]，一是邪初入營分，正氣尚盛，驅(qū)邪外出，正邪相爭，若是用藥不當(dāng)，比如過早用苦寒的藥，傷陰且易將熱邪內(nèi)逼入營分，采用透熱轉(zhuǎn)氣則有利于扭轉(zhuǎn)病機。二是營分邪熱通過氣分外泄而解。三是當(dāng)熱邪深入陰分，便會傷其陰分，需注意養(yǎng)陰。透熱轉(zhuǎn)氣在臨床的運用主要體現(xiàn)在用藥上，其代表方是清營湯，方中生地黃、麥冬、玄參三藥取增液湯之義，有清營護(hù)陰之效；金銀花、連翹、玄參清營分熱毒；犀牛角、丹參、牡丹皮涼血活血，阻斷邪漸入血分之勢；金銀花、連翹心、竹葉輕清宣透，透邪外出，開郁閉之機，防止熱陷心包。其旨清透泄熱，在清解營分熱的藥中加入輕清宣透之品，以清透氣分，使?fàn)I分之熱通過氣分而解。顧偉民[3]運用清營湯合麻杏甘石湯加減治療急性肺炎,無論邪氣是否入營分，都能取得顯著的療效，且費用實惠。大多數(shù)重癥社區(qū)獲得性肺炎后期會出現(xiàn)膿毒血癥, 計高榮等[4]運用清營湯結(jié)合西藥治療膿毒血癥, 治療組有效率為92.5%, 對照組的有效率為72.5%, 可見其具有一定的療效。

2.2 入血直須涼血散血當(dāng)熱邪入血分時，病情較營分重，前期邪熱內(nèi)擾、迫血妄行，病情繁雜，可出現(xiàn)神昏譫語、吐血、尿血、斑疹、舌質(zhì)紅絳等一系列熱盛癥狀。到血分證后期，熱邪已解，但陰液耗傷，余邪未凈，深入陰分，此時會出現(xiàn)一派虛熱之象。當(dāng)邪入血分時可用犀角地黃湯，茆春陽等[5]辨證認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎后期，當(dāng)邪入血分，可用《備急千金要方》中犀角地黃湯加減治療，以達(dá)到清熱涼血、化瘀開竅，改善臨床癥狀之目的。血分證后期如吳鞠通所言“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰；又非壯火，更不得任用苦燥”，因此需將養(yǎng)陰與透熱之法兩者并施，以除余邪。此期可用青蒿鱉甲湯，方中的鱉甲與青蒿共為君藥，鱉甲清熱養(yǎng)陰，青蒿清絡(luò)透熱，兩者互使互助，達(dá)到養(yǎng)陰清熱、透邪外達(dá)的目的；生地黃、知母共為臣藥，可養(yǎng)陰退虛熱；牡丹皮可清血中伏熱，合青蒿以透絡(luò)。諸藥相伍，祛邪而不傷正，養(yǎng)陰而不留邪，有養(yǎng)陰透熱之功。

2.3 邪入營分 血分受劫葉天士言：“營之后方言血”，說明了在疾病發(fā)展過程中，因其病機的復(fù)雜性或者治療不當(dāng)，其邪氣入侵，往往不按其順序，邪氣可能從氣分直入血分，這便是營分受熱則血液受劫。劉翠榮等[6]認(rèn)為當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展到營血分期時，可用三七、牡丹皮、赤芍、血竭等活血散瘀的藥物加以治療，因潰瘍性結(jié)腸炎在營分證期出血容易形成瘀血，因此活血散瘀便成它的主要病機之一。何兆春等[7]認(rèn)為干燥綜合征慢性期以陰虧、氣虛、血瘀為主要病機，因燥邪久稽營血分，傷其精血，氣血陰陽失和，病情繁雜，以益氣養(yǎng)陰化瘀為總的治療原則。

2.4 邪入營血 逆?zhèn)餍陌皻馊霠I血分后，如果沒有采取正確的治療措施，或因其他原因?qū)е虏∏檠诱`，邪氣可能會逆?zhèn)餍陌?，引起心功能的損傷，危害巨大，可危及生命。像今年流行的新型冠狀病毒，它是β屬的冠狀病毒，《溫病條辨》言:“溫病者,有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒……有秋燥、有冬溫、有溫瘧”。其病名涉及到疫、毒、濕、溫等，是屬于廣義溫病的范疇。它是呼吸道傳染性疾病，邪氣主要侵犯于肺，具有典型的瘟疫特性，其傳染性、流行性特別強。針對新冠，癥狀輕的患者，邪氣主要侵犯于肺，只要注意隔離，中西醫(yī)結(jié)合治療，一般都能治愈。但若是由于各種原因，失治誤治，邪氣從氣分直入營血分，甚至逆?zhèn)餍陌?，引起心臟的損傷，病情危重。參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》，逆?zhèn)餍陌煞譃橐叨緮_神證、邪閉心包證、心陽虛脫證及氣虛絡(luò)阻證可分別運用紫雪丹、安宮牛黃丸、回陽救急湯以及生脈散各方的加減方來治療，需特別注意各個證型的兼證，選取適當(dāng)?shù)乃幬铮湮楹侠?，將會取得良好的療效。這便是依據(jù)葉天士《溫?zé)嵴摗芬粫行l(wèi)氣營血理論來進(jìn)行辨證治療的。因此深入解析該書中的營血，即“營分證”“血分證”，所處的病理階段，邪氣入侵后會產(chǎn)生的一系列變化，以及后期的傳變規(guī)律，可以讓我們在臨床中更靈活地去辨證治療與其相關(guān)的各類疾病，從而改善患者的病情，減輕患者的痛苦。

3 結(jié)語

通過論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《溫?zé)嵴摗分袪I血含義的不同，有助于我們進(jìn)一步深刻理解營血理論，可以將其更好地運用到臨床當(dāng)中。因兩者涵義不同，因此臨床疾病中的病因病機，理法方藥的運用，亦有差異。事實上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《溫?zé)嵴摗分袑I血的理解，亦有相通之處，溫?zé)嵴撝械臓I血分為“營分證”與“血分證”，其涵義與運用是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》營血理論基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸拓展的。在臨床運用過程中，我們必須準(zhǔn)確地對該理論進(jìn)行辨證論治，恰當(dāng)?shù)剡x方用藥，方能取得良好的治療效果。