呂沛宛 李一鵬 唐祖宣

國(guó)醫(yī)大師唐祖宣教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作60余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)辨析經(jīng)方治療雜病。四君子湯、黃芽湯、理中湯皆為健脾益氣的名方，且其組成皆為4味藥物，3首方劑之間也僅有一味藥物之差，許多醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生對(duì)其臨床辨析和應(yīng)用難以掌握，今將唐老師辨析應(yīng)用簡(jiǎn)述如下，希望對(duì)同道有所幫助。

1 方劑源流

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》[1]，是健脾益氣的基礎(chǔ)方劑，其組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草各等分。主治：食少便溏，面色萎白，言語(yǔ)輕微，四肢無(wú)力，脈細(xì)軟或沉緩。明代名醫(yī)張璐曰:“氣虛者，補(bǔ)之以甘，參、術(shù)、苓、草，甘溫益胃，有健運(yùn)之功，具沖和之德，故為君子。蓋人之一生，以胃氣為本，胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生。故凡病久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃、補(bǔ)腎兩途”[1,2]。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減演化出各種方劑，如異功散、六君子湯、香砂六君子湯等，較四君子湯多化濕醒脾利氣之功，體現(xiàn)了脾為濕困，宜燥濕、芳香、淡滲同用。

黃芽湯源自《四圣心源》[3]，為健脾暖土、輪轉(zhuǎn)中氣而創(chuàng)制的基本方，其組成：人參三錢、炙甘草二錢，茯苓二錢、干姜二錢。主治：脾胃寒濕，中焦不運(yùn)所致的精病、神病、氣病、血病。兩方雖一藥之差，卻功效懸殊。黃元御直言：“中氣之治，崇陽(yáng)補(bǔ)火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘、苓”。“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。

此段論述為黃元御一氣周流理論的總綱。人體各種疾病的發(fā)生都是由于內(nèi)因或外因的作用體內(nèi)的動(dòng)態(tài)平衡被打破了，中氣衰微而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。而其中最重要的是中氣的運(yùn)轉(zhuǎn)。中焦衰微，上下滯塞，心肝之火上炎，而上熱。腎水無(wú)君、相二火之暖，而下寒，因而疾病叢生。中焦為樞軸，中焦一轉(zhuǎn)，滯塞乃除，體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，疾病頓消。因此，無(wú)論何病，首建中氣?；鹕?，水克火，火盛則土燥，水盛則土濕，脾土喜燥惡潤(rùn)，胃土喜潤(rùn)惡燥，黃元御認(rèn)為陰邪易成，陽(yáng)氣易衰，陽(yáng)明之燥難以抵制太陰之濕，胃陽(yáng)易衰，脾陰易旺，故患者中土濕者居多，故于治病時(shí)，當(dāng)先顧中氣，中氣得轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，陰陽(yáng)和合，則可治病延年。因此創(chuàng)制的黃芽湯中，以甘、苓培土瀉水，參、姜崇陽(yáng)補(bǔ)火。起到斡旋中焦的作用，可謂量小力宏，平淡中見(jiàn)神奇。本文論述，黃元御創(chuàng)制黃芽湯意在建中焦，恢復(fù)氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)[4，5]。

理中湯首見(jiàn)于《傷寒雜病論》[6]，為溫中健脾基本方劑。原方由人參、干姜、炙甘草、生白術(shù)各3兩組成，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，全方具有溫中健脾、散寒除濕的功用。主治：中焦虛寒、吐利腹痛、口不渴，舌淡苔白、脈沉遲[7]。方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨霍亂病脈證并治第十》曰：“理，治也，料理之謂。中，里也，里陰之謂。參術(shù)之甘，溫里也，甘草甘平，和中也，干姜辛熱，散寒也”。理中湯四藥合用，具有溫中散寒、補(bǔ)益脾胃、調(diào)理中焦的功能，因此稱理中湯[8]。其主治病機(jī)是脾陽(yáng)虛衰，寒濕內(nèi)生。脾胃居中州，是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃虛弱，從而引起氣機(jī)升降失調(diào)，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。此方藥簡(jiǎn)而力宏。全方針對(duì)脾喜燥惡濕，脾主升發(fā)清陽(yáng)的特點(diǎn)。從溫中、補(bǔ)虛、滲濕幾個(gè)方面助脾陽(yáng)升發(fā)。組方看似不針對(duì)疾病的各個(gè)癥狀，而在于恢復(fù)臟腑氣機(jī)，病癥自消[9]。

2 方藥性味特點(diǎn)

3首方劑皆僅一味藥的差別，卻主治各異，下面詳細(xì)分析各味藥的特點(diǎn)。

人參：主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，開(kāi)心益智[10]。徐靈胎[11]謂之“有形無(wú)形，無(wú)一不補(bǔ)也……人參氣盛而不滯，補(bǔ)而兼通，故能入心孔而益神明也”?？梢?jiàn)人參治一切氣虛，實(shí)即大補(bǔ)元?dú)庵省?/p>

甘草：“此以味為治也。味之甘，至甘草而極。甘屬土，故其效皆在于脾。脾為后天之主，五臟六腑皆受氣焉。脾氣盛，則五臟皆循環(huán)受益也”。[11]

白術(shù)：《神農(nóng)本草經(jīng)》把白術(shù)列于健運(yùn)脾胃的上品藥[10]：“白術(shù)，味苦，溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸。止汗，除熱，消食。作煎餌，久服輕身，延年，不饑。一名山薊，生山谷”?！侗静荼阕x》[12]關(guān)于白術(shù)的論述：白術(shù)之性氣溫而燥，能補(bǔ)脾而資其健運(yùn)。白術(shù)雖燥，中有膏汁，脾陰不足，可蜜炙用之，可謂剛中有柔，補(bǔ)脾燥濕時(shí)當(dāng)與陳皮、茯苓同用，否則恐有滯性。從中可知白術(shù)剛中有柔，能燥能補(bǔ)，可謂健脾補(bǔ)脾之要藥。

干姜：“氣味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)寒除濕，和血通氣，所必然矣。故性雖猛峻，而不妨服食也”。[11]高體三教授認(rèn)為:干姜除了溫陽(yáng)健脾外，還具有調(diào)理肝腎的作用，一則補(bǔ)太陰以燥土祛濕；二則溫少陰以暖水散寒；三則調(diào)厥陰以疏木達(dá)郁[13]。

茯苓：《神農(nóng)本草經(jīng)》[10]載：“茯苓，味甘，平。主胸脅逆氣憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神”。后世用茯苓多取安神利水之功，用于神志不安，小便不利。從“胸脅逆氣憂恚，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干”來(lái)看，用茯苓調(diào)肝安魂解結(jié)降氣解郁亦好。故黃元御論茯苓“瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥”，并且還對(duì)茯苓有“功標(biāo)百病，效著千方”的美譽(yù)。

3 方劑差異分析

3首方劑均含人參、甘草。人參大補(bǔ)元?dú)?；甘草味甘性平，專效于脾。二藥合用，共助補(bǔ)脾益氣之功。故3首方劑所治之證均以脾氣虛弱為基礎(chǔ)。

四君子湯由人參、甘草配伍白術(shù)、茯苓組成。白術(shù)補(bǔ)脾而健運(yùn)，茯苓順脾之性，與白術(shù)相須為用，瀉水燥土，沖和淡蕩，且降氣解郁，燮理肝脾。四味藥以補(bǔ)氣健脾為要，且補(bǔ)而不滯。故用于脾胃虛弱，運(yùn)化失司導(dǎo)致的面色萎白，四肢無(wú)力，神疲乏力，脈來(lái)虛軟等證候。

黃芽湯由人參、甘草配伍干姜、茯苓組成。干姜?dú)馕毒愫?，除寒?qū)濕，和血通氣，燥脾、疏肝、暖腎，配茯苓瀉水燥土，降氣解郁，共促脾氣升達(dá)散精之性。脾升則肝亦升，脾升則胃方降，胃降則肺亦降。一氣周流，牽一發(fā)而動(dòng)全身，復(fù)其運(yùn)轉(zhuǎn)之能。所以黃芽湯的根本是從脾氣虛為基礎(chǔ)，脾陽(yáng)不足、脾濕失運(yùn)為關(guān)鍵，臨床有脾胃虛弱癥狀，伴氣機(jī)升降失調(diào)而出現(xiàn)的在上在下寒熱不調(diào)，在左在右氣血失調(diào)，皆可以黃芽湯為基礎(chǔ)方而輪轉(zhuǎn)中氣，促進(jìn)體內(nèi)氣機(jī)的流轉(zhuǎn)，各臟腑功能恢復(fù)。

理中湯由人參、甘草配伍干姜、白術(shù)組成。白術(shù)之性氣溫而燥，能補(bǔ)脾而資其健運(yùn)，配干姜溫陽(yáng)健脾。患者由于脾陽(yáng)虛衰不能溫運(yùn)中焦而腹痛，脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕而腹瀉，胃寒不降反而上逆作嘔。因此必須用人參、甘草益氣補(bǔ)中，白術(shù)、干姜暖脾散寒驅(qū)濕。主治脾氣虛弱，脾陽(yáng)虛衰，寒濕內(nèi)生所致的嘔吐、腹痛、腹瀉。

理中湯較四君子湯、黃芽湯兩方暖脾除寒散濕之性強(qiáng)，用于中陽(yáng)虛衰，或寒從內(nèi)生或從外而感而致的嘔吐、腹痛、腹瀉。四君子湯主治單純脾胃虛弱，受納無(wú)權(quán)而致的氣血不足等虛弱癥狀，脾陽(yáng)虛和寒濕癥狀較理中湯和黃芽湯稍遜。黃芽湯主要用于脾陽(yáng)不足，脾濕不運(yùn)，中氣不能周流所出現(xiàn)的氣機(jī)升降失調(diào)而致的各種癥狀，脾陽(yáng)虛較理中湯稍遜，脾濕程度較四君子湯更勝。而理中湯的方證脾陽(yáng)虛衰較脾為濕困更進(jìn)一步，故以干姜辛溫配白術(shù)苦溫，加大溫中健脾之效，而四君子湯和黃芽湯是以性溫的白術(shù)或干姜配以甘淡茯苓，暖脾功效不勝理中湯，但兼降氣解郁和安魂神。