齊卓操，尹 剛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

唐德才系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事中藥配伍抗腫瘤運(yùn)用基礎(chǔ)及臨床研究，在抑制腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及改善生活質(zhì)量等方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。他提出了氣虛血瘀是腫瘤的基本病機(jī)，在臨床上運(yùn)用補(bǔ)氣活血化瘀法截?cái)嗄[瘤發(fā)展之勢(shì)，取得了較為滿意的效果。胃癌與結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見的惡性消化道腫瘤，統(tǒng)計(jì)資料提示，全國(guó)男性胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率第2位、女性發(fā)病率位居第4位[1]，位居世界癌癥死亡率的第 2 位和發(fā)病率的第 5 位[2]，嚴(yán)重威脅人類健康。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位居第3位、病死率位居第5位，且多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期[3]。目前，消化道腫瘤治療仍以手術(shù)治療為主，放療、化療及靶向藥物治療為輔，但是臨床預(yù)后不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌病為本虛標(biāo)實(shí)之證，強(qiáng)調(diào)既“補(bǔ)”又“散”。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療消化道腫瘤愈加受到重視。脾胃五行屬土，屬中焦，承擔(dān)著化生氣血的重任?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所云脾胃與西醫(yī)學(xué)胃、腸等消化器官生理功能相近。從唐德才教授胃癌與結(jié)直腸癌臨證治驗(yàn)出發(fā)，探討其“補(bǔ)氣活血法”辨治胃腸癌病的特色。筆者有幸隨侍唐德才教授左右，茲就其治療胃腸癌病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣血為本，補(bǔ)氣活血

胃腸癌病常由飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等原因造成，且這些因素常導(dǎo)致氣滯血瘀，日久則瘀血留滯腹中而成“癥瘕”“積聚”。但囿于腫瘤轉(zhuǎn)移是完全動(dòng)態(tài)過(guò)程的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)活血化瘀法的活血類中藥因其辛散苦瀉的藥性特點(diǎn)，雖可以消除腫瘤微環(huán)境的瘀血，曾被認(rèn)為可因其“動(dòng)”性反會(huì)促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的潛在可能。唐教授進(jìn)一步探究腫瘤轉(zhuǎn)移的中醫(yī)學(xué)病機(jī)實(shí)質(zhì)發(fā)現(xiàn)，瘀血固然是促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的重要條件和基礎(chǔ)，但“邪氣所湊，其氣必虛”正氣虧虛才是腫瘤轉(zhuǎn)移的另一重要原因。氣虛與血瘀互為因果、相互促進(jìn)。一則氣為血帥，氣虛則推動(dòng)、溫煦血液功能減弱，血液因運(yùn)行滯澀而瘀，如王清任所言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀。”二則血為氣母，瘀血阻滯，影響元?dú)饣?，阻礙元?dú)鈺尺_(dá)周身，即血瘀亦可加重氣虛，氣虛則不能行血，加重瘀血。如《張氏醫(yī)通》謂：“蓋氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)?！闭龤馓澨摚∈侵溉梭w增齡性免疫衰老及其誘導(dǎo)的免疫監(jiān)視功能下降和免疫逃逸的發(fā)生，導(dǎo)致全身抗癌能力下降[4]，從而引起癌毒失制，并依附瘀血等病理產(chǎn)物不斷增生，甚至橫溢流竄，最終造成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中以黃芪配伍莪術(shù)為主藥治療“一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食”。故唐教授以黃芪、莪術(shù)為主，力薦以補(bǔ)氣活血法治療胃腸癌病。

2 升清降濁，燥濕利水

《證治匯補(bǔ)》曰：“積聚癥瘕，皆太陰濕土之氣……大要不出痰與食積死血而已。”脾胃同居中焦，是升降出入的樞紐，共為后天之本。中焦不運(yùn)，太陰脾濕，水濕濁瘀，其性黏滯，起病緩慢，纏綿難愈[5]，正所謂“百病多由痰作祟”又有“怪病多痰”之說(shuō)。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根，氣血精液代謝失常易生痰濁，產(chǎn)生疾病隱患。古今腫瘤醫(yī)方辨治腫瘤當(dāng)首治痰飲，謹(jǐn)悉濕旺脾虧，淫泆生化之實(shí)[6]?！毒霸廊珪しe聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！卑┒緦?dǎo)致氣機(jī)升降失司，水濕痰凝膠結(jié)于內(nèi)，體內(nèi)之腫瘤的性質(zhì)與體表之瘰疬、痰核、癭瘤等相似，同為有形之邪。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，腫瘤發(fā)生、發(fā)展與痰邪的性質(zhì)相關(guān)。唐德才教授在辨治大腸癌的補(bǔ)氣活血法的基礎(chǔ)上聯(lián)合利水燥濕藥，能夠減少組織水腫，防止腫瘤細(xì)胞的脫落和在新部位著床、生長(zhǎng)，因此，常伍薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉、半夏、蒼術(shù)等藥[7]。對(duì)浸淫三焦的痰邪，分別予宣上、暢中、滲下的治療方法，濕阻上焦者，常用白芷、藿香、佩蘭等；濕郁中焦者，常用半夏、陳皮、蒼術(shù)等；濕困下焦者，常用澤瀉、豬苓、茯苓等。取提壺揭蓋之意，宣通上源，則中、下二焦功能正常，可使全方輕清靈動(dòng)，宣暢氣機(jī)，通達(dá)三焦，邪得以出。

3 條達(dá)木郁，理氣散結(jié)

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！币环矫?，癌毒盤踞，阻滯氣機(jī)，血行不暢，停而為瘀；另一方面，人體怫郁，氣血失和，榮衛(wèi)不固，則諸病叢生。血行遲緩，津液停滯，而致癌毒痰瘀結(jié)聚，郁而化熱，形成熱毒內(nèi)癰。肝內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝為剛臟與肺為嬌臟相對(duì)而言，肝氣主左升，肺氣主右降，左升與右降相反相成，剛臟與嬌臟剛?cè)嵯酀?jì)。若肝氣升動(dòng)太過(guò)，肺氣肅降不及，則出現(xiàn)“左升太過(guò)，右降不及”的肝火犯肺的病理變化。當(dāng)肝氣疏泄失司，攻沖橫逆時(shí)，易傷及其他五臟六腑，郁熱化火。辨治氣郁，當(dāng)重其化火、生風(fēng)及挾痰、夾瘀的情況，調(diào)肝清熱、益腎滋陰，疏肝之中勿忘清火。證見肝虛氣滯者，佐以柴胡、黃芩、澤瀉等；證見肝郁化火者，佐以地骨皮、牡丹皮、桑白皮等；證見脅肋竄痛者，佐以川楝子、九香蟲、延胡索等。唐德才教授認(rèn)為，中藥運(yùn)用得當(dāng)，不僅能控制轉(zhuǎn)移，還能消散腫瘤腫塊。在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，還可配伍軟堅(jiān)散結(jié)藥，如黃藥子、昆布、海藻、生牡蠣、鱉甲等[7]。對(duì)情況危重者，不宜過(guò)度動(dòng)散耗氣，可取藥性平和的花類藥，調(diào)暢氣機(jī)，改善生存狀態(tài)。

4 火郁發(fā)之，清熱解毒

《醫(yī)宗金鑒》云：“此證由心脾毒火所致?！蹦[瘤屬人體氣血失調(diào)，在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，癌毒與痰瘀互結(jié)，郁久易化熱，病性屬熱毒。癌毒易從陽(yáng)化熱，病勢(shì)兇險(xiǎn)，尤傷氣陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“溫者清之。”漢曰：“治熱以寒?！鼻鍩峤舛局房赏笩嵬膺_(dá)，苦寒直折，解毒消癥。癌毒一旦蘊(yùn)結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血正常運(yùn)行，掠奪水谷精微正常滋養(yǎng)，導(dǎo)致五臟六腑失去氣血津液濡潤(rùn)，正氣虧虛，更無(wú)力制約癌毒。唐教授認(rèn)為，本類藥物大都有抑制和殺滅癌細(xì)胞的作用，且能消除炎癥，調(diào)節(jié)免疫功能。各種部位腫瘤，毒邪性質(zhì)不甚相同，具體應(yīng)用時(shí)，要有所選擇。胃癌多選用藤梨根、野葡萄根、八月札、蒲公英等，大腸癌多選用半枝蓮、苦參、八月札等，食道癌多選用急性子、藤梨根、木蝴蝶等[7]。唐教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，蚤休(七葉一枝花)、白花蛇舌草效果很好，適用于多種惡性腫瘤。謹(jǐn)宗此法，自創(chuàng)芪術(shù)抗癌方中便有蚤休(七葉一枝花)，補(bǔ)氣活血藥與清熱解毒藥同用，直達(dá)病灶，有的放矢。

5 病案舉例

5.1 直腸癌

患者，女，62歲，2018年5月9日。主訴：直腸癌術(shù)后半年，伴周圍淋巴結(jié)腫大?，F(xiàn)癥：行化療藥后頭暈無(wú)力，睡眠不佳，食欲可，手術(shù)切口處隱隱作痛，大便不爽、1 d 數(shù)10次、多數(shù)不成形，口苦，血常規(guī)示：白細(xì)胞紅細(xì)胞減少。手術(shù)切口處隱隱作痛。西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸蕈，證屬氣虛陽(yáng)虛血瘀。治宜溫陽(yáng)益氣，化瘀解毒。處方：生黃芪20 g，溫郁金12 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根12 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍20 g，法半夏10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，炒蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)12 g，炒黃連6 g，廣木香6 g，補(bǔ)骨脂12 g，紅景天10 g，天冬12 g，麥冬12 g，太子參12 g，地錦草20 g，仙鶴草20 g，烏梅炭6 g，八月札15 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，大棗10 g，炙甘草6 g，醋延胡索12 g。14劑，1劑/d，分早晚2次飯后溫服。7月4日復(fù)診，頭暈無(wú)力，食欲可，大便1 d 10次，口苦，舌略胖大，脈虛。上方去醋延胡索、淫羊藿、生地黃、熟地黃，加附片5 g，生黃芪改為60 g。14劑，1劑/d，分早晚2次飯后溫服。

按 患者直腸癌術(shù)后半年，伴周圍淋巴結(jié)腫大。初診時(shí)氣陽(yáng)虛，血瘀不行，術(shù)后元?dú)馕磸?fù)，實(shí)灶已除，余邪尚存[8]，治宜溫陽(yáng)益氣、化瘀解毒。黃芪、溫郁金(莪術(shù))是唐教授治療結(jié)直腸癌經(jīng)典藥對(duì)。方中莪術(shù)雖行氣活血消積之力強(qiáng)，但耗散正氣之弊反而不大，與黃芪合用，尤善于破積；白花蛇舌草、藤梨根、黃連及地錦草清熱解毒，化瘀消癰，苦寒直折未散之余邪；熟地黃、當(dāng)歸、天冬、麥冬、菟絲子滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)肝益腎，緩解腫瘤后期津液虧耗紅景天、太子參、大棗益氣活血。半夏、陳皮、枳殼、木香、八月札、焦山楂、焦神曲等理氣化痰，健脾消食，促進(jìn)脾胃通降；烏梅炭澀腸止瀉，養(yǎng)陰生津。復(fù)診時(shí)生黃芪增加劑量，考慮到化療結(jié)束氣血虧虛，正虛情況大于邪實(shí)，故治宜補(bǔ)益正氣、養(yǎng)榮血脈，既可加強(qiáng)機(jī)體免疫對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視、管控功能，又可助溫郁金(莪術(shù))行氣散瘀消癥之功，消除腫瘤細(xì)胞的黏附。唐教授抓住患者脾胃虛弱的本質(zhì)和余邪未清的標(biāo)實(shí)，用黃芪、溫郁金(莪術(shù))補(bǔ)氣活血，調(diào)整整體狀態(tài)平衡。清熱解毒截腫瘤之轉(zhuǎn)移，溫補(bǔ)陽(yáng)氣扶全身之正氣；與此同時(shí)，考慮消化系統(tǒng)腫瘤始終與脾升胃降，肝升肺降密切相關(guān)，故以理氣散結(jié)、健脾運(yùn)胃并舉。其中八月札、藤梨根疏肝理氣，清熱解毒，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，是治療胃癌的要藥。

5.2 胃 癌

患者，男，70歲，2018年9月5日初診。主訴：胃癌肝轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)癥見：胃脘部略有嘈雜，受涼后偶泛酸水，納食尚可。舌紅，苔白，脈細(xì)。胃鏡示胃竇部潰瘍。西醫(yī)診斷：胃癌。中醫(yī)診斷：胃巖，證屬陽(yáng)虛血瘀證。治宜溫陽(yáng)益氣，化瘀解毒。處方：熟附片10 g，熟地黃12 g，生地黃12 g，生黃芪40 g，黨參12 g，莪術(shù)12 g，姜半夏10 g，藤梨根12 g，八月札15 g，炒谷芽12 g，炒麥芽12 g，旋覆花10 g，丁香4 g，生薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，巴戟天12 g，蒸黃精20 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，分早晚2次飯后溫服。2018年10月10日復(fù)診，服藥后病情穩(wěn)定，檢測(cè)癌胚抗原降至正常，血常規(guī)基本正常，一般情況良好，反酸情況好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。上方去丁香、旋覆花，加天冬15 g、仙鶴草30 g、干姜4 g。28劑，1劑/d，分早晚2次飯后溫服。

按 患者胃癌肝轉(zhuǎn)移，余邪未清。考慮到患者身體虛弱，巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，蒸黃精補(bǔ)氣健脾滋腎，改善患者生存狀態(tài)。黨參、白術(shù)及當(dāng)歸健脾益氣、補(bǔ)血活血，匡扶一身之正氣。黃芪、莪術(shù)補(bǔ)氣活血，散瘀消癥。張錫純認(rèn)為，莪術(shù)“性非猛烈而建功甚速……若與參術(shù)芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血”“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術(shù)，若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術(shù)也”。黃芪得莪術(shù)流通之性，有瘀者消瘀，無(wú)瘀虛極者可行補(bǔ)藥之滯。旋覆花、丁香同用，溫中降氣、和胃止痛。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典認(rèn)為，“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”。胃癌患者脾胃運(yùn)化功能較差，旋覆花行水、下氣、降逆止嘔，兼有清熱解毒之效，寓補(bǔ)于疏，成效顯著[9]。炒谷麥芽健脾開胃、和中消食，炒蒼術(shù)燥濕利水，生薏苡仁清熱利濕，佐以姜半夏化痰瘀、燥濕消飲。復(fù)診時(shí)患者一般身體狀況好轉(zhuǎn)，泛酸減輕，遂去丁香、旋覆花，加仙鶴草攻伐實(shí)邪，干姜助消逐水飲，天冬滋陰潤(rùn)燥。唐教授治療該病尤重調(diào)整患者生活質(zhì)量，以通立方，補(bǔ)與攝并用，寒熱同理，攻補(bǔ)兼施，從“通”法入手，系統(tǒng)調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡。全方活血散瘀而無(wú)傷正之弊，補(bǔ)益肝腎扶助正氣而無(wú)留寇之嫌，能有效提高臨床療效，預(yù)后較佳。

6 小 結(jié)

“補(bǔ)氣活血法”是當(dāng)代臨床抗腫瘤轉(zhuǎn)移核心法則之一，唐教授師古而不泥古，辨證論治，常輒手應(yīng)效。他深刻認(rèn)識(shí)腫瘤轉(zhuǎn)移病機(jī)實(shí)質(zhì)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，把握補(bǔ)氣(扶正)與活血(驅(qū)邪)的動(dòng)態(tài)平衡，兼顧病體差異，結(jié)合不同證型，升清降濁、燥濕利水，條達(dá)木郁、理氣散結(jié)，火郁發(fā)之、清熱解毒，圓機(jī)活法，而起沉疴。對(duì)于唐教授寶貴醫(yī)案的研讀與剖析，了解其遣方用藥思路，將對(duì)后學(xué)辨證論治胃腸癌病多有啟發(fā)，亦有利于中醫(yī)文化傳承。