吳欣芳 許國(guó)磊

心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管疾病并發(fā)癥，癥狀較輕者可感覺(jué)到胸悶、心悸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡性心律失常甚至危及生命，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張必要時(shí)可予抗心律失常藥物治療，但抗心律失常藥物存在諸多不良反應(yīng)，臨床獲益非常有限，中醫(yī)無(wú)心律失常的記載，根據(jù)患者的癥狀，歸屬于“心悸”范疇，心悸病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)對(duì)于心悸的病因病機(jī)有著深刻的認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為其發(fā)病與心陽(yáng)不振、心血虧虛、瘀血內(nèi)阻及陰陽(yáng)失調(diào)等諸多因素有關(guān)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，部分心律失?；颊咴谛穆墒С０l(fā)作時(shí)常伴有胸悶、氣短等氣虛下陷的癥狀，對(duì)這部分患者采用益氣升陷法治療，能夠明顯地改善患者的臨床癥狀，臨床療效較好，本文對(duì)益氣升陷法的理論溯源進(jìn)行梳理，對(duì)其在心律失常中的臨床應(yīng)用及現(xiàn)代研究做了詳細(xì)論述，并列舉治療驗(yàn)案1則，探討益氣升陷法臨床應(yīng)用的可行性。

1 益氣升陷法理論溯源

益氣升陷法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣機(jī)升降理論，是指應(yīng)用補(bǔ)氣和升提的藥物，治療氣虛下陷證。金元時(shí)期，張?jiān)卦凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對(duì)益氣升陷理論做了進(jìn)一步發(fā)展，并在治療上提出了“風(fēng)升生”的理論，即應(yīng)用風(fēng)藥如防風(fēng)、升麻、柴胡等起到升陽(yáng)舉陷的作用。李東垣在繼承張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)，在其論著《脾胃論》[1]中提出“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，治療“當(dāng)升，當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺”，首創(chuàng)了升陽(yáng)舉陷法，并創(chuàng)制了一套補(bǔ)益脾胃、益氣升陽(yáng)的方劑，方中善用升發(fā)脾陽(yáng)的藥物以升舉中陽(yáng)。清末民初著名醫(yī)家張錫純進(jìn)一步發(fā)展了李東垣的益氣升陽(yáng)舉陷理論，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的宗氣理論的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行了充實(shí)與發(fā)展，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]中提出了大氣下陷理論，不僅描述了 “其病之現(xiàn)狀，有呼吸短氣者，有心中怔忡者……脈沉遲微弱，或參伍不調(diào)等大氣下陷證的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也創(chuàng)制了具有補(bǔ)益宗氣、升陽(yáng)舉陷作用的升陷湯，治療“氣短不足以息，或努力呼吸時(shí)或氣息將停危在頃刻”的大氣下陷證，書(shū)中除了對(duì)大氣理論及升陷湯進(jìn)行論述，同時(shí)也附有升陷湯治療大氣下陷證的醫(yī)案。以上為益氣升陷法的形成、發(fā)展過(guò)程，為其現(xiàn)代臨床應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2 益氣升陷法在心律失常中的應(yīng)用

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，氣虛下陷是心律失常的重要病機(jī)，脾氣虧虛，氣虛下陷，無(wú)力行血，血脈運(yùn)行不暢而為此病，因此，益氣升陷法是治療氣虛下陷型心律失常的常用方法，而臨床常用的具有益氣升陷作用的方藥，根據(jù)其作用部位的不同，分為升舉中氣及升舉大氣藥物，分別用于中氣下陷證及大氣下陷證。

2.1 中氣下陷證患者有心悸的癥狀，常常同時(shí)伴有中氣下陷的癥狀：氣血生化乏源所致的氣短懶言、神疲乏力、四肢倦怠，重者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?；脾失健運(yùn)，完谷不化而出現(xiàn)的腹瀉、帶下病癥；脾虛升舉無(wú)力，內(nèi)臟不能得以升舉，出現(xiàn)脘腹墜脹，甚或脫肛、內(nèi)臟下垂等病癥，常見(jiàn)舌淡苔白雙寸脈弱。對(duì)這部分患者，臨床常用方劑包括補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯，這2個(gè)方藥為李東垣所創(chuàng)，均為治療氣虛下陷證方藥，補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)舉陷的作用，臨床以少氣懶言、體倦乏力、脈虛弱無(wú)力為辨證要點(diǎn)。而升陽(yáng)益胃湯具有益氣升陽(yáng)，清熱除濕的作用，以肢體酸重、倦怠嗜臥、口干口苦及二便不調(diào)為辨證要點(diǎn)，臨床中又當(dāng)加以甄別。

2.2 大氣下陷證心悸常常伴有呼吸氣短，上下之氣不相續(xù)接，胸悶、憋氣，甚者胸前有下墜感，窒悶似喘等大氣下陷的癥狀，脈象多為沉遲無(wú)力。臨床常用方劑為升陷湯。升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為張錫純基于“大氣下陷”理論所創(chuàng)，方中重用生黃芪補(bǔ)氣，輔以桔梗、升麻、柴胡等風(fēng)藥升陽(yáng)舉陷，配知母涼潤(rùn)，使升補(bǔ)而不偏于溫，是治療大氣下陷證的常用方劑，臨床應(yīng)用以氣促急短，呼吸困難及脈象沉遲無(wú)力為辨證要點(diǎn)。

2.3 隨證加減方藥在臨床工作中，應(yīng)用益氣升陷法治療心律失常，又應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，隨證加減，如患者合并痰濁閉阻而見(jiàn)形體肥胖、胸悶氣短且痰多者常配伍瓜蔞薤白半夏湯，以祛痰寬胸；如合并陰虛火旺而見(jiàn)五心煩熱、失眠者常常隨證配伍桂枝加龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯、交泰丸等交通心腎方藥；如合并心血瘀阻而見(jiàn)胸悶、胸痛，痛如針刺者常配伍血府逐瘀湯或丹參飲等活血化瘀方藥，如合并心陽(yáng)虧虛而見(jiàn)面色蒼白，形寒肢冷者，常配伍桂枝甘草龍骨牡蠣湯，以振奮心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神；如合并水飲重而見(jiàn)頭暈、胸悶、痞滿或下肢浮腫者常配伍五苓散，以溫陽(yáng)化氣，利濕行水。總之，臨床應(yīng)根據(jù)患者的合并癥的不同而靈活加減應(yīng)用。

3 益氣升陷法治療心律失常的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)家亦重視氣虛下陷在疾病發(fā)病中的作用，關(guān)于“益氣升陷”法治療心律失常有較多的臨床研究，研究較多的方藥包括補(bǔ)中益氣湯及升陷湯。有研究表明補(bǔ)中益氣湯[3-5]治療竇性心動(dòng)過(guò)緩，能夠提高心率，改善臨床癥狀，療效肯定。而孫曉等[6]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯治療房性早搏、室性早搏及房室交界性早搏有較好的臨床療效。升陷湯廣泛應(yīng)用于各種心律失常的治療，臨床研究表明，升陷湯[7-10]治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室上性早搏以及心房顫動(dòng)具有較好的臨床療效。而對(duì)于升陷湯治療心律失常的機(jī)制研究也有報(bào)道，張華敏等[10]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)益氣升陷復(fù)方(升陷湯加味)能夠明顯縮短大鼠心律失常的持續(xù)時(shí)間，從而對(duì)室性早博、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)有抑制作用。

4 驗(yàn)案舉隅

魏某，女，36歲，2018年4月3日初診。患者心悸反復(fù)發(fā)作2年，近1個(gè)月，因事務(wù)繁忙，心悸發(fā)作頻繁，且明顯較前加重，嚴(yán)重影響工作，曾于某醫(yī)院做心電圖提示頻發(fā)室性早搏，患者平素心悸，胸悶、氣短，困倦乏力，便溏，腰膝酸軟，易緊張，且手心多汗，失眠多夢(mèng)，就診時(shí)，舌淡紅、苔薄白、脈浮緩無(wú)力，雙寸脈弱，辨證屬氣虛下陷，心腎不交，擬從補(bǔ)益中氣，交通心腎法治療。方藥：補(bǔ)中益氣湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：炙黃芪20 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，桂枝10 g，白芍15 g，大棗20 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，巴戟天15 g，山萸肉10 g，炙甘草 10 g。7劑，日1劑，水煎服。2018年4月12日二診，患者訴服藥后心悸好轉(zhuǎn)，每日發(fā)作次數(shù)較前減少，偶有勞累后發(fā)作，汗出明顯減少，胸悶、憋氣好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)易疲勞，腰膝酸軟，睡眠欠佳，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力，守前方，加入酸棗仁20 g，五味子6 g，杜仲15 g。繼續(xù)服用14劑。2018年4月27日三診，患者心悸發(fā)作次數(shù)減少，睡眠改善，諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用前方，2個(gè)月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，早搏偶有發(fā)作，生活及工作恢復(fù)正常。

按：本案患者為頻發(fā)室性早搏的青年女性，平素工作事務(wù)繁忙，思慮過(guò)度，憂思傷脾，脾虛運(yùn)化不健，清陽(yáng)不升，故平素易倦怠乏力，便溏腰墜，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力，考慮為氣虛下陷證，同時(shí)該患者易緊張，手心多汗，失眠多夢(mèng)，為心腎不交所致，據(jù)癥舌脈，辨證為中氣不足，心腎不交，故給予補(bǔ)益中氣湯升舉中氣，同時(shí)配伍桂枝龍骨牡蠣湯以交通心腎，收斂固攝，服藥后患者癥狀明顯改善，取得較好的臨床療效。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)記載及臨床研究的梳理，我們可以看出，益氣升陷法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。氣虛下陷是心律失常的重要病機(jī)之一，益氣升陷法在心律失常的治療中具有深厚的理論基礎(chǔ)和廣泛的臨床證據(jù)，療效確切，廣泛應(yīng)用于各種心律失常的治療，在臨床工作中，應(yīng)用益氣升陷法治療心律失常，又應(yīng)結(jié)合患者的伴隨癥狀的不同，辨為中氣下陷證和大氣下陷證，而分別采用升舉中氣及升舉大氣法進(jìn)行治療，而對(duì)于合并其他證候者，又應(yīng)隨證加減，靈活應(yīng)用。