伏 容，池永學(xué)

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患兒，女，12歲，以“發(fā)熱伴右上腹痛7 d”來(lái)診入院?；純河谇? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.9℃，家屬給予口服退熱藥后熱可退至正常，每天約反復(fù)1～2次。同時(shí)伴右上腹痛，熱退后疼痛可較前緩解，入院時(shí)疼痛逐漸加重，平臥費(fèi)力，并伴惡心及劇烈嘔吐，不能進(jìn)食。病后于外院行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞明顯升高，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，肺炎支原體抗體示陽(yáng)性，經(jīng)靜脈滴注“頭孢克肟”、口服“阿奇霉素”抗感染治療3 d后，體溫趨于穩(wěn)定，但腹痛仍較為顯著并逐漸加重。查體：急性病容，神志清，精神差，呈乏力狀。全身皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，頸部及其他部位淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆蓋少許白色假膜。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。肝臟肋下可觸及3 cm，壓痛(+)，并伴有墨菲氏征，腹部其余部位未觸及肌緊張，脾臟肋下2 cm，質(zhì)韌。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院前血常規(guī)：WBC 13.14×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.98×1012/L，血小板(PLT)117×109/L，中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)17.40%，淋巴細(xì)胞比值(LY%)78.40%，單核細(xì)胞比例(MONO%)2.70%；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)489 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)636 U/L，總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)5.0 μmol/L。擬“發(fā)熱待查”收入院治療。入科初步診斷：急性膽囊炎，予復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝、頭孢他啶抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。入院后患兒惡心及嘔吐仍重，腹痛仍未見(jiàn)明顯緩解，入院當(dāng)天行肝膽胰脾彩超：膽囊壁增厚，脾大，肝胰未見(jiàn)占位性病變；復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.57×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 118×109/L，NEUT% 9.80%，LY% 71.60%，MONO% 16.40%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.72×1012/L，異型淋巴細(xì)胞百分比：16%；C-反應(yīng)蛋白(CRP)：3 mg/L；肝功能：AST 352 U/L，ALT 439 U/L，TBIL 5.6 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；乙肝二對(duì)半均陰性，丙型肝炎病毒IgG抗體(-)，甲型肝炎病毒IgM抗體(-)；胸片：雙肺紋理增強(qiáng)；肺炎支原體IgM(+)，滴度>1∶100；血淀粉酶45 U/L，尿淀粉酶145 U/L。入院第2天時(shí)，將頭孢他啶更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療，靜脈滴注藥物過(guò)程中，患兒全身皮膚多處可見(jiàn)紅色皮疹，伴癢，并伴咽部瘙癢，結(jié)合既往曾出現(xiàn)青霉素類藥物過(guò)敏史，暫初步考慮皮疹為藥物過(guò)敏所致，及時(shí)停藥觀察未予特殊脫敏處理，第2天患兒皮疹消退，繼續(xù)予頭孢他啶抗感染?；純簢I吐明顯，故禁食處理，同時(shí)給予補(bǔ)液支持。入院第3天再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃～39℃范圍內(nèi)波動(dòng)，多為夜間發(fā)熱，口服布洛芬體溫可降至正常，入院第6天，體溫逐漸穩(wěn)定?；純喝朐旱?天嘔吐及腹痛明顯減輕，可進(jìn)流食，可平臥，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)以上臨床癥狀、體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)參考諸福棠實(shí)用兒科學(xué)臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，此病例診斷為：傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious Mononucleo-sis，IM)。繼續(xù)予對(duì)癥支持治療，但并未進(jìn)行系統(tǒng)性的抗病毒治療。入院第5天復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.02×109/L，NEUT% 13.40%，LY% 81.70%，MONO% 4.00%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.64×1012/L，異型淋巴細(xì)胞百分比 11%；肝功能：AST 251 U/L，ALT 300 U/L，TBIL 12.6 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L。入院第7天，家屬要求自動(dòng)出院，囑繼續(xù)口服復(fù)方甘草酸苷片，定期復(fù)查血常規(guī)、末梢血象、肝功、肝膽胰脾腹部彩超，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。患兒出院1周后，于門(mén)診復(fù)查肝功值較前比較進(jìn)一步下降，發(fā)熱、嘔吐、腹痛等臨床癥狀已完全消失，并完善EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)抗體檢查示抗CA-IgM抗體弱陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)診斷。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

2 討論

IM是一種急性傳染病，由EBV引起，為原發(fā)性感染，累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)使其發(fā)生急性增殖，主要傳播途徑為唾液飛沫傳播，部分也可經(jīng)血液、性傳播[1]。臨床表現(xiàn)變化多端，大多在眾多并發(fā)癥臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，才會(huì)對(duì)此疾病有所警惕。在6歲以下嬰幼兒中EBV原發(fā)感染多為隱性，臨床表現(xiàn)大多不典型且不具備特異性，主要表現(xiàn)為急性上呼吸道感染或無(wú)癥狀性感染，在學(xué)齡期、青春期等年長(zhǎng)兒中EBV原發(fā)感染后表現(xiàn)為IM的比例約為50%左右。IM以其臨床癥狀體征表現(xiàn)復(fù)雜化、多樣化，以及近年來(lái)不典型病例的增多，眾多年輕醫(yī)師初次診治該疾病時(shí)，由于對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及相關(guān)全身系統(tǒng)并發(fā)癥的忽視，極易造成誤診及漏診，相關(guān)學(xué)者研究調(diào)查報(bào)告指出此疾病誤診率高達(dá)30%以上[2]。小兒急性膽囊炎在臨床少見(jiàn)，并且臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于此疾病的研究尚不足，因此具有相關(guān)交叉性臨床表現(xiàn)的疾病很容易漏診及誤診[3]。在急性發(fā)作期，IM與小兒急性膽囊炎在臨床表現(xiàn)上有著許多相似之處，如發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但I(xiàn)M發(fā)生黃疸的幾率不明，由于目前所查閱資料數(shù)量欠缺，尚未明確發(fā)生概率的可能性。急性膽囊炎部分患兒可出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，查體見(jiàn)墨菲氏征陽(yáng)性，感染較重者甚至?xí)霈F(xiàn)Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征等并發(fā)癥[3]。因此當(dāng)患兒首發(fā)表現(xiàn)為胃腸道癥狀時(shí)，二者的診斷極易混淆，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查結(jié)果，并動(dòng)態(tài)的評(píng)估患兒臨床表現(xiàn)及病情變化，明確診斷及治療方案。

根據(jù)我國(guó)IM的發(fā)病特點(diǎn)與兒童的年齡分布、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)等，將以下標(biāo)準(zhǔn)作為IM的診斷依據(jù)[1]：(1)臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、眼瞼水腫、肝臟腫大、脾臟腫大、頸部淋巴結(jié)腫大；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①外周血中異型淋巴細(xì)胞所占比例在10%以上；②抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)、抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽(yáng)性，同時(shí)伴抗EBV核抗原-IgG(NA-IgG)陰性；③雙份血清的抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體滴度升高達(dá)4倍以上；④抗EBV衣殼抗原-IgM(CA-IgM)陰性，但抗EBV衣殼抗原-IgG(CA-IgG)抗體陽(yáng)性，并親和力較低。其中臨床診斷病例應(yīng)符合臨床癥狀中任意三種表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的第①點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室確診病例除臨床癥狀與臨床診斷病例符合要求相同外，需滿足實(shí)驗(yàn)室檢查②～④中任何一個(gè)條件即可診斷。該病例中的患兒臨床診斷病例的診斷依據(jù)均符合，故IM的診斷可明確。在眾多臨床表現(xiàn)中，眼瞼水腫多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒，相關(guān)報(bào)道指出此臨床表現(xiàn)除與IM典型三聯(lián)征外，可作為嬰幼兒IM的主要體征之一[4]。該患兒為青春期兒童，發(fā)病后未見(jiàn)明顯眼瞼水腫表現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，皮疹多見(jiàn)于0～3歲幼兒當(dāng)中，大多為全身泛發(fā)性紅斑樣改變，并多為一過(guò)性，呈多形性變化[5]。該患兒發(fā)病第8天時(shí)，更換抗生素治療過(guò)程中，全身出現(xiàn)皮疹，當(dāng)時(shí)考慮藥物過(guò)敏可能性極大，但并未結(jié)合IM相關(guān)臨床表現(xiàn)考慮此問(wèn)題，雖皮疹在年幼兒發(fā)病率較其他年齡段高[3]，但發(fā)生此表現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)性回顧可能與IM也有相關(guān)聯(lián)系。根據(jù)相關(guān)資料，肝脾腫大、肝功能異常、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大在年長(zhǎng)兒中發(fā)病率較其他年齡分段高。該患兒以發(fā)熱伴右上腹痛為主要臨床表現(xiàn)，入院后查體明確有咽峽炎表現(xiàn)及肝脾淋巴結(jié)腫大，并輔以相關(guān)輔助檢查，進(jìn)一步證實(shí)臨床診斷。肝膽查體時(shí)，根據(jù)患兒自訴及表現(xiàn)，墨菲氏征陽(yáng)性可明確，結(jié)合患兒有劇烈嘔吐及腹痛表現(xiàn)，因此初步診斷考慮為待查小兒急性膽囊炎，雖查體有陽(yáng)性體征初步支持急性膽囊炎診斷，但腹部B超示膽囊大小正常，未見(jiàn)膽囊壁水腫，未見(jiàn)結(jié)石影及肝內(nèi)外膽管狹窄及擴(kuò)張[6]，考慮患兒年齡小，且疼痛位置不固定，自覺(jué)及表述有偏差易導(dǎo)致診斷不明確。該患兒除IM相關(guān)檢查支持陽(yáng)性表現(xiàn)外，肺炎支原體IgM、IgG抗體表達(dá)均為陽(yáng)性，IM以并發(fā)癥相關(guān)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患兒較為多見(jiàn)，查閱相關(guān)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，IM合并肺炎支原體(MP)感染的患兒并不占少數(shù)。MP感染伴發(fā)肺內(nèi)及肺外表現(xiàn)，累及全身多臟器變化[7]，除咳嗽外，相關(guān)肺外并發(fā)癥表現(xiàn)與IM有眾多重疊之處，依靠胸片檢查結(jié)果示肺野內(nèi)斑點(diǎn)狀、斑片狀、云霧狀游走影等表現(xiàn)，可進(jìn)一步明確存在MP感染可能性。由于二者有眾多相似臨床表現(xiàn)，且臨床工作中較為少見(jiàn)，合并感染時(shí)很容易被忽視。臨床上現(xiàn)多采用檢測(cè)血清MP-IgM、PCR法測(cè)定MP-DNA確定是否存在MP感染，且PCR法特異性及靈敏度更高。該患兒雖血清學(xué)檢查顯示存在MP感染，但無(wú)咳嗽等臨床表現(xiàn)，胸片結(jié)果不支持MP感染特點(diǎn)，結(jié)合MP-IgG抗體陽(yáng)性，進(jìn)一步追問(wèn)家屬患兒病史，可考慮既往存在MP感染史。此次無(wú)肺炎表現(xiàn)，考慮病程尚短或較輕可能性大。由于技術(shù)限制未實(shí)行PCR法測(cè)定MP-DNA，此次是否真正存在MP感染仍不好定論。因此，在今后的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)IM感染的同時(shí)存在MP感染陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)高度警惕，同時(shí)盡早完善相關(guān)輔助檢查，預(yù)行經(jīng)驗(yàn)性治療，制定合理的治療方案，減輕原發(fā)病癥狀及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

IM臨床上以對(duì)癥、支持治療為主，該疾病有一定的自限性，抗病毒治療的療效及必要性各方觀點(diǎn)不一，及時(shí)終止并發(fā)癥的惡化及進(jìn)展是治療中的關(guān)鍵。該病例未進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范性的抗病毒治療，僅進(jìn)行護(hù)肝、禁食、止吐、止痛、靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患兒臨床表現(xiàn)1周后基本完全消失，肝功、異性淋巴細(xì)胞值等較前進(jìn)一步下降，對(duì)癥支持治療仍占重要的地位。通過(guò)此病例的分析，警惕年輕醫(yī)師在臨床工作時(shí)，對(duì)于IM等此類臨床癥狀交互重疊的眾多疾病，由于就診對(duì)象年齡小，在表述癥狀及詢問(wèn)感受時(shí)有較大誤差，僅通過(guò)問(wèn)診、視診等很容易漏診，因此應(yīng)仔細(xì)查體，加深對(duì)此種疾病的認(rèn)識(shí)，注意相關(guān)疾病鑒別診斷，避免出現(xiàn)漏診及誤診的發(fā)生。