戴 鍇 張 倩 施金枝 陳曉蓓 龔作炯

武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科 武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院傳染病學(xué)教研室，湖北武漢 430060

臨床病理、病理生理及治療學(xué)（CPPT）是由美國芝加哥大學(xué)Prizker醫(yī)學(xué)院首先提出并開展的醫(yī)學(xué)整合課程，整合了傳統(tǒng)的病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、傳染病學(xué)、部分藥理學(xué)、部分診斷學(xué)、部分婦產(chǎn)科學(xué)、部分外科學(xué)等多門學(xué)科內(nèi)容的課程，該課程將基礎(chǔ)與臨床深度融合在一起，按照人體器官系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)。該模式在芝加哥大學(xué)取得了很好的教學(xué)效果，后在許多醫(yī)學(xué)院校得到推廣和應(yīng)用[1-3]。武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院與美國芝加哥大學(xué)Prizker醫(yī)學(xué)院2008年簽署醫(yī)學(xué)教育改革合作協(xié)議，2009年9月雙方在武漢大學(xué)創(chuàng)辦“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制中美實(shí)驗(yàn)班”，2011年該課程體系推廣到所有長學(xué)制學(xué)生，2014年在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所有班級中推行[4-6]。該項(xiàng)目的實(shí)施得到了廣大師生的歡迎，也取得了一定成績[7-9]。傳染病學(xué)學(xué)科也積極參與了該項(xiàng)教學(xué)改革，整體融入了CPPT課程體系，普遍反映不錯，但在實(shí)行過程中也出現(xiàn)了不少問題，現(xiàn)對其進(jìn)行初步探討，為未來的課程持續(xù)改進(jìn)提供思路和方法。

1 CPPT課程中傳染病學(xué)部分的教學(xué)現(xiàn)狀

傳染病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中不可缺少的重要組成部分，也是近年來在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域變化最大的學(xué)科之一，因?yàn)殡S著公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，許多傳統(tǒng)的傳染病像天花和脊髓灰質(zhì)炎等已被消滅，但新的傳染性疾病也陸續(xù)出現(xiàn)[10-11]，尤其是近期出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎，目前已在世界多個國家和地區(qū)出現(xiàn)流行和暴發(fā)，給全球的公共衛(wèi)生工作帶來巨大挑戰(zhàn)，也給人類社會的政治經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的影響和不良后果[12-14]。

傳染病學(xué)與內(nèi)科學(xué)中的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等按器官系統(tǒng)來分的學(xué)科不一樣，它內(nèi)容繁復(fù)，涉及多個系統(tǒng)和器官，而且與流行病學(xué)、微生物學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。傳統(tǒng)的傳染病學(xué)課程是在本科生進(jìn)入第四學(xué)年后開設(shè)，主要采取教師上大課的形式講解相關(guān)知識點(diǎn)，課后有臨床見習(xí)課程，一共36學(xué)時，2學(xué)分，課程結(jié)束后主要以試卷方式來進(jìn)行考核。前導(dǎo)課程包括第二和第三學(xué)年的微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、免疫學(xué)和病理生理學(xué)。而在整個CPPT課程體系中，傳染病學(xué)有了很大的調(diào)整，主要內(nèi)容分散到不同部分：比較重要也是我國常見的病毒性肝炎放在消化系統(tǒng)疾病中講解，乙型腦炎、流行性腦脊髓炎放在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中講解，其他的感染性疾病（如艾滋病、流行出血熱、瘧疾等）則集中在一起講解，學(xué)時數(shù)為28學(xué)時，較原來的傳統(tǒng)“傳染病學(xué)”的36學(xué)時數(shù)有所減少。每次大課都有病理老師參與，課后有病理閱片和病例討論課?？己诵问揭仓饕栽嚲砜荚噥磉M(jìn)行，同時參考平時討論課上的表現(xiàn)。

2 CPPT課程傳染病學(xué)教學(xué)中存在的問題

目前在武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，傳染病學(xué)已經(jīng)整合到CPPT課程中運(yùn)行了幾年的時間，整體反映還不錯，比較貼近臨床實(shí)際，學(xué)生的參與度比較高，但通過老師和同學(xué)們的積極反饋，仍然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

2.1 沒有合適的教材和病例資料庫，教學(xué)內(nèi)容沒有及時更新

目前國內(nèi)還沒有出版專門配套的CPPT課程教材，老師和同學(xué)們使用的仍是人民衛(wèi)生出版社的傳統(tǒng)統(tǒng)編教材《傳染病學(xué)》，傳統(tǒng)教材中基礎(chǔ)與臨床是分開的，這就使學(xué)生們在學(xué)習(xí)過程中，不能充分發(fā)揮CPPT對課程進(jìn)行有機(jī)整合的優(yōu)勢，而且在學(xué)習(xí)每個器官系統(tǒng)時，往往要同時參考多本教材[15]。CPPT課程縮短了大課講授時間，增加了病理閱片和臨床病例討論，這也是CPPT課程的核心環(huán)節(jié)，合理運(yùn)用這些臨床實(shí)際病例，同時結(jié)合病理切片和小組討論，讓學(xué)生們早日接觸臨床，有利于培養(yǎng)臨床思維能力[16]。芝加哥大學(xué)擁有龐大的在線病例資料庫和病理圖片資料，學(xué)生們可以隨時上網(wǎng)查閱相關(guān)病例，這些病例內(nèi)容緊密聯(lián)系大課的教學(xué)內(nèi)容，有完整的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、診療經(jīng)過、手術(shù)過程、影像學(xué)圖片、病理檢查和尸檢結(jié)果等，而且其網(wǎng)站有專門的人員進(jìn)行維護(hù)，定期上傳老師的講義和相關(guān)參考文獻(xiàn)，方便同學(xué)們提前預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)[16-17]。相對來說，本單位的病例搜集整理不夠，往往由代課老師自己單獨(dú)進(jìn)行整理，而且許多疾病的病理解剖資料不夠完整。此外在教學(xué)內(nèi)容上，對新發(fā)突發(fā)傳染病的教學(xué)不夠重視，沒有專門的環(huán)節(jié)開展此項(xiàng)教學(xué)。

2.2 授課教師的教學(xué)能力和綜合素質(zhì)需要進(jìn)一步提高

CPPT課程對于老師的要求較高，該課程需要進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)和安排組織，強(qiáng)調(diào)的是以“學(xué)生為中心”和“臨床能力的培養(yǎng)”，不能只在大課課堂上進(jìn)行相關(guān)知識的傳授和講解，學(xué)生被動接受，需要在教學(xué)理念和教學(xué)方法上進(jìn)行改革，尤其在討論課的教學(xué)中對學(xué)生進(jìn)行合理的引導(dǎo)和啟發(fā)[18]。目前在這方面做得還不夠，許多老師臨床工作繁忙，備課時間縮短，直接影響到課程的教學(xué)效果；部分老師的知識系統(tǒng)已經(jīng)形成了相對固定的教學(xué)模式和教學(xué)方法，無法很快適應(yīng)和接受新的教學(xué)模式；傳染病學(xué)老師和病理老師的合作交流不夠，沒有進(jìn)行有機(jī)的交叉與銜接，難以整合為一個優(yōu)秀的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。此外病例討論常是小班教學(xué)，這樣效果才好，但目前帶教老師人數(shù)又不夠，可能需要一些助教參與，但這些助教的臨床實(shí)踐能力有所欠缺，對實(shí)際的教學(xué)效果有一定影響。

2.3 部分學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力不夠

長期以來，在我國的傳統(tǒng)教育體系中“填鴨式”教學(xué)方式占主流，學(xué)生們常處于一種被動接受的狀態(tài)，老師教什么，學(xué)生就學(xué)什么，醫(yī)學(xué)教育也是如此，許多學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中形成了被動的思維定式，缺乏主動思考，過分依賴授課老師。CPPT課程中的討論課教學(xué)以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，這就需要老師和學(xué)生們加強(qiáng)互動和交流，實(shí)際教學(xué)過程中，往往出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，部分學(xué)生課前認(rèn)真查閱相關(guān)資料，討論課上能夠踴躍發(fā)言，積極參與討論，但部分同學(xué)消極面對，參與度不高，很少發(fā)言和討論，怎樣調(diào)動這部分學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情需要進(jìn)一步探索。

3 CPPT課程傳染病學(xué)教學(xué)中出現(xiàn)問題的分析與對策

針對教學(xué)改革中出現(xiàn)的上述問題，傳染病學(xué)教研室及時分析和研究，與內(nèi)科學(xué)、病理學(xué)教研室多次進(jìn)行溝通和交流，并認(rèn)真聽取學(xué)生的反饋，提出了以下對策：

3.1 積極組織編寫相關(guān)教材，加快醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫的建立

目前一方面要積極引進(jìn)翻譯國外的優(yōu)秀教材，同時結(jié)合CPPT課程的相關(guān)特點(diǎn)，盡快組織國內(nèi)多學(xué)科知名專家進(jìn)行教材的編寫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要多學(xué)科進(jìn)行相互交叉融合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的緊密融合也是大趨勢，因此醫(yī)學(xué)教育的改革也要做到好基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合[19-20]，新的教材對于基礎(chǔ)部分要加強(qiáng)，尤其是病理生理學(xué)部分，因?yàn)椴±砩韺W(xué)介紹了疾病發(fā)生演變的本質(zhì)，理解了疾病的病理生理改變對于掌握該種疾病的臨床特點(diǎn)和治療方法非常重要。CPPT課程的病例討論教學(xué)是亮點(diǎn)，目前教學(xué)中病例的質(zhì)量不夠高。其實(shí)我國的臨床資源比較豐富，但沒有好好地利用和整理，現(xiàn)在進(jìn)入了大數(shù)據(jù)時代[21-22]，許多醫(yī)院都在開展臨床資料數(shù)據(jù)庫的建立，可以借此機(jī)會同時開展CPPT教學(xué)病例資料庫的設(shè)立，為學(xué)生提供優(yōu)秀的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境和資源。

3.2 加強(qiáng)新發(fā)、突發(fā)重大傳染病等內(nèi)容的教學(xué)

近期新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)和流行對我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了巨大影響，醫(yī)務(wù)人員也為此付出了嚴(yán)重代價。比如前期多名醫(yī)護(hù)人員被感染，反映了醫(yī)療、防疫人員缺乏應(yīng)對新發(fā)傳染病的訓(xùn)練和對此類事件認(rèn)識不足。傳染病教學(xué)為醫(yī)學(xué)生提供最直觀、最生動的臨床知識，在新發(fā)傳染病的預(yù)防和治療過程中起著重要作用[23]。但目前的CPPT教學(xué)中此項(xiàng)內(nèi)容的教學(xué)比較少，應(yīng)利用有限的學(xué)時數(shù)選擇合適的教學(xué)內(nèi)容，加大新發(fā)突發(fā)傳染病的教學(xué)力度，通過多種教學(xué)模式和方法在大課教學(xué)、小課分組討論、臨床見習(xí)實(shí)習(xí)和課后作業(yè)及考核中開展新發(fā)傳染病的教學(xué)。結(jié)合本次新型冠狀病毒肺炎疫情，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感和使命感，通過教學(xué)讓醫(yī)學(xué)生掌握傳染病的防治理念和院感防控知識，理解新發(fā)傳染病在社會公共衛(wèi)生事件中的重要性，提高識別未知傳染病的警惕性，能使學(xué)生在學(xué)習(xí)新發(fā)傳染病的過程中具備整合知識和運(yùn)用知識的能力，培養(yǎng)能應(yīng)對突發(fā)事件的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[24]。

3.3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)、重視年輕教師的培養(yǎng)

講授CPPT課程需要教學(xué)理念先進(jìn)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、知識結(jié)構(gòu)全面的優(yōu)秀教師。這就要求以教研室為單位，依托醫(yī)學(xué)院的相關(guān)資源，緊跟世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，由教研室主任和教學(xué)秘書統(tǒng)籌合理安排教師的培訓(xùn)工作，開拓教學(xué)思路，更新教學(xué)理念，開展集體備課制度，選擇合適的病例提前進(jìn)行討論。醫(yī)院要鼓勵大家積極投入到教學(xué)工作中，在職稱晉升和獎金發(fā)放上給予授課教師一定的政策支持?？剖乙訌?qiáng)年輕教師的培養(yǎng)工作，堅(jiān)持試講制度，與兄弟教研室開展多層次的交流和學(xué)習(xí)，來進(jìn)一步提高傳染病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。同時利用大學(xué)的對外交流平臺，組織教師去芝加哥大學(xué)進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后積極申報(bào)相關(guān)課題，開展教學(xué)研究。

3.4 適當(dāng)調(diào)整討論課的教學(xué)方式，提高學(xué)生的積極性和參與度

這需要授課教師積極的準(zhǔn)備和引導(dǎo)，討論課之前可以把相關(guān)病例和問題發(fā)給大家，讓同學(xué)們提前查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，討論課上合理地組織和引導(dǎo)大家進(jìn)行深入討論，鼓勵大家積極參與，提高大家的學(xué)習(xí)興趣，并把討論課的表現(xiàn)納入成績考核。要著重培養(yǎng)學(xué)生們的口頭表達(dá)能力、臨床思維能力（包括鑒別診斷和治療方法的選擇等）和自主學(xué)習(xí)能力。本次疫情期間采用網(wǎng)絡(luò)授課，在討論課上許多學(xué)生的積極性反而提高了，發(fā)言積極主動，參與度高，可能是這種方式消除了學(xué)生的拘束感，使其可以大膽表達(dá)自己的見解。因此有時候借助合適的網(wǎng)絡(luò)交流平臺比如QQ群、微信群、騰訊課堂等開展課后的學(xué)習(xí)交流和討論會有一定的積極效果。此外還要定期收集整理學(xué)生們的反饋意見，聽聽他們的想法和建議，來完善教師們的教學(xué)工作。

綜上所述，在進(jìn)行CPPT課程教學(xué)改革的過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些困難和挑戰(zhàn)，大家需要積極面對，認(rèn)真分析和對待這些問題，爭取逐步糾正和解決上述問題，為中國的醫(yī)學(xué)教育改革做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，使中國的醫(yī)學(xué)教育與國際的醫(yī)學(xué)教育早日成功接軌，培養(yǎng)出具有良好臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力的綜合性醫(yī)學(xué)人才。目前新型冠狀病毒肺炎疫情仍在全球蔓延，尚未得到控制，新發(fā)傳染病的防控將是“健康中國”戰(zhàn)略的重要保障，對于醫(yī)學(xué)教育來說，尤其是對于傳染病學(xué)教學(xué)，未來可能需要進(jìn)行更大的改革和調(diào)整，大家需要與時俱進(jìn)，積極探索。