上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020) 招萼華

心主神明是中醫(yī)重要的基本理論?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》認為“心為君主之官，神明出焉”，支配其他臟腑。但《靈樞·本神》又有五臟藏神的理論，認為五臟均藏神，均與情志有關(guān)，這意味著不僅只有心藏神。這兩種理論看似互不相容，但為何會共存于中醫(yī)體系中，又該如何看待二者的關(guān)系。本文就此作一探討。

起初不是醫(yī)學概念

人們對心主神明的認識遠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前就已經(jīng)出現(xiàn)?！对娊?jīng)》收集了公元前11世紀到公元前6世紀的作品。其中一篇《大雅·瞻卬》中有“人之云亡，心之悲矣”“心之憂矣，寧自今矣”的句子?！蹲髠鳌ふ压迥辍?公元前517年)中有“心之精爽，是謂魂魄，魂魄去之，何以能之”的句子。孟子(公元前372年—公元前289年)說：“耳目之官不思，而蔽于物，物交物，則引之而已矣。心之官則思，思則得之，不思則不得也，此天之所與我者?！?《孟子·告子》)韓非子(公元前280年—公元前233年)說：“心不能審得失之地則謂之狂?！?《韓非子·解志》)這些論述表明，人們在當時就已經(jīng)認識到心與情志、思維、五官的感覺等有關(guān)系，心的功能障礙可引起發(fā)狂。但是這些論述都不是醫(yī)學內(nèi)容，也與臨床實踐無關(guān)。

管子(公元前723年—公元前645年)說：“心之在體，君之位也，九竅之有職，官之分也?！?《管子·心術(shù)上》)以君臣關(guān)系比喻心指揮九竅。荀子(公元前313年—公元前238年)說：“心居中虛，以治五官，夫是之謂天君?！?《荀子·天論》)他還說：“心者形之君也，而神明之主也，出令而無所受令?！?《荀子·解蔽》)他認為心在體腔內(nèi)，領(lǐng)導體腔外的五官和全身。因為心主神明，是出令者而非受令者。言下之意，五官和全身是受令者。至于對人身體的認識為什么與君主、主宰相聯(lián)系，這與當時的社會動蕩有關(guān)。春秋戰(zhàn)國時代，百家爭論的中心問題之一，是面對急劇變化的社會，如何重新治理天下，使之歸于太平。

孔子(公元前551年—公元前479年)說：“天下有道，則禮樂征伐自天子出；天下無道，則禮樂征伐自諸侯出?！?《論語·季氏》)《呂氏春秋》(完成于公元前239年)主張“君道立”“天下必有天子，所以一也?！辈⒁匀梭w作比喻說明君權(quán)的重要?！叭酥行误w四肢，其能使也，為其感而必知也，感而不知，則形體四肢不能使也矣。人臣亦然?！边@種以精神意識指揮人體與四肢來比喻君臣關(guān)系的論述方法在起初不是醫(yī)學內(nèi)容，后被醫(yī)學引進，成為“出現(xiàn)于曹魏時期”[1]56的《素問·靈蘭秘典論》這樣的以君臣論臟腑的著作。但是必須指出的是，原來是指心為人體四肢五官九竅的領(lǐng)導，引入醫(yī)學后心成為所有臟腑的領(lǐng)導，這是有本質(zhì)區(qū)別的。

起初不是臟腑分工

“殷商時期人們對于人體的認識發(fā)展到一個新的階段，能夠根據(jù)人體體表的不同部位賦于許多專名。如人體頭面有首、面、目、口、舌、鼻、眉、耳、齒等，四肢部有手、肘、肱、臂、足、脛、膝、趾等，軀干部有項、脊、腹、臀等，也有根據(jù)人體不同部位的生理功能而定的名，如孕、娩、乳、尿。但是對于人體內(nèi)部的臟腑組織記載甚少，只有‘心’字?！盵1]26

放馬灘秦代(公元前207年以前)墓葬中出土的竹簡《日書》中有陰陽、五行、生育、人體、疾病、巫祝等內(nèi)容。竹簡中提及的內(nèi)臟器官只有心、脾、胃、腸。與臟腑有關(guān)的病名也只有病心、善病心腸、病心腹、病胃腸、病腹腸、病中腸。還有“病胃，登于上而望于下，吾心且憂，吾腸且悲”的句子[2]。

上述研究使我們產(chǎn)生一個疑問，在心主神明的認知形成之初，人們對于除了心以外的臟腑是否都知道？或知之甚少？有一些資料似乎可以支持這一觀點。

《左傳·成公十年》記載了公元前581年晉景公病，醫(yī)爰論其病“疾不可為也，在肓之上，膏之下；攻之不可，達之不及，藥不至焉，不可為也”。醫(yī)爰沒有談到臟腑，似乎當時對臟腑還不甚了解。

《左傳·昭公元年》記載，公元前532年醫(yī)和為晉平公解釋各種疾病的原因時說：“天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵為五聲。淫生六疾。六氣曰陰、陽、風、雨、晦、明也。分為四時，序為五節(jié)，過則為災。陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有類似文字，一般會提及五臟，而此處只出現(xiàn)心臟，是否意味著當時醫(yī)者對內(nèi)臟的認識只有心？

“馬王堆出土的帛書都是漢文帝十二年(公元前168年)下葬的。其中《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》與《靈樞·經(jīng)脈》相比較……尚未形成經(jīng)脈與臟腑表里關(guān)系的概念?！盵1]57是否意味著這些文獻形成時，人們對臟腑知之甚少？

放馬灘秦簡中明確提出了五行的概念，五行與天干地支的配伍，并且有了五行相生相克的描寫。還有五行配五音、五方、五色、五禽、五時、主客、干支，并與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五行相配完全一致。但是沒有五行與臟腑相配的內(nèi)容[2]，這是否也意味著當時人們對臟腑的認識甚少？

綜合這些文獻，似乎說明當時對于臟腑的了解還不全面，對于心以外的臟腑知之甚少。 可以理解的是，人們對于自身的認識有一個從外到內(nèi)的過程，對臟器有由認識一個到認識多個的漸進的過程。由于在活體的體腔內(nèi)，跳動的心臟是最容易辨識的，所以對于心的認識會早于其他臟腑。在這種情況下，心就意味著內(nèi)臟的全部，心主神明就意味著內(nèi)臟主神明。對心主神明的認識，應(yīng)該不是指明心與其他臟腑的區(qū)別，不是心與其他臟腑的分工。

起初非指心統(tǒng)他臟

既然在心主神明時期，人們對其他臟腑可能還不認識或認識甚少，那么心為君主之官就不是心對其他臟腑的領(lǐng)導。管子說：“心之在體，君之位也，九竅之有職，官之分也?！?《管子·心術(shù)上》)他是指心對九竅的領(lǐng)導?！秴问洗呵铩氛f：“人之有形體四肢，其能使也，為其感而必知也，感而不知，則形體四肢不能使也矣。人臣亦然。”也是指形體四肢受精神意識指揮，而不是心指揮其他臟腑。荀子所說：“心居中虛，以治五官，夫是之謂天君”(《荀子·天論》)。中虛指中空的體腔，意思是心在體腔內(nèi)，五官在體腔外，所以心主神明，領(lǐng)導五官，并不是指心是五臟中心，領(lǐng)導五臟的意思。既然對于內(nèi)臟的認識只有心，那么心就意味著全體內(nèi)臟。心主神明就意味著全體內(nèi)臟主神明，體腔內(nèi)的全體內(nèi)臟領(lǐng)導體腔外的四肢、五官、九竅。于是，當多個臟器被認識后自然就出現(xiàn)五臟藏神的認識?？梢哉f，五臟藏神正是從心主神明發(fā)展而來。

在現(xiàn)代語言中，我們可以看到某些依據(jù)。在我們的日常生活中，不僅有心思、內(nèi)心、當心等詞語，還有心腸、愁腸、衷腸、柔腸、斷腸等詞語。因為古代有“病胃，登于上而望于下，吾心且憂，吾腸且悲”[2]“吾要且死，子腸亦且寸斷”(《戰(zhàn)國策·燕策三》)。在認識心之后，人們又認識了腸，就認為腸與情感有關(guān)。之后我們又認識了肝、脾，膽、肺等，于是就出現(xiàn)了許多詞語，如沒心沒肺，撕心裂肺，肝膽俱裂，肝腸寸斷，肝火旺，發(fā)脾氣，膽小，氣炸肺，嚇破膽，嚇出尿(腎司二便，恐傷腎故出尿)等，說明還有許多內(nèi)臟與情志有關(guān)。這也是五臟藏神在語言中留下的痕跡。

五臟藏神源自醫(yī)療實踐

心主神明的認識形成以后，到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時被引進到醫(yī)學中來?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問·靈蘭秘典》說“心者君主之官，神明出焉”，其他臟腑受君主領(lǐng)導。這和起初的含義即心領(lǐng)導四肢五官九竅已經(jīng)有了本質(zhì)的變化。

一般認為，中醫(yī)臟腑學說的形成來自四個方面，即生活觀察、醫(yī)療實踐、解剖實驗、哲學。心主神明從心領(lǐng)導四肢、五官、九竅，到進入醫(yī)學領(lǐng)域成為心領(lǐng)導五臟六腑，并無實踐的依據(jù)，僅僅是憑著“心為君主之官”這一點推論而已。荀子說：“心者，形之君也，而神明之主也，出令而無所受令?！痹谏钪锌梢杂^察到形體、四肢、五官、九竅受精神意識指揮，是受令者。但是臟腑不受精神意識指揮，并非受令者，所以不受心的支配。因此，對心是五臟六腑的大主的認識，是不可能從生活觀察中來的。而《靈樞·本神》對五臟藏神的認識卻源自醫(yī)療實踐。文中提到“凡刺之法，必先本于神”“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者以傷，針不可以治之也”“必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調(diào)之也”，認為針刺治療時，首先必須從神著手，要觀察病人的神志，從而了解精神魂魄的盛衰有無，如果內(nèi)臟已經(jīng)受傷，針刺是無法治愈的。因此，在治療時，必須先審察五臟疾患的癥狀表現(xiàn)，以了解各臟腑的虛實，然后再根據(jù)病情慎重加以調(diào)理。這正是因為在醫(yī)療實踐的過程中觀察到了五臟與情志、神志的關(guān)系。

舉例來說，文中有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正，當人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭死于秋”。即認為肝貯藏血液，代表精神意識的魂就寄附在肝血之中，肝氣虛弱，肝血不足，就會使人產(chǎn)生恐懼的感覺，肝氣旺盛，就會使人變得容易發(fā)怒。人悲哀太過就會傷魂，魂受傷就會發(fā)狂，好忘事而不精明，不精明就會行為狂亂，超越常理，患者陰囊收縮，筋脈痙攣，兩脅骨不能舉動，毛發(fā)憔悴，顏色枯槁，病死于秋季。此外，對于心肺脾腎各臟也有類似的論述。 這說明當時已經(jīng)認識到各個臟器與氣血、神志之間的關(guān)系，認識到情志的異常會傷及神志，而神志的異常會傷及臟器，使機體產(chǎn)生異常，從而導致各種癥狀。在針刺時要觀察人體的癥狀、情志和神志的異常，從而了解臟器的情況，才能使治療取得效果。顯然，這些認識是在針刺實踐中獲得的，是密切聯(lián)系臨床實踐的，也是在臨床上有實用價值的。

此外，在《素問·刺禁》中記載“刺中心，一日死……刺中肝，五日死……刺中腎，六日死……刺中肺，三日死……刺中脾，十日死……刺中膽，一日半死……”臨床實踐表明，刺中五臟會引起先后死亡，即引起神的消亡，也就表明五臟均藏神。這些認識在臨床上有著極為重要的意義。

用五臟藏神取代心主神明

對心主神明的認識是最早產(chǎn)生的，且被大家所接受，可后來為什么會出現(xiàn)與此完全不同的五臟藏神的認識呢？如上所分析，心主神明是在人們只認識心而對其他臟器還沒有認識或認識甚少的情況下產(chǎn)生的，故心主神明并不是指明心與其他臟器的區(qū)別，也不是心與其他臟器的分工，反而可以認為心代表其他臟器，是指明內(nèi)臟主神明。當其他臟器陸續(xù)被認識時，就出現(xiàn)了五臟藏神的認識。而心主神明必然發(fā)展為五臟藏神。五臟藏神既有生活實踐的依據(jù)，又有臨床實踐的依據(jù)。心主神明從原先所指心領(lǐng)導四肢九竅演變成心領(lǐng)導五臟六腑， 僅僅是憑著“心為君主之官”的比喻，而非源自生活觀察，缺乏實踐依據(jù)。心主神明從心代表五臟演變成心區(qū)別于五臟，是缺乏實踐和理論依據(jù)的。

一些學者為了調(diào)和心主神明和五臟藏神的關(guān)系，提出五臟通過心來藏神。這種觀點仍堅持了心領(lǐng)導五臟的看法，但是與中醫(yī)的五行學說無法相容。五行相生相克，但如果堅持心為君主，心一臟獨大，就無法相生相克。這種觀點在臨床上也找不到依據(jù)。在臨床上更多采用五行生克的治療法，如培土生金、滋水涵木等，并無通過治心來治療其他臟腑疾病的方法。即使在治療神志疾病時，如果辨證屬于肝或脾的神志疾病，一般來說，直接用治肝或治脾的治法即可，并不需要通過治心的方法來治療。主張心主神明者，力圖將所有精神心理疾病都歸于心，在臨床實踐中是行不通的。后世發(fā)展出的肝主疏泄在神志病的廣泛運用就說明了這一點。肝主疏泄、肝主情志是在五臟藏神的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，此外還有思慮傷脾等。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！奔凑J為五臟五氣是七情產(chǎn)生的基礎(chǔ)，所以在致病的三因中，內(nèi)傷七情也可以是所有臟腑疾病的病因。由此可見，五臟藏神與其他重要的中醫(yī)理論有密切的聯(lián)系。

當前在醫(yī)療實踐中，大部分醫(yī)家運用五臟藏神的認識辨證論治，很少有固守心主神明的認識，否認前者的。例如王翹楚主張“五臟皆有不寐，從肝論治”，取得突破，創(chuàng)造了五臟整體主宰神志，而對于某一疾病突出某一臟的模式，靈活而且有效，更符合臨床實踐，比單提“心主神明”在醫(yī)療實踐上更有價值。

綜上所述，古人對于心的認識早于對其他臟腑的認識，對心主神明的認識遠遠早于五臟藏神的認識，但是隨著人們對于臟腑認識的逐漸豐富，必然發(fā)展為五臟藏神的認識。當五臟藏神的認識出現(xiàn)后，心主神明就完成了使命。所以，在繼承發(fā)揚古代中醫(yī)經(jīng)典時，可以用五臟藏神取代心主神明作為中醫(yī)的重要的基本理論。