周 瓊 董繼業(yè)

1 寧?？h中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧海 315600

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

董幼祺主任中醫(yī)師為董氏兒科第六代傳人，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥董氏兒科代表性傳承人，浙江省國(guó)醫(yī)名師，上?！昂Ｅ芍嗅t(yī)流派傳承研究基地——董氏兒科”傳承人。董師習(xí)岐黃之業(yè)40 多年，秉淵源家學(xué)于一身，中醫(yī)理論功底厚實(shí)，學(xué)術(shù)造詣精深，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將其運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療小兒痰飲咳喘病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方劑來(lái)源及組方

苓桂術(shù)甘湯屬于溫化水濕的方劑，為仲景的名方之一，如：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”（《傷寒論》67 條）[1]；又“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”（《金匱要略》痰飲篇第十二）[2]。方中以茯苓為君藥，取其甘淡性平，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。飲為陰邪，非溫不化，故以桂枝為臣藥，溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。苓、桂相伍，一利一溫，頗具溫化滲利之效。以白術(shù)為佐藥，健脾燥濕，使脾氣健運(yùn)，則濕邪去而不復(fù)聚。茯苓、白術(shù)相須，為健脾祛濕的常用組合；桂枝、白術(shù)同用，為溫陽(yáng)健脾的常用組合。使以甘草，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽(yáng)，以助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。四藥合用，溫陽(yáng)健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆，全方配伍精當(dāng)，溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)為治療痰飲之效劑。

2 病機(jī)分析及臨床應(yīng)用

脾主中州，職司氣化，為氣機(jī)升降之樞紐，董幼祺認(rèn)為，若脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。痰飲隨氣升降，無(wú)處不到，若停于胸脅或上凌心肺，則可見(jiàn)咳喘頻發(fā)，氣短吐涎，舌苔白滑，脈沉滑或沉緊等癥。小兒痰飲咳喘病，其病頑固，而根源在于宿飲留伏，滯塞胸膈，故化痰祛飲實(shí)為杜其哮喘發(fā)生的重要方法之一。董師指出，張仲景首創(chuàng)之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[2]，歷來(lái)被奉為治飲之圭臬，而苓桂術(shù)甘湯又是體現(xiàn)該治則的代表方劑。臨床適應(yīng)癥可見(jiàn)哮喘稍平以后，痰鳴難愈，面色不華，舌苔薄白等癥，正確使用常見(jiàn)效迅速[3]。

董師用本方，極為靈活，通過(guò)合方或加味，不僅可用于哮喘之緩解期以健脾化飲，又可用于哮喘之發(fā)作期以通陽(yáng)泄痰，從而熔祛飲與杜痰于一爐，并兼具治標(biāo)及圖本之意。如臨床上病痰飲不化，又兼見(jiàn)痰氣壅盛，喉鳴氣促，苔白滑而膩者，則可加三子養(yǎng)親湯、二陳湯、厚樸之類(lèi)，以增化痰導(dǎo)痰之力；若痰飲不化，又見(jiàn)寒邪閉肺，哮喘氣促痰鳴者，則可以小青龍湯與苓桂術(shù)甘湯合用以溫肺散寒化飲；若痰飲不化，又兼見(jiàn)面色不華，乏力少氣，脾氣不足者，則可合用異功、六君之輩，化飲與健脾杜痰合力而用；若痰飲不化，又兼見(jiàn)面色不華，四肢不溫，汗出較多之營(yíng)衛(wèi)虛弱者，則可合用桂枝湯使?fàn)I衛(wèi)固而痰飲消。其他兼癥則又當(dāng)明其理，識(shí)其證，合其法，則其效必顯也。由此可見(jiàn)，董師對(duì)苓桂術(shù)甘湯的運(yùn)用，是深得仲景之旨而善于臨證靈活運(yùn)用。

3 驗(yàn)案舉例

案1：袁某，女，7 個(gè)月。2018 年4 月17 日初診?；純焊行耙院螅却瓪獯?，經(jīng)西醫(yī)治療數(shù)天后，現(xiàn)氣促已瘥，但痰鳴不斷已有兩周，察其面色不華，肢末不溫，大便欠調(diào)，舌淡紅、苔薄白。治擬溫陽(yáng)化飲。處方：桂枝2g，茯苓、白術(shù)各10g，清甘草、陳皮各3g，淡附片4g，姜半夏6g，炙蘇子5g。5 劑。每日1 劑，每劑水煎120ml，分早、中、晚3次溫服。2018年4月22日二診：藥后患兒痰鳴已瘥，四肢轉(zhuǎn)溫，大便轉(zhuǎn)調(diào)，納谷一般，舌苔薄白。治療再擬溫化痰飲之法。處方：桂枝2g，茯苓、炒白術(shù)、款冬花各10g，清甘草3g，淡干姜1.2g，姜半夏6g，炙蘇子5g。5 劑。煎服法同前。藥后患兒上癥均和，納可便調(diào)，舌苔薄白。

按：中醫(yī)兒科學(xué)認(rèn)為，小兒“脾常不足”，脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，易于痰濕內(nèi)聚。該患兒感邪咳喘，經(jīng)治以后咳喘雖平，但喉中痰鳴漉漉，經(jīng)久不化，且舌淡，面色不華，肢末不溫，此脾陽(yáng)不振，痰飲不化也，故治療擬溫陽(yáng)健脾化飲。方中苓桂術(shù)甘湯合二陳湯溫陽(yáng)化飲，健脾燥濕化痰；加淡附片溫經(jīng)散寒，溫補(bǔ)脾腎；少佐炙蘇子降氣化痰。5 劑以后，痰鳴已瘥，四肢轉(zhuǎn)溫，此陽(yáng)氣漸回，痰飲漸化。故再施原法，原方淡干姜易淡附片以溫中散寒，加款冬花溫肺化痰，藥后患兒諸癥均和。

案2：許某，女，8個(gè)月。2019年5月22日初診。患兒3月前始支氣管炎反復(fù)發(fā)作，多次西醫(yī)治療，但癥狀反復(fù)。近又毛細(xì)支氣管炎發(fā)作，經(jīng)消炎、霧化等治療，現(xiàn)咳喘雖平，但痰鳴漉漉，面色欠華，肢冷汗多，納谷不香，大便不調(diào)，舌苔薄膩。治擬溫肺化飲，消積助運(yùn)。處方：茯苓、炒白術(shù)、炙冬花、炒麥芽各10g，桂枝2g，清甘草、川厚樸、陳皮各3g，姜半夏6g。5 劑。每日1 劑，每劑水煎120ml，分早、中、晚3 次溫服。2019 年5 月27 日二診：藥后患兒痰鳴好轉(zhuǎn)，四肢欠溫，汗出仍多，大便轉(zhuǎn)調(diào)，舌苔薄凈，藥已見(jiàn)效，再以溫陽(yáng)化飲，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方予苓桂術(shù)甘湯合桂枝湯：茯苓、炒白術(shù)、炒山楂各10g，桂枝2g，清甘草、陳皮各3g，姜半夏、炒白芍各6g，生姜2 片，紅棗3 枚。5劑。煎服法同前。服藥后患兒痰鳴已和，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，汗少肢溫，納可便調(diào)，舌苔薄白，以桂枝湯合異功散調(diào)理善后。

按：該嬰兒素體羸弱，故易反復(fù)感邪，近患“毛細(xì)支氣管炎”以后，咳喘雖平，但痰鳴不斷，兼見(jiàn)面色不華，肢冷汗多，便下不化，舌白苔膩之癥，此當(dāng)為脾陽(yáng)不振致痰飲不化，運(yùn)化不良致濕食不化，故治當(dāng)溫陽(yáng)化飲，化濕食以助運(yùn)。方用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。加姜半夏、款冬花以助溫肺化痰，厚樸、陳皮、炒麥芽助運(yùn)消食。藥后患兒痰鳴漸消，舌苔薄凈，大便已調(diào)，但其面色不華，汗多肢冷，乃營(yíng)衛(wèi)已弱，故予苓桂術(shù)甘以溫陽(yáng)化余飲，再合桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥后諸癥悉愈。則以桂枝湯合異功以調(diào)理善后。

案3：劉某，女，3 個(gè)月。2019 年2 月23 日初診。患兒咳喘氣促，痰阻不活已有1 周。舌苔薄膩，納谷不香，二便尚調(diào)，治以宣肺導(dǎo)痰。治以三拗湯、三子養(yǎng)親湯為主。處方：麻黃、清甘草、陳皮各3g，杏仁、鵝不食草、炒白芥子各5g，姜半夏、炙蘇子、金沸草（包煎）各6g，炒萊菔子10g。3劑。每日1劑，每劑水煎100ml，分早、中、晚3次溫服。2019 年2 月26 日二診：藥后咳喘漸平，痰聲已活，汗出較多，舌苔薄白，便下不化，治以溫肺散寒為主。處方：麻黃、清甘草、陳皮各3g，杏仁、鵝不食草各5g，姜半夏6g，細(xì)辛、淡干姜各1.5g、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽各10g。3劑。煎服法同前。2019 年3 月2 日三診：咳喘已和，痰鳴尚有，舌苔薄白，二便正常，依前方法繼續(xù)予以溫化痰飲，方以苓桂術(shù)甘湯為主調(diào)治。藥后諸癥均和。

按：該患兒咳喘氣促，痰阻不活，舌苔薄膩，當(dāng)為風(fēng)寒犯肺，痰濁阻肺，肺氣不宣之故，故治以宣肺化痰平喘。方中以三拗湯、鵝不食草、金沸草宣肺散寒，三子養(yǎng)親湯導(dǎo)痰化濁，加姜半夏、陳皮以助化痰之功。3 劑以后咳喘漸平，痰氣已活，唯汗出較多，大便不調(diào)，此寒飲未盡，運(yùn)化不良也，故再以小青龍湯為主以溫陽(yáng)散寒化飲，加炒白術(shù)、麥芽以健脾和胃。藥后尚有痰鳴，余癥均和，故再以苓桂術(shù)甘湯為主以溫化余飲而收功。

2021年浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)在杭州蕭山順利召開(kāi)

【本刊訊】2021 年5 月13 日～15 日，由浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、浙江省立同德醫(yī)院共同主辦，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)承辦的“浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨中醫(yī)醫(yī)案與經(jīng)方學(xué)習(xí)班”，在浙江開(kāi)元蕭山賓館順利召開(kāi)。來(lái)自省內(nèi)外的200 余位代表參加了這次會(huì)議。浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江省立同德醫(yī)院副院長(zhǎng)黃飛華研究員出席并致辭。

南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院院長(zhǎng)、江蘇省名中醫(yī)、經(jīng)方大家黃煌教授對(duì)大柴胡湯方證作了詳細(xì)解說(shuō)，并分享臨證醫(yī)案，使參會(huì)代表們獲益匪淺。浙江省中醫(yī)藥研究院盛增秀研究員作了題為《借古鑒今撰醫(yī)案》的講座，探討古代醫(yī)案賞析和現(xiàn)代醫(yī)案撰寫(xiě)。名老中醫(yī)陳勇毅主任中醫(yī)師對(duì)經(jīng)方合用在臨床的運(yùn)用作了探析，為經(jīng)方的臨證運(yùn)用開(kāi)闊了思路。浙江省立同德醫(yī)院主任中醫(yī)師、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)主任委員陳永燦介紹了幾則名家運(yùn)用經(jīng)方治療重癥的醫(yī)案，給人以啟迪。還有分會(huì)副主任委員林咸明主任中醫(yī)師、分會(huì)副主任委員傅曉駿主任中醫(yī)師、分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員白鈺副主任中醫(yī)師，以及杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)裴靜波主任中醫(yī)師等，均做了精彩的學(xué)術(shù)交流。參會(huì)者紛紛表示，本次會(huì)議學(xué)術(shù)氣氛濃厚，內(nèi)容豐富實(shí)用，收獲良多，不虛此行。