陳 峰 沈鳳飛 陳永燦 蘇瑩瑩 朱君華 張曉平張愛軍 江 彬 劉建迪 胡天燁 楊夢怡 馬鳳岐

1 嘉興市第一醫(yī)院 浙江 嘉興 314001

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

自新型冠狀病毒肺炎（下稱新冠肺炎）疫情發(fā)生以來，嘉興市第一醫(yī)院作為浙江省嘉興地區(qū)的定點醫(yī)院，共收治新冠肺炎46例，通過中醫(yī)藥早期介入治療、中醫(yī)專家會診治療、全程中西醫(yī)結(jié)合治療，全部患者治愈出院，臨床療效滿意。我們在臨床實踐中體會到，新冠肺炎雖為全新的傳染病，但根據(jù)中醫(yī)疫病的病因病機主線，采取因勢利導(dǎo)，逐邪透外的治則辨治本病，收效良好，特別是對于部分患者新型冠狀病毒（下稱新冠病毒）核酸檢測陽性不易轉(zhuǎn)陰或有反復(fù)者，注意搜邪透絡(luò)治法，取效明顯?，F(xiàn)結(jié)合案例，介紹辨治體會如次。

1 治則詮釋

從新冠肺炎強烈的傳染性和嚴重的危害性看，本病的致病因素應(yīng)是中醫(yī)先賢提出的“戾氣”，其致疫邪氣具有暴戾性。“戾氣”又稱“異氣”“雜氣”“癘氣”等，明末溫疫學(xué)家吳又可在《溫疫論》中創(chuàng)造性指出溫疫的病因是“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。清代醫(yī)家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中認為“雜氣者，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕、非燥、非火，天地間另為一種偶荒旱潦疵癘煙瘴之毒氣也”。清代醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中也認為“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”。這種致疫的“戾氣”認為是“毒氣”。我們姑且稱之為“疫毒”。從溫疫傳變的“衛(wèi)氣營血”或是“三焦”走向看，疫毒從口鼻而入，侵犯人體，首先犯肺，造成臟腑功能障礙甚至實質(zhì)損毀，發(fā)生各種病變，除追責(zé)疫毒之因外，尚要考慮患者的體質(zhì)及氣候、地理因素，疫毒雖非“六淫”之邪，但綜合審因論治，需與“六淫”之邪結(jié)合起來分析。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中說到“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”。由此可見，治療新冠肺炎這種疫病，首先要把疫毒及其兼挾之邪從患者身上驅(qū)逐出去，逐邪外出也是中醫(yī)學(xué)的主要治則之一。

治則即治療疾病的原則，因勢利導(dǎo)，逐邪透外就是應(yīng)對疫病的治則，因為疫毒是本病的主要致病因子，驅(qū)逐疫毒之邪是治療新冠肺炎的要務(wù)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！薄捌涓哒撸蚨街?；其下者，引而竭之?！碧岢鲋嗅t(yī)治病因勢利導(dǎo)，順勢而為，放邪出路的治則。本病總屬外感熱病范疇，重視逐邪，強調(diào)病邪從外而解是主要治療思路，人體的正氣和外邪是一對矛盾的綜合體，扶正可以驅(qū)邪，同樣驅(qū)邪可以扶正，對于疫病而言，驅(qū)逐疫毒之邪顯得更為緊迫和重要，因“邪去而元氣自復(fù)”。對于逐邪外出治則的具體運用，張仲景《傷寒論》為后世樹立了典范，如瓜蒂散的涌吐、桂枝湯的解肌、麻黃湯的開腠、五苓散的滲利和承氣湯的攻下之類。治療疫病更要開泄竅道，給邪以出路。吳又可主張治療溫疫“以驅(qū)邪為第一要義”“客邪貴乎早逐”，他指出：“諸竅乃人身之戶牖也，邪自竅而入，未有不由竅而出?！辈娬{(diào)此為“治之大綱，舍此皆治標爾”。清代醫(yī)家周學(xué)海說：“凡治病總宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”王孟英也說：“暑濕熱疫穢惡諸邪，皆由口鼻吸入，直傷氣分，而漸入營分，亟宜清涼疏瀹，俾氣展?jié)嵝?，邪得下走，始有生機?！绷χ鞣判俺雎?，或散或下，透達于外。我們在辨治新冠肺炎的臨證實踐中，重視因勢利導(dǎo)，逐邪透外治則的運用，具體治療或辛涼解表，或分消走泄，或解毒攻下，尤其注意宣肺排毒，搜邪透絡(luò)法，有所體會，略作小結(jié)。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 辛涼解表案：黃某某，女，16歲，學(xué)生。因“篩查發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸陽性1天”于2020年2月11日入院?；颊邿o發(fā)熱，無咳嗽，2月12日胸部CT平掃未見明顯異常，初步診斷為新冠肺炎（輕型）。給予抗病毒治療，重組人干擾素噴劑，每次2噴，噴雙側(cè)鼻孔及咽喉，每日3次；另阿比多爾片口服，每次0.2g，每日2次。診見口干，咽喉稍痛，納便尚可，舌尖紅、苔薄白，脈浮。此為疫毒外侵，風(fēng)熱夾濕，衛(wèi)表受邪，尚未傳里，急當(dāng)辛涼解表，清熱解毒，化濕利咽，透邪外出，盡早截斷疫毒之邪深入傳變。處方：金銀花、連翹各15g，淡竹葉、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)、桔梗、大豆黃卷、草果、六神曲各10g，蘆根30g，甘草6g。3劑。每日1劑。水煎溫服。藥后自覺并無不適，續(xù)服前方。于2月15日復(fù)查CT無殊，2月21日和2月23日兩次咽拭子核酸檢測陰性，2月24日再查CT無殊。于2月26日出院。

本案患者為新冠肺炎輕癥，肺衛(wèi)受邪，“治上焦如羽，非輕不舉”，處方取吳鞠通辛涼平劑銀翹散加減，用藥以花殼穗葉為主，輕宣清透，金銀花、連翹、竹葉、荊芥等氣味芳香，既能疏散風(fēng)熱，又可辟穢化濁。加大豆黃卷、草果清濕熱，化疫濁，神曲和胃護中。使邪從表走，透散于外。

2.2 分消走泄案：顧某某，男，69歲，農(nóng)民。因“咳嗽、納差4天”于2020年2月9日入院。新冠病毒核酸陽性，初步診斷為新冠肺炎（普通型）、高血壓病、慢性支氣管炎。給予抗病毒治療，阿比多爾片＋達蘆那韋考比司他片＋重組人干擾素噴劑，同時服用清熱解毒中藥，但咳嗽等病情未能改善。至2月14日，患者在3L/min吸氧下，氧合指數(shù)為203.33mmHg，肺炎征象明顯，修訂診斷為新冠肺炎（重型）。診見咳嗽、咳痰、痰色白，胸悶氣急、活動后加重，發(fā)熱時作，心煩、惡心、口渴、納差、溲少，血糖偏高，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦滑。此為疫毒入里，濕熱交夾，蘊結(jié)三焦，痰熱壅肺，正邪交爭，肺氣失宣，陰液受損，改用分消走泄法，上開肺氣，中化痰熱，下滲濕濁。處方：苦杏仁、黃芩、郁金、柴胡、甘草各10g，塊滑石（包煎）30g，姜半夏12g，白豆蔻（后下）、麻黃各6g，茵陳20g，蜜炙款冬花9g，廣藿香、葶藶子、連翹、生地黃、玄參各15g。3劑。每日1劑。水煎溫服。2月17日二診，患者在2L/min吸氧下，氧合指數(shù)為271.03mmHg，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，舌苔薄膩，前方再進3劑。2月21日三診，無發(fā)熱，無胸悶氣急，偶有咳嗽、咳痰，患者在未吸氧下，氧合指數(shù)為413.33mmHg。仍取分消走泄法，前方略作增損，續(xù)服7劑。之后咽拭子核酸檢測陰性，胸部CT復(fù)查顯示肺部炎癥吸收，癥狀消失，于2月29日出院。

本案患者屬新冠肺炎重型，疫毒濕熱交結(jié)不化，肺氣壅塞，痰熱蘊結(jié)，三焦氣機不暢，治宜分消走泄法，取吳鞠通杏仁滑石湯加減，其中杏仁、麻黃、葶藶子、款冬花宣通肺氣止咳，黃芩、柴胡、連翹、半夏、郁金清熱化痰散結(jié)，滑石、甘草、茵陳、藿香、豆蔻清利濕熱化濁，生地、玄參增液生津護陰。全方疏利三焦通道，利肺排痰，熱折中焦，濕走膀胱，使疫毒挾濕熱痰濁之邪各得分解。

2.3 解毒透絡(luò)案：張某某，男，55歲，自由職業(yè)者。因“發(fā)熱、咳嗽48小時”于2020年1月26日入院。初步診斷為新冠肺炎（普通型），經(jīng)1個月中西醫(yī)治療，癥狀、體征消失，咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰，于2月28日出院。出院后2周，于3月13日復(fù)查咽拭子核酸檢測陽性。診見精神尚可，面色欠華，口干咽燥，夜寐易醒，時覺煩熱，舌偏紅、苔薄凈，脈弦細。此為毒伏陰分，余邪未清，陰液不足。治宜解毒搜邪，升清降濁，宣郁透絡(luò)。處方：青蒿、知母、牡丹皮、蟬蛻、僵蠶、片姜黃、制大黃各10g，炙鱉甲（先煎）15g，生地黃24g。7劑。每日1劑。水煎溫服。藥后于3月20日復(fù)查，咽拭子核酸檢測陰性。

本案患者出院后核酸檢測復(fù)陽，說明體內(nèi)仍攜帶新冠病毒。如果從中醫(yī)溫病學(xué)說的角度來認識此類病況，頗費思量，我們認為可以從伏邪角度理解，余毒未凈病機考慮治療。在伏邪疾病的治療中，祛邪是第一要義。本案病程較長，疫毒深伏陰分，或余邪未凈復(fù)燃，清陽不升，濁陰不降，清濁混結(jié)。藥用吳鞠通青蒿鱉甲湯合簡易名方升降散為主。吳鞠通在《溫病條辨》中說青蒿鱉甲湯證是“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥”，而宜“辛涼合甘寒法”，釋方“故以鱉甲蠕動之物，入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出；細生地清陰絡(luò)之熱；丹皮瀉血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉”[1]。升降散是治疫名方，楊栗山在溫疫流行之際，屢用本方，救人甚眾，對本方頗為推崇，他說：“僵蠶以清化而升陽，蟬蛻以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫，大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉。僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！蔽覀冋J為此“四藥相伍，升清降濁，寒溫并用，一升一降，內(nèi)外通達，氣血調(diào)暢，共奏行氣解郁之效，宣泄三焦火熱之邪”[2]。我們體會，對于此類新冠病毒核酸檢測不易轉(zhuǎn)陰或有反復(fù)者，養(yǎng)陰清熱，升清降濁，宣郁解毒，搜邪透絡(luò)，采用青蒿鱉甲湯合升降散治療，宣透排毒，放邪外出，不失為一種上乘的選擇。

3 結(jié)語

治療新型冠狀病毒肺炎，首先要把疫毒及其兼挾之邪從患者身上驅(qū)逐出去。重視因勢利導(dǎo)，逐邪透外治則的運用，總的治法以宣肺排毒、搜邪透絡(luò)為主。筆者總結(jié)，新冠肺炎早期或輕癥患者，治以辛涼解表，方用銀翹散加減；新冠肺炎重型，治以分消走泄，方用杏仁滑石湯加減；新冠肺炎后期或核酸檢測復(fù)陽患者，治以解毒透絡(luò)，方用青蒿鱉甲湯合升降散加減。