蘧曼麗，王曉武，馬志軍

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤外科，青海 西寧 810000）

乳腺癌是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，同時(shí)也排在癌癥相關(guān)死亡前列[1]，絕大多數(shù)乳腺癌在中晚期才被發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后差，目前關(guān)于乳腺癌發(fā)生機(jī)制不明，所以乳腺癌的早診、早治對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。

在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，血小板（platelets，PLT）扮演著重要角色。惡性腫瘤患者可伴有PLT增多[2]，且腫瘤進(jìn)展期會(huì)發(fā)生PLT功能障礙及血栓形成。有研究[3]發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的PLT RNA譜與非腫瘤患者不同。Stone等[4]證實(shí)用小干擾RNA（small interfering RNA，siRNA）使血小板生成素表達(dá)沉默可緩解實(shí)驗(yàn)性副腫瘤性血小板增多癥，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用。Roswall等[5]在小鼠體內(nèi)抑制血小板源生長(zhǎng)因子CC（platelet-derived growth factor CC，PDGF-CC）的活動(dòng)，使三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)榧に厥荏w陽(yáng)性型乳腺癌，增加內(nèi)分泌治療敏感性。Gresele等[6]發(fā)現(xiàn)規(guī)律口服阿司匹林進(jìn)行抗PLT治療4年及以上時(shí)間的惡性腫瘤患者病死率降低。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的PLT參數(shù)與正常人差異明顯[7-9]，且PLT在乳腺癌的發(fā)生、血管生成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。筆者綜述乳腺癌患者PLT參數(shù)特征、PLT與乳腺癌相互作用機(jī)制、PLT在乳腺癌治療中的潛力等方面的研究進(jìn)展，期以為乳腺癌的診斷和治療提供新的角度。

1 乳腺癌患者PLT 參數(shù)特征

1.1 PLT 數(shù)量及活化水平升高提示患者預(yù)后不良

約20%～60%的惡性腫瘤伴PLT計(jì)數(shù)增多，尤其在腫瘤晚期[2]，PLT增多癥與乳腺癌特異性存活率下降以及靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。平均PLT內(nèi)容物濃度反映PLT活化后的脫顆粒水平，王海燕等[11]回顧性分析103例乳腺癌患者與117例纖維腺瘤患者的PLT參數(shù)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌組的平均PLT內(nèi)容物濃度顯著低于纖維腺瘤組，這可能是由于腫瘤狀態(tài)下PLT活化水平升高，發(fā)生脫顆粒，導(dǎo)致PLT內(nèi)容物降低。血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）是一種衡量PLT異質(zhì)性的指標(biāo)，是PLT活化標(biāo)志物，Huang等[7]發(fā)現(xiàn)PDW>16.8%的乳腺癌患者與PDW≤16.8%的患者相比，總生存期明顯縮短。Takeuchi等[8]對(duì)275例乳腺癌患者進(jìn)行10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PDW/PLT升高的患者無(wú)病生存率下降。Kim等[9]回顧性分析105例接受新輔助化療的乳腺癌患者的中性粒與淋巴細(xì)胞比值及PLT與淋巴細(xì)胞比值與新輔助化療效果及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示低比值組患者對(duì)新輔助化療更敏感，無(wú)進(jìn)展生存期及無(wú)病生存期更長(zhǎng)。

1.2 “腫瘤強(qiáng)化PLT”的RNA 譜發(fā)生變化

惡性腫瘤患者的PLT RNA種類(lèi)及含量取決于骨髓巨核細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄狀態(tài)，也受剪接RNA的封存、RNA的釋放以及PLT循環(huán)過(guò)程中前體mRNA特異性序列剪接的影響。Wurdinger等[3]發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的PLT RNA譜發(fā)生改變。PLT通過(guò)轉(zhuǎn)移腫瘤相關(guān)生物分子對(duì)抗腫瘤，同時(shí)這些生物分子進(jìn)入PLT內(nèi)部，導(dǎo)致PLT自身RNA發(fā)生變化，這種PLT被稱(chēng)為“腫瘤強(qiáng)化PLT（tumor-educated blood platelets，TEPs）[12]”。Denis等[13]將TEPs的序列與公共數(shù)據(jù)集進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)其含有大量與癌癥組織、缺氧、PLT信號(hào)和細(xì)胞骨架等相關(guān)的序列，這可能是TEPs 促進(jìn)腫瘤發(fā)生狀態(tài)的“預(yù)警”，TEPs中與翻譯、T細(xì)胞免疫及白介素信號(hào)相關(guān)的RNA較少，說(shuō)明TEPs對(duì)參與這些生物過(guò)程的RNA或其向蛋白質(zhì)翻譯的需求減少[13-14]。

1.3 年輕PLT 亞群比例增加

惡性腫瘤患者除了TEPs的RNA含量改變外，PLT亞群也發(fā)生改變。網(wǎng)織血小板（reticulated platelet，RP），也稱(chēng)為未成熟血小板，是從骨髓中新釋放入血的年輕PLT，RP比成熟PLT體積更大、結(jié)構(gòu)更加致密、含有更多的活性顆粒、有殘余mRNA和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)成分，可以反映骨髓產(chǎn)生PLT的能力[15]，更有助于血栓形成，Ornelas等[16]推測(cè)在惡性腫瘤患者中，血液中較多的RP可能和其血栓事件發(fā)生概率上升有關(guān)，且RP能夠隔離腫瘤來(lái)源的核酸和蛋白質(zhì)等生物標(biāo)志物，幫助循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）隱蔽，促進(jìn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 PLT 與乳腺癌相互作用機(jī)制

2.1 PLT 促進(jìn)乳腺癌發(fā)生

炎性因子促進(jìn)PLT產(chǎn)生和激活。PLT可以被看作是免疫系統(tǒng)的“掃描士兵”，可以感知細(xì)菌進(jìn)入血液、與淋巴細(xì)胞交叉通訊、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞外滲，在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，白介素1（interleukin-1，IL-1）、白介素6interleukin-6，IL-6）、白介素8（interleukin-8，IL-8）、白介素12（interleukin-12，IL-12）、白介素18（interleukin-18，IL-18）、干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等炎性細(xì)胞因子上調(diào)，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)中未成熟血小板的產(chǎn)生和釋放[7]。癌細(xì)胞可以釋放多種PLT活化介質(zhì)如二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）[17]、血栓烷A2（thromboxane A2，TxA2）[18]或通過(guò)細(xì)胞間直接接觸來(lái)誘導(dǎo)PLT活化[19]，活化PLT釋放多種細(xì)胞因子，誘導(dǎo)癌細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)化，減少癌細(xì)胞局部凋亡和缺氧[20]。PLT釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）通過(guò)PI3K/PKC信號(hào)通路觸發(fā)VEGFR2-整合素協(xié)同信號(hào)通路促進(jìn)癌細(xì)胞增殖[21]，分泌血小板源生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）等細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[22]。PLT釋放的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）與腫瘤細(xì)胞直接接觸并激活細(xì)胞中的TGFβ/Smad和NF-κB通路，誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition，EMT），促進(jìn)癌灶的侵襲及轉(zhuǎn)移[23-24]。PLT來(lái)源微?？梢赃M(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)以微小核糖核酸（microRNA，miRNA）依賴的方式調(diào)節(jié)原癌基因和抑癌基因的表達(dá)程序[25]。

2.2 PLT 促進(jìn)乳腺癌組織血管生成

乳腺癌組織的血管生成受腫瘤微環(huán)境調(diào)節(jié)，其中乳腺癌干細(xì)胞發(fā)揮重要作用[26-27]。腫瘤組織新血管的形成主要有兩種假說(shuō)，一種是癌細(xì)胞在血管生成擬態(tài)過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)分化，另一種是癌細(xì)胞在鑲嵌血管形成過(guò)程中與血管壁結(jié)合，這兩種機(jī)制都依賴于刺激因子促進(jìn)新血管形成[28]。有研究[29]發(fā)現(xiàn)PLT釋放物和乳腺癌細(xì)胞協(xié)同促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管樣管的形成，PLT通過(guò)向腫瘤提供多種促血管生成因子，如VEGF、PDGF和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF），并通過(guò)刺激這些因子的表達(dá)，創(chuàng)造一個(gè)支持新生血管的環(huán)境，防止腫瘤出血[2,30-31]。Bhanu等[32]發(fā)現(xiàn)PLT的α-顆粒中囊泡相關(guān)膜蛋白8（vesicle-associated membrane protein 8，VAMP8）能夠吸引募集骨髓細(xì)胞至腫瘤組織中的低氧應(yīng)激點(diǎn)，有助于腫瘤內(nèi)血管的形成。

2.3 PLT 促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞誘導(dǎo)PLT聚集、活化，PLT幫助癌細(xì)胞免疫逃逸并促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)。一些研究提出腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)PLT聚集（tumor cell induced platelet aggregation，TCIPA）的能力與其轉(zhuǎn)移潛能之間的相關(guān)性[33-34]，Canobbio等[35]發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的PLT聚集是由血漿中產(chǎn)生少量凝血酶驅(qū)動(dòng)的PLT活化和分泌觸發(fā)的，PLT分泌的ADP形成正反饋，進(jìn)一步促進(jìn)PLT聚集。活化PLT的局部聚積伴隨著生物活性物質(zhì)的釋放，其可能影響腫瘤組織修復(fù)、血管生成和癌癥進(jìn)展[36]。PLT來(lái)源的溶血磷脂酸能加速溶骨性骨轉(zhuǎn)移[37]，在乳腺癌中，PDGF通過(guò)NF-кB信號(hào)通路促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[38-39]。PLT與CTCs結(jié)合后，將主要組織相容性復(fù)合體1（major histocompatibility complex1，MHC1）類(lèi)蛋白轉(zhuǎn)移到CTCs來(lái)對(duì)抗自然殺傷細(xì)胞[40]，RP能夠隔離腫瘤來(lái)源的核酸和蛋白質(zhì)等生物標(biāo)志物，協(xié)助CTCs隱蔽[16]，促使CTCs逃避免疫系統(tǒng)攻擊，PLT形成細(xì)胞-纖維蛋白-血小板復(fù)合物聚集在CTCs周?chē)蜃铚[瘤細(xì)胞，為其提供機(jī)械保護(hù)，使它們免受血流動(dòng)力學(xué)破壞，并介導(dǎo)癌細(xì)胞聚集及其與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合，從而建立轉(zhuǎn)移位點(diǎn)[40-42]。PLT激活后可以在轉(zhuǎn)移生態(tài)位釋放生長(zhǎng)因子和促血管生成因子，形成一個(gè)刺激癌轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)的微環(huán)境[43]。

3 PLT 在乳腺癌治療中的潛力

3.1 抑制PLT 功能延緩乳腺癌進(jìn)展

在女性乳腺癌患者中，VEGF、TGF-β1和血小板反應(yīng)蛋白1（thrombospondin 1，TSP1）這3 種物質(zhì)對(duì)腫瘤血管生成和癌癥進(jìn)展具有重要意義[44-45]，研究[21,46]發(fā)現(xiàn)通過(guò)ADP、蛋白酶激活受體1、蛋白酶激活受體4和膠原受體激活PLT，可增加乳腺癌患者VEGF、TSP1和TGF-β1分泌。P2Y12受體是PLT表面主要的ADP受體，是PLT活化的重要信號(hào)放大因子，P2Y12受體介導(dǎo)PLT調(diào)控腫瘤轉(zhuǎn)移，抑制此受體可以降低VEGF、TSP1和TGF-β1分泌[47]。抑制PLT聚集的藥物，如替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷等靶向抑制血栓形成所必需的受體例如ADP受體等來(lái)調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞與PLT的相互作用以及血管生成[48]，進(jìn)而抑制乳腺癌小鼠模型中癌癥的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[49]。

3.2 減少PLT 數(shù)量抑制乳腺癌進(jìn)展

Shirai等[50]合成小鼠和靈長(zhǎng)類(lèi)特異性反義寡核苷酸（murine- and primate-specific antisense oligonucleotides，THPO-ASO），在不阻斷肝外促血小板生成素基因（hepatic thrombopoietin gene，THPO）表達(dá)的情況下使肝臟THPO的表達(dá)沉默。他們給6周齡的MMTV-PyMT轉(zhuǎn)基因自發(fā)乳腺癌小鼠模型注射THPO-ASO，這種小鼠在2～3個(gè)月內(nèi)由導(dǎo)管異型發(fā)展為血小板生成素受體陰性的致命侵襲性乳腺癌[51]，THPO-ASO治療延長(zhǎng)了平均安樂(lè)死時(shí)間，降低了全身PLT活化標(biāo)記血小板因子4、循環(huán)血漿VEGF、與PLT結(jié)合的腫瘤血管的百分比以及腫瘤內(nèi)血管密度、小鼠腫瘤中有絲分裂S期細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量，提示THPO-ASO處理可以抑制細(xì)胞增殖，他們的實(shí)驗(yàn)表明正常止血能力范圍內(nèi)PLT計(jì)數(shù)的減少可以抑制小鼠乳腺癌的進(jìn)展[50]。Demers等[52]發(fā)現(xiàn)在乳腺癌小鼠模型中，PLT計(jì)數(shù)減少可選擇性誘導(dǎo)增強(qiáng)腫瘤血管的通透性，利于化療藥物進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，增強(qiáng)抗癌效果。

3.3 抑制PDGF-C 受體使三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)化為雌激素受體陽(yáng)性型

有研究[53]表明血小板源生長(zhǎng)因子受體α（platelet-derived growth factor-α，PDGFR-α）的表達(dá)可能是乳腺癌中具有干細(xì)胞特性或經(jīng)歷了上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的惡性細(xì)胞的特征。PDGF-CC介導(dǎo)的旁分泌通路是人體乳腺癌中重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑[5]。在實(shí)驗(yàn)小鼠模型中，通過(guò)免疫染色分析發(fā)現(xiàn)，在12.58和MDA-MB-231乳腺癌細(xì)胞系中，最初雌激素受體表達(dá)水平微弱，而在抗血小板源生長(zhǎng)因子C（platelet-derived growth factor C，PDGF-C）抗體6B3治療后，雌激素受體的表達(dá)顯著上調(diào)，這一結(jié)果證實(shí)基于PDGF-CC的旁分泌信號(hào)通路在三陰性乳腺癌中建立雌激素受體的表達(dá)缺失中有很大作用，而針對(duì)PDGF-CC的基因或靶向抑制藥物可以使三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)化為雌激素受體陽(yáng)性狀態(tài)，增加對(duì)內(nèi)分泌治療敏感性[5]。

4 展望

基于血液的“液體活檢”為微創(chuàng)分子診斷提供了一種手段，克服了組織獲取的局限性，但是目前基于血液的生物源對(duì)癌癥診斷的敏感性欠佳，到目前為止，包括血漿DNA、外泌體和CTCs等在內(nèi)的基于血液的生物源僅有個(gè)別被用于癌癥診斷[54]。

Best等[55]認(rèn)為PLT可以作為一種全能生物分子，為診斷腫瘤、鑒別腫瘤類(lèi)型、腫瘤分子分型提供可能，他們通過(guò)對(duì)283份PLT樣本進(jìn)行mRNA測(cè)序，鑒定出228 例局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥患者，55例健康個(gè)體，準(zhǔn)確率為96%，在非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、胰腺癌、肝膽癌、乳腺癌六種不同的腫瘤類(lèi)型中，可以正確地識(shí)別原發(fā)腫瘤的位置，準(zhǔn)確率為71%，此外，用TEPs mRNA圖譜可以準(zhǔn)確區(qū)分MET或HER2基因陽(yáng)性及KRAS、EGFR或PIK3CA基因突變的腫瘤。

Shirai等[50]猜測(cè)細(xì)胞毒性藥物一方面抑制巨核細(xì)胞生成，另一方面能抗腫瘤，所以減少PLT是否對(duì)抗腫瘤發(fā)揮了作用？但是目前臨床上特異性抗PLT藥物會(huì)導(dǎo)致止血缺陷這種嚴(yán)重并發(fā)癥，所以拋開(kāi)PLT的止血作用單獨(dú)研究其和腫瘤的關(guān)系是困難的，未來(lái)需要更安全，特異性更強(qiáng)的PLT抑制劑助力相關(guān)研究。