宋愛軍

醫(yī)圣張仲景之經(jīng)方不僅藥簡(jiǎn)力專，而且多在疑難病證的治療中奏柳暗花明之效，每每讓人感嘆其神奇與不朽。尤其醫(yī)者如果能夠掌握其方證規(guī)律，遵循辨證論治原則予以靈活地拓展運(yùn)用，更能賦經(jīng)典予新的生命力。此就結(jié)合筆者近期經(jīng)治案例總結(jié)體會(huì)如下。

1 葛根湯加味治療小兒遺尿癥

吳某，女，9歲。自幼遺尿，多方求治未果，影像學(xué)排外隱性脊柱裂。患兒除睡意深沉、夜間尿床1～2次外，無特殊不適，體型發(fā)育及飲食正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)略滑。方予：桂枝10 g，云茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志6 g，益智仁12 g，黨參10 g，桑螵蛸10 g，菟絲子12 g，烏藥5 g，山藥15 g。二診：家長(zhǎng)訴服5劑藥后，基本每晚尿床1次，呼之易醒，似有小效。繼以上方加減，或合溫膽湯，或合四逆散，或合小柴胡，或合姜附劑，2個(gè)月下來，病情毫無改善。筆者難免心生愧怯，退而思之：病雖看似“無證可辨”，然曾經(jīng)訴手足稍見癢疹，豈非“風(fēng)”乎？擬葛根湯加味：葛根15 g，麻黃6 g，桂枝10 g，白芍10 g，桑螵蛸12 g，炒蜂房6 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，生姜2片，大棗3枚。服藥1周，竟2 d沒有發(fā)生遺尿，此前所未有之效，醫(yī)患均大喜。因診右寸略浮，上方合玉屏風(fēng)。詎料藥后遺尿加重，又回到每晚2次。癥則尿黃，脈浮滑。知補(bǔ)之過也，于是干脆“一風(fēng)到底”，方疏葛根湯合麻杏苡甘湯：葛根12 g，桂枝6 g，白芍6 g，麻黃10 g，杏仁12 g，薏苡仁15 g，滑石(包)15 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g。以上方加減出入3周，尿次漸減，終愈。

按：小兒遺尿癥是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證。《中醫(yī)兒科學(xué)》分為腎氣不固、脾肺氣虛、肝經(jīng)濕熱三型論治。此案初診方中選用五苓散，是學(xué)習(xí)傷寒大家陳瑞春的經(jīng)驗(yàn)。陳老認(rèn)為，遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認(rèn)為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通。故陳老提出青少年之遺尿的病機(jī)為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺，治療上常取五苓散加石菖蒲、遠(yuǎn)志等味[1]。但本案用之2個(gè)月有余，效果平平。后查諸方家，多不外補(bǔ)益、清熱、疏泄、收澀等法。而言五臟者，亦多屬肺脾不足、心腎不交、肝膽濕熱，從肺風(fēng)宣散者鮮少述及。考張仲景論葛根湯有3處：①“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之?！?《傷寒論》)；②“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?《傷寒論》)；③“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”(《金匱要略》)。均與遺尿無涉。據(jù)筆者查閱文獻(xiàn)，日本漢方醫(yī)學(xué)家矢數(shù)道明曾在《漢方治療百話摘編》一書中記載用葛根湯治療遺尿癥的經(jīng)驗(yàn)[2]?！陡啐R民先生經(jīng)方臨床經(jīng)驗(yàn)集》中亦述用葛根湯加白薇治療12歲郭某一案，分析為：“經(jīng)云：‘膀胱不約為遺溺?！囈哉{(diào)經(jīng)以治腑，方用葛根湯?！盵3]其理隱晦不明。此外，專業(yè)雜志中間或有報(bào)道用麻黃湯、麻杏石甘湯、荊防敗毒散等施治者，與此相類?？梢姡瑥姆物L(fēng)實(shí)證論治遺尿癥有其實(shí)踐基礎(chǔ)。然而，其機(jī)理何在？《素問·經(jīng)脈別論》論述到水谷精微轉(zhuǎn)化為人體津液的過程時(shí)說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”指出膀胱的氣化功能正常，有賴于肺主治節(jié)、肺的宣發(fā)與肅降功能的正常。而后清·李梴《醫(yī)學(xué)入門》提出：“肺與膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利濁；膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》也說：“緣肺主氣，以下降生氣，輸于膀胱，肺不能為氣化之主，故溺不禁也?！币虼?，“肺主一身之氣”的理論，不僅僅是指“肺司呼吸”“肺主皮毛”，也是“肺為水之上源”“通調(diào)水道”等生理活動(dòng)的概括。葛根湯方中葛根、麻黃、桂枝能夠開散太陽膀胱經(jīng)絡(luò)邪氣，使三焦氣化復(fù)常，或許是其作用力所在。

2 四逆散加味治療HPV感染

馬某，女，32歲。因乳房脹痛、右側(cè)乳頭溢液2個(gè)月求診。患者在上述癥狀出現(xiàn)后，曾行婦科彩超檢查，提示：雙乳增生，多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，BI-RADS 2類，部分導(dǎo)管擴(kuò)張，多發(fā)小型子宮肌瘤，左側(cè)附件小囊，盆腔積液。由于乳腺增生被考慮為良性病變，患者并未過多在意。但行人乳頭瘤病毒(HPV)檢查提示：高危型HPV16、51陽性。因此心中焦慮，忐忑不安，害怕發(fā)展成宮頸癌。其癥除胸脹、溢乳外，伴偶發(fā)呃逆，腰部略酸，帶下微黃，月經(jīng)調(diào)，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治予疏肝理氣，活血軟堅(jiān)。方藥組成：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼10 g，川芎10 g，香附15 g，生麥芽30 g，桂枝10 g，海藻30 g，昆布30 g，浙貝母15 g，生牡蠣(先煎)30 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g。5劑后乳房脹痛稍減，呃逆不明顯，大便稀爛。方予：柴胡15 g，白芍10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，香附15 g，川芎 15 g，夏枯草30 g，浙貝母15 g，生牡蠣(先煎)30 g，丹參20 g，莪術(shù)10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，炙甘草6 g。再進(jìn)10劑后脹痛大好，溢乳減少，繼續(xù)予四逆散加香附、夏枯草、浙貝母、生牡蠣、橘核、生麥芽等調(diào)治，臨床諸癥逐漸消失。1個(gè)月后復(fù)查HPV轉(zhuǎn)陰，乳腺增生也減輕，患者喜出望外，吊懸之心終于放下。

按：HPV感染在中青年女性人群中占據(jù)有較高的比率，許多人把它與宮頸癌直接畫上等號(hào)，引起了不必要的盲目恐慌。其實(shí)，只有長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)性的高危型HPV感染才能誘發(fā)宮頸癌，一般來說，通過積極的鍛煉身體、加強(qiáng)營養(yǎng)、規(guī)律生活、放松心態(tài)、減輕壓力，調(diào)整好自身的免疫系統(tǒng)，是可以使病毒逐漸清除的。中醫(yī)學(xué)囿于時(shí)代、科技的局限，沒有病毒、細(xì)菌等微生物學(xué)觀念，但并不代表中醫(yī)學(xué)沒有認(rèn)識(shí)到致病性微生物的存在。中醫(yī)學(xué)很早就有“毒”“邪”“疫”等病因說，對(duì)一些傳染性疾病也做出過準(zhǔn)確的描述，如《素問·刺法論》中說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！泵鞔鷧怯挚伞段烈哒摗芬嘀赋觯骸拔烈咧疄椴?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”只不過，在預(yù)防和治療層面，古代醫(yī)家提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”這一指導(dǎo)性原則，歷史性地選擇了宏觀辨證的路徑。中醫(yī)學(xué)講究人與自然、天地的和諧統(tǒng)一，很少采用對(duì)抗(殺菌消炎)的治療方法，而講究潛移默化、順勢(shì)而為。具體到本案，HPV只是外來的邪毒，其根由在于人體自身的陰陽失衡、氣機(jī)逆亂?！秱摗吩唬骸吧訇幉?，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒕哂姓{(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾的功效。此患者表現(xiàn)以肝郁為主，“有是證用是藥”，不必一味去清熱解毒，只要通過積極的疏導(dǎo)，使氣血調(diào)暢，正氣來復(fù)，自然能夠祛邪外出。這也符合《靈樞·師傳》所提倡的觀點(diǎn)：“夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣?！?/p>

3 白頭翁湯加味治療胃潰瘍

魏某，男，28歲。胃潰瘍病史2年，久經(jīng)中西醫(yī)藥物治療未愈。刻癥：胃脘疼痛，泛酸，口干苦，大便干，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。治宜清熱燥濕，解毒和血，方予：白頭翁15 g，黃柏10 g，秦皮10 g，大黃6 g，黃連10 g，黃芩15 g，煅瓦楞子20 g，浙貝母15 g。服藥1周，胃痛消失。繼續(xù)鞏固用藥半月而停藥。后復(fù)查胃鏡，潰瘍消失。隨訪半年，一切如常。

按：本案處方由白頭翁湯和大黃黃連瀉心湯合方組成。傷寒大家劉渡舟曾作《火證論》一篇，指出火之為患，有火郁、燎面、脫發(fā)、吐衄、火痞、火狂、火痛、火中等變端，而“三黃瀉心湯，為《湯液經(jīng)》火劑門一張名方”[4]。大黃黃連瀉心湯功在瀉火解毒，燥濕清熱，對(duì)于胃熱亢盛的消化道疾病，不啻為夏日冰雪，用之恰當(dāng)，確有立竿見影之妙。而白頭翁湯者，《傷寒論》中兩見：其一曰：“熱利下重者，白頭翁湯主之”；其二曰：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”世人常用于下利之證。如汪昂《醫(yī)方集解》所論：“此足陽明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒，能入陽明血分而涼血止??；秦皮苦寒性澀，能涼肝益腎而固下焦；黃連涼心清肝，黃柏瀉火補(bǔ)水，并能燥濕止痢而厚腸。取寒能勝熱，苦能堅(jiān)腎，澀能斷下也?！辈幻撝篂a窠臼。據(jù)現(xiàn)代臨床實(shí)踐表明，白頭翁湯不僅用于治療各種腸炎、痢疾，凡濕熱瘀結(jié)之病證，如腎炎、支氣管炎、胃炎、泌尿系感染、盆腔炎、高血壓、銀屑病、痤瘡、結(jié)膜炎、神經(jīng)性頭痛、面肌痙攣等，亦有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。藥理研究也證實(shí)，白頭翁湯的化學(xué)成分主要有生物堿類、香豆素類、皂苷類、檸檬苦素類等，具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用[5]。后世名家對(duì)其運(yùn)用多有拓展，如姚梅齡曾述謝雙湖治癃閉案：謝雙湖治一人，正當(dāng)炎夏，外出追債，與人爭(zhēng)吵而突然暈倒，牙關(guān)緊閉，雙手緊握，呈痙攣狀態(tài)，意識(shí)昏迷，面色通紅，身上發(fā)熱，整整12個(gè)小時(shí)一滴尿都沒有，血壓很高，一直也不下降，脈弦旺而彈指。西醫(yī)會(huì)診說是中風(fēng)引起尿潴留，但導(dǎo)尿無效。謝苦于只看過一本《傷寒論》，找不到合適的方子，在廳堂里轉(zhuǎn)了幾十圈，急得滿頭大汗。后突然醒悟，書白頭翁湯，服后五六個(gè)小時(shí)，患者解下尿液一臉盆，接著轉(zhuǎn)醒。姚師認(rèn)為，白頭翁湯雖主治肝經(jīng)氣血之熱邪下迫大腸引起的下利，但對(duì)于其他疾病，只要符合厥陰的風(fēng)陽上亢、風(fēng)熱上涌，就可以用白頭翁湯治療[6]。可見，姚師強(qiáng)調(diào)了“厥陰風(fēng)火”這個(gè)核心病機(jī)。然而，筆者當(dāng)初選方時(shí)候的想法是，白頭翁湯是治療熱毒痢的，它既然可以治療腸道的泄瀉，那么對(duì)濕熱阻滯胃腸、氣血不和引起的便秘、腹痛或許也會(huì)有效。孰料一經(jīng)試用，竟是以湯沃雪！由此，筆者認(rèn)為，白頭翁湯不僅可以從肝經(jīng)陽熱理解，還可以從熱毒蘊(yùn)結(jié)、內(nèi)陷血分來理解。引申開來，由于某些臟腑具有雙向性特點(diǎn)，我們臨證不妨從其截然相反的癥候表現(xiàn)入手施治。如五苓散不僅用治小便不利，考慮到其病位在膀胱，也可用之治療尿頻、遺尿；四逆輩不僅用治腹瀉厥逆，考慮到其病機(jī)為腎陽虛衰，也可用之治療陽虛型大便秘結(jié)。凡此種種，不失為擴(kuò)用經(jīng)方的一個(gè)思路、方法。