李錦強(qiáng)

每當(dāng)聞及有人在日常生活中或就診、住院期間突發(fā)休克死亡的報(bào)道，令人痛惜。重手法按揉足三里穴急救了9例突發(fā)的以休克為主的急癥取得了顯著療效。通過探討認(rèn)為該推拿方法安全有效，如果能夠正確運(yùn)用，可以提高休克、心衰等急癥的救治成功率，降低死亡率。休克具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，及早識(shí)別休克患者并采取積極治療措施至關(guān)重要[1]。垂危瀕死傷病員在發(fā)病的幾分鐘、十幾分鐘是最關(guān)鍵的時(shí)刻，如果及時(shí)正確搶救，生命可能被挽救。急救的社會(huì)化，民眾急救知識(shí)的普及更顯得至關(guān)重要。要使廣大群眾掌握院前急救知識(shí)和基本的急救技術(shù)操作[2]。通過探討認(rèn)為該推拿方法簡(jiǎn)單易學(xué)，適應(yīng)證廣，安全有效，便于隨時(shí)隨地用于急救，適宜于推廣應(yīng)用，適宜于普及到全民的健康教育中。

推拿方法介紹：一般用右手，拇指呈平伸狀態(tài)，其他四指自然攏握，呈自然握拳狀，拇指緊靠食指，以拇指指端的指腹重手法強(qiáng)力按揉足三里穴，著力部位要吸定，不可摩擦，力度要深透；用力的方向稍朝向足三里穴內(nèi)上方的方向；順時(shí)針方向快速環(huán)旋揉動(dòng)，順時(shí)針方向環(huán)旋揉動(dòng)為補(bǔ)法。患者病情緊急的情況下，需要兩手同時(shí)用力，用另一手的拇指疊按到按揉用手的拇指上用力按壓，以增強(qiáng)按揉力度。指甲應(yīng)和指肉基本平齊，平整適宜，勿留多余的指甲，為防止指甲無意間掐破肌膚，可隔一層薄布按揉，緊急情況下不能顧及修剪指甲和隔一層薄布，盡量用拇指指腹按揉即可。

1 重手法按揉足三里穴急救急癥的適應(yīng)證及其理論和實(shí)踐依據(jù)

1.1 中醫(yī)經(jīng)典理論依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·血?dú)庑沃尽吩唬骸胺蛉酥?shù)，陽明常多氣多血……太陰常多氣少血”[3]?！端貑枴ゐ粽摗罚骸啊墩摗费灾勿粽擢?dú)取陽明何也……足痿不用也”[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中：“胃足陽明之脈，起于鼻……出其端”。[4]“足陽明之別……下絡(luò)喉嗌”[5]。《靈樞·本輸》：“胃出于歷兌……大小腸皆屬于胃，是足陽明經(jīng)也”[5]?！白汴柮?，挾喉之動(dòng)脈也，其腧在膺中”[5]?！鹅`樞·經(jīng)別》：“足陽明之正……還系目系，合于陽明也”[5]?！鹅`樞·寒熱病》：“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎，人迎，足陽明也”[5]?！鹅`樞·海論》：“胃者，水谷之海……下在風(fēng)府”[5]。《靈樞·逆順肥瘦》：“夫沖脈者，五臟六腑之海……入大指間(“指”通“趾”)”[5]。《難經(jīng)》中《二十八難》：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”[6]。《六十八難》：“合主逆氣而泄”[6]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》中的相關(guān)論述，尤其是以上的相關(guān)論述中可以看出，十二經(jīng)脈中唯獨(dú)陽明經(jīng)多氣多血，其中足陽明胃經(jīng)最多。足陽明胃經(jīng)從足至脛骨外側(cè)、腹內(nèi)、腹里、屬胃、絡(luò)脾、膈、胸、心、喉嚨、頸、面、頭項(xiàng)、額顱，經(jīng)過人體大部分部位，大小腸皆屬于胃，而且入于股動(dòng)脈，頸動(dòng)脈屬于足陽明胃經(jīng)。胃為水谷之海，足陽明胃經(jīng)為五臟六腑之海，并且和氣海、血海、髓海密切聯(lián)系。沖脈為五臟六腑之海，十二經(jīng)之海，血海，經(jīng)脈之海。足陽明胃經(jīng)尤其和沖脈聯(lián)系非常密切，二者均至足大趾內(nèi)，沖脈“下出于巨虛之上下廉”，而巨虛之上下廉屬于足陽明胃經(jīng)，足陽明“入氣街”“下夾臍”，而沖脈“起于氣沖(氣沖和氣街為同一部位)，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行”。二者均至咽喉部，其中足陽明“合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌”，沖脈“出于頏顙(咽后壁上的后鼻道)，滲諸陽，灌諸精”?？梢娮汴柮魑附?jīng)的循行部位特殊而且特別重要，多氣多血，氣血均旺盛，因此十二經(jīng)脈中對(duì)氣血的調(diào)節(jié)功能以足陽明胃經(jīng)為最，足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴，“合主逆氣而泄”，因此十二經(jīng)脈的腧穴中主治氣虛下陷的功能又以足三里穴為最，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。《針灸學(xué)》[7]：“本穴有強(qiáng)壯作用，為保健要穴”。

1.2 臨床實(shí)踐依據(jù)重手法按揉足三里穴急救了在上班、坐車的旅途中、家中、門診就診、住院輸液治療、頭頸部針刺、頭頸部推拿治療時(shí)突發(fā)的9例以休克為主的急癥取得了顯著療效。針對(duì)氣虛下陷所致的具有虛衰之象的患者，指掐患者水溝穴患者無明顯反應(yīng)，而重手法按揉足三里穴療效顯著，效如桴鼓。分析認(rèn)為臨證時(shí)不分虛實(shí)以為指掐水溝穴是中醫(yī)推拿急救厥證的首選方法是不恰當(dāng)?shù)?，是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，針對(duì)氣虛下陷所致的具有虛衰之象的氣厥虛證持續(xù)的重手法按揉足三里穴療效明顯優(yōu)于指掐水溝穴，這對(duì)于指導(dǎo)臨床急救具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。腧穴主治各有所長(zhǎng)，指掐水溝穴或內(nèi)關(guān)穴在急救氣虛下陷證方面明顯弱于重手法按揉足三里穴，而水溝穴在其他方面有其主治優(yōu)勢(shì)，如《肘后備急方·救卒中惡死方第一》中：“令爪其病人人中取醒”[8]。曾接診感冒高熱昏迷的患兒，指掐患兒水溝穴患兒迅速蘇醒并哭出聲來。內(nèi)關(guān)穴在其他方面有其主治優(yōu)勢(shì)，《針灸甲乙經(jīng)·卷之七·六經(jīng)受病發(fā)寒熱病第一·下》：“面赤皮熱，熱病汗不出，中風(fēng)熱……虛則煩心，心惕惕不能動(dòng)，失智，內(nèi)關(guān)主之”[9]。曾對(duì)乘車期間表現(xiàn)面色偏赤、頭暈、目昏黑、心惕惕不能動(dòng)、身熱、尺膚熱、脈滑數(shù)等癥狀的中年患者，采用重手法按揉患者內(nèi)關(guān)穴取得了顯著療效，按揉后患者熱汗出，身熱、尺膚熱好轉(zhuǎn)，病情緩解。因突然的一時(shí)性的刺激突發(fā)休克意識(shí)喪失的患者，可見面色死灰，橈動(dòng)脈不能觸及，可謂驚心動(dòng)魄，急救后患者于數(shù)分鐘左右迅速痊愈，在此不再舉例論述。對(duì)于具有重要臨床提示意義的典型病例討論如下：重手法按揉足三里穴救治風(fēng)熱感冒證就診期間出現(xiàn)急性休克癥狀的患者取得了顯著療效。

驗(yàn)案：患者，9歲，平素脈率約100次/min，就診時(shí)發(fā)熱37.3 ℃，脈率135次/min，寸口脈弱而數(shù)，數(shù)個(gè)脈搏中夾有1個(gè)若有若無的脈搏，當(dāng)時(shí)就考慮患者為休克的早期表現(xiàn)，囑患者家人抓緊時(shí)間取中藥免煎顆粒在診室內(nèi)立即服用?；颊咴谠\室內(nèi)等候期間，突然表現(xiàn)氣短，心慌，乏力，軟弱欲倒，面色偏黃而且稍晦暗，脈率145次/min，前臂膚色較前稍黃，考慮患者為休克的表現(xiàn)。予以按揉患者內(nèi)關(guān)穴約1 min，患者無明顯反應(yīng)，觀察到患者下肢膝關(guān)節(jié)以下肌膚軟，色晦暗，稍顯紫紺，重手法按揉足三里穴時(shí)患者立即覺舒適，面色和肘膝關(guān)節(jié)以下膚色和肌膚軟迅速好轉(zhuǎn)，數(shù)分鐘后患者心率迅速轉(zhuǎn)變?yōu)?0次/min，脈和緩，已無明顯氣短、乏力及心慌等感覺，效如桴鼓。停止按揉后患者心率升至120次/ min左右，又按揉5 min左右后患者心率降至100次/ min左右，停止揉后患者心率又升至并穩(wěn)定在120次/ min左右。

按：患者基本病機(jī)為以實(shí)證為主的風(fēng)熱感冒證，突然表現(xiàn)為以虛證為主的氣虛下陷證，重手法按揉足三里穴后氣虛下陷證得以救治，但風(fēng)熱感冒證基本病機(jī)仍在，因以停止揉后患者心率升至120次/min左右，因此需要后續(xù)治療風(fēng)熱感冒證。考慮患者剛就診時(shí)體溫37.3 ℃，僅稍高一點(diǎn)，平素脈率約100次/min，剛就診時(shí)脈率135次/min，和因體溫升高而引起的脈率增快的比例不符，該患者脈率過快為休克的早期表現(xiàn)，患者在診室內(nèi)出現(xiàn)的急性休克表現(xiàn)證實(shí)了剛接診時(shí)患者的病證即為休克的早期表現(xiàn)。

《素問·八正神明論》曰：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已敗。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而敗之也。知其所在者，知診三部九候之病脈處而治之，故曰守其門戶焉，莫知其情而見邪形也”[3]。比如不知道具體是什么病，但通過人體的外在表現(xiàn)，就已經(jīng)能知道病證的虛實(shí)盛衰了。通過該患者在休克早期的脈象表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)到可以通過診察患者的脈象及時(shí)識(shí)別病證，從而及時(shí)救治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)運(yùn)用脈率和血壓的比值作為休克指數(shù)，用來觀察休克進(jìn)程，以判定是否存在休克和休克是否嚴(yán)重[10]?！端貑枴?biāo)本病傳論》曰：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”[3]。該患者風(fēng)熱證為本，氣虛證為標(biāo)，在無明顯氣虛下陷證時(shí)可標(biāo)本兼治，即所謂“間者并行”，因此可在未出現(xiàn)厥脫證時(shí)，可在常規(guī)治療的同時(shí)配合運(yùn)用重手法按揉足三里穴救治，以冀把休克消除于萌芽狀態(tài)。而在出現(xiàn)氣虛下陷證而見厥脫之象時(shí)就要先治標(biāo)證氣虛下陷證，即所謂“甚者獨(dú)行”，此時(shí)所有的治療都要以救治氣虛下陷證為目的，可在常規(guī)治療的同時(shí)配合運(yùn)用重手法按揉足三里穴急救，以冀轉(zhuǎn)危為安，為后續(xù)治療贏得時(shí)機(jī)。在氣虛下陷證得以急救，心率穩(wěn)定在120次/min左右，已無明顯氣短、乏力及心慌等感覺時(shí)就要先治本證風(fēng)熱證。分析認(rèn)為感染性休克的治療原則與該患者同理。足三里穴具有補(bǔ)虛瀉實(shí)和對(duì)血壓具有升高及降低從而使人體趨于正常狀態(tài)的雙向調(diào)節(jié)作用。從重手法按揉足三里穴的臨證經(jīng)驗(yàn)來看，足三里穴救治急性氣虛下陷所致的休克和休克早期表現(xiàn)療效顯著，而急救以實(shí)證為主的病證的療效明顯不如急救以虛證為主的病證的療效好，甚或無明顯療效。重手法按揉足三里穴急救急性氣虛下陷所致的休克和休克早期表現(xiàn)以及升高血壓使患者趨于正常狀態(tài)的作用方向?yàn)槠鋬?yōu)勢(shì)作用方向，其中以急救中醫(yī)氣厥虛證療效最為顯著。其優(yōu)勢(shì)作用方向即為重手法按揉足三里穴急救急癥的適應(yīng)證?！昂现髂鏆舛埂盵6]?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》曰：“所謂逆者，手足寒也”[3]?！皻馓撜叻翁撘玻瑲饽嬲咦愫病盵3]。因此，重手法按揉足三里穴急救急癥的最佳適應(yīng)癥為氣虛下陷所致的厥脫證?？梢娨庾R(shí)喪失、身體靜而不動(dòng)、目合或反應(yīng)遲鈍，面色死灰、晦暗、紫紺或蒼白、蒼黃，肢體色晦暗，紫紺，軟弱無力，少氣乏力，肢體軟，肌肉張力低，肢體偏涼或偏寒，寸口脈細(xì)數(shù)，脈弱或不能觸及，血壓下降明顯等癥狀。

2 重手法按揉足三里穴急救的理論依據(jù)

《素問·至真要大論》曰：“衰者補(bǔ)之”[3]。《靈樞·官能》曰：“上氣不足，推而揚(yáng)之”[5]。揚(yáng)的動(dòng)作方向向上，需要用較大的力，如農(nóng)村的揚(yáng)場(chǎng)動(dòng)作方向向上，而且需要用較大的力。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“岐伯曰：按摩勿釋，著針勿斥，移氣于不足，神氣乃得復(fù)”[3]。以上論述指明了治療原則，針對(duì)的病機(jī)，推拿需要使用的手法。

從穴位解剖來看：直刺1～2寸。進(jìn)針層次：皮膚、皮下組織、深筋膜、脛骨前肌、小腿骨間膜、脛骨后肌，小腿后血管神經(jīng)束。位于足三里穴直刺針道附近的有脛后動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)及其分支。直刺2寸以上時(shí)，可能刺中上述神經(jīng)[11]?！鹅`樞·九針十二原》說：“皮肉筋脈，各有所處，各有所宜，各不同形，各以任其所宜”[5]。小腿后血管神經(jīng)束上有多層組織保護(hù)，需要較強(qiáng)的力度才能迅速達(dá)到有效的刺激量，急速沉重刺激強(qiáng)的手法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用[12]，因此需要重手法[12]強(qiáng)力按揉，才能迅速得氣。重手法按揉足三里穴,可起到刺激神經(jīng)，促進(jìn)內(nèi)臟活動(dòng)[12],調(diào)節(jié)血壓，促使血液向腦部供應(yīng)，具有促進(jìn)蘇醒的作用。因?yàn)檫@種治法刺激性較強(qiáng)，多用于危急癥的治療。

3 對(duì)中醫(yī)色、脈、形診察方法的把握和運(yùn)用是正確辨證和把握適應(yīng)證從而做到證治對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵，具有重要的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)色、脈、形的部分相關(guān)論述：《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”[3]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時(shí)”[3]?！罢?qǐng)言形，形乎形，目冥冥，問其所病，索之于經(jīng)，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形”[3]。比如雖然顯示出疾病的病情的形跡已經(jīng)明確顯現(xiàn)，因?yàn)椴欢鯓幼R(shí)別和判斷形體的表現(xiàn)所體現(xiàn)出的病情，所以按了也不知道?？梢娪^察患者外形的表現(xiàn)可以幫助識(shí)別病證?！鹅`樞·經(jīng)水》曰：“審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也?！盵5]也就是說通過診察準(zhǔn)確判斷病證表現(xiàn)的寒溫盛衰，采取適宜的治療方法，從而做到真正的證治對(duì)應(yīng)?？梢娕袛嗖∽C表現(xiàn)的寒溫盛衰是診察的重點(diǎn)?！鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“睹其色，察其目，知其散復(fù)者，視其目色，以知病之存亡也。一其形，聽其動(dòng)靜者，持氣口人迎，以視其脈”[5]?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸暗墼唬荷啤Ｓ嘤R病人，觀死生，決嫌疑，欲知其要，如日月光，可得聞乎？岐伯曰：色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也……欲知其要，則色脈是矣”?！暗墼唬涸嘎勔馈ａ唬褐沃獦O，無失色脈，用之不惑，治之大則”[3]。

對(duì)于急救期間好轉(zhuǎn)的虛厥證患者，一般可觀察到面色迅速好轉(zhuǎn)，寸口脈較最初開始按揉時(shí)有力，肌膚轉(zhuǎn)溫，出冷汗后汗液轉(zhuǎn)溫，肢體軟癥狀好轉(zhuǎn)，迅速蘇醒。觀察到的開始起效的時(shí)間為應(yīng)手即效或數(shù)秒至三十余秒，不足一分鐘?！鹅`樞》中的相關(guān)論述為重手法按揉足三里穴急救氣厥虛證等氣虛下陷證開始起效的時(shí)間提供了一定的借鑒?！鹅`樞·五十營》曰：“故人一呼，脈再動(dòng)，氣行三寸，一吸脈亦再動(dòng)，氣行三寸，呼吸定息，氣行六寸”[5]?！鹅`樞·骨度》曰：“內(nèi)輔下廉下至內(nèi)踝長(zhǎng)一尺三寸，內(nèi)踝以下至地長(zhǎng)三寸”[5]?！鹅`樞·脈度》曰：“足之六陽，從足上至頭八尺”[5]。因此可以看出足陽明胃經(jīng)足三里穴至頭頂脈度長(zhǎng)六尺余，即長(zhǎng)60余寸。正常成人每分鐘呼吸約12～20次，因呼吸各一次氣行6寸，因此經(jīng)過呼吸10次多一點(diǎn)的時(shí)間，氣行60余寸，即經(jīng)過三十余秒至不足一分種的時(shí)間氣可以從足三里穴上行至頭頂部?？梢娙绻本葧r(shí)按揉足三里穴證治對(duì)應(yīng)，在1 min之內(nèi)，氣可運(yùn)行到不足處，因此考慮可觀察到色、脈、形等方面的變化，這為觀察推拿后色、脈、形等方面的變化是否好轉(zhuǎn)，從而及時(shí)判斷是否證治對(duì)應(yīng)提供了一定的起效時(shí)間參考，如果重手法按揉足三里穴超過1 min觀察不到色、脈、形等方面中任何一方面好轉(zhuǎn)的變化，就要考慮病情判斷是否有誤，就要考慮可能是證治不對(duì)應(yīng)，可能需要換用或加用其他治療方法。

遇突發(fā)休克等急癥，應(yīng)首先迅速運(yùn)用數(shù)秒的時(shí)間有重點(diǎn)的根據(jù)四診判斷病情，然后根據(jù)病情采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā氖紫茸R(shí)別患者死生，然后識(shí)別患者色、脈、形所表現(xiàn)出的寒溫盛衰著手，易于著手和把握，即所謂易于把握陰陽，比如計(jì)算機(jī)每次都是識(shí)別0和1，比較容易識(shí)別。經(jīng)?；颊甙l(fā)病現(xiàn)場(chǎng)無檢查和急救設(shè)備，因此現(xiàn)場(chǎng)徒手檢查和急救就經(jīng)常成為首選辦法，不能問診的只能通過望、聞、切診來判斷病情。應(yīng)首先利用幾秒鐘的時(shí)間判斷患者有無呼吸心搏，即首先判斷患者是否是卒死，要判斷呼吸氣道是否通暢，要觸按診察寸口脈(橈動(dòng)脈)和人迎脈(頸動(dòng)脈)有無搏動(dòng)，如果寸口脈和人迎脈均不能觸及，應(yīng)進(jìn)一步觸按診察腹股溝部的股動(dòng)脈(氣沖部附近)有無搏動(dòng)。病情緊急，在現(xiàn)場(chǎng)不能立即及時(shí)用儀器檢測(cè)判斷是否心搏驟停的情況下，如果已經(jīng)沒有了呼吸，而且橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)和胸前區(qū)心搏均不能觸及就要按卒死急救，先進(jìn)行胸外按壓等心肺復(fù)蘇急救，在急救人員充足的情況下可同時(shí)配合重手法強(qiáng)力按揉足三里穴急救。如果不是卒死，應(yīng)分清患者病證表現(xiàn)的“寒溫盛衰”，把握適應(yīng)證，針對(duì)氣虛下陷所致的厥證、脫證，應(yīng)首選重手法按揉足三里穴，而不是首先掐按水溝、內(nèi)關(guān)。面對(duì)意識(shí)喪失的患者不應(yīng)不判斷病情直接進(jìn)行胸外按壓等心肺復(fù)蘇急救。既要防止使不需要心肺復(fù)蘇急救的患者因接受心肺復(fù)蘇急救而受到可能的不必要的損傷，又要防止使需要心肺復(fù)蘇急救的患者因未得到及時(shí)的心肺復(fù)蘇急救而延誤救治。救治勿“過與不及”，要“無后其時(shí)”。如果是 “病發(fā)而有余”的實(shí)證，不屬于重手法按揉足三里穴的適應(yīng)證，應(yīng)采取其他急救方法。因氣虛下陷所致的突發(fā)虛衰之象的休克等急癥，可根據(jù)需要，單獨(dú)用重手法按揉足三里穴或在采取其他急救措施的情況下配合應(yīng)用重手法按揉足三里穴，一般可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用重手法按揉足三里穴對(duì)證急救，起到救治氣逆下陷，扶助正氣的強(qiáng)壯作用，取得應(yīng)有的療效，以冀成功急救，為后續(xù)治療贏得時(shí)機(jī)，病輕者緩解，可愈者即愈。