湯 昊 魏國俊 王志勇 安 杰 汪信德 董 林△

距下關(guān)節(jié)脫位(STJD)為距舟關(guān)節(jié)與距跟關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，脛距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)正常[1]。此病發(fā)病率相對較低，在全身關(guān)節(jié)脫位中所占比例較少，根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示僅為1%，因此相關(guān)的報(bào)道也并不多見[2]。但是這種關(guān)節(jié)脫位一旦發(fā)生，有可能同時(shí)出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果，合并距骨周圍關(guān)節(jié)骨折, 甚至?xí)奂爸車纳窠?jīng)血管，導(dǎo)致肌腱受到損傷，患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀，影響日常活動(dòng)與生活，如不及時(shí)控制，有可能帶來不良后果，因此此病是一種需要緊急處理的急癥。

1 病因及診斷

該損傷常常是由高能量的創(chuàng)傷所致，也有少部分是由低能量扭傷所致。如果是高能量創(chuàng)傷所致，大多會(huì)出現(xiàn)外側(cè)脫位，有的患者甚至引發(fā)開放性脫位，相對較為嚴(yán)重，而內(nèi)側(cè)脫位主要是由低能量扭傷所致[3]。距下關(guān)節(jié)脫位后可出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)畸形，患者自覺疼痛明顯，局部可見軟組織腫脹，正側(cè)位X線片可顯示足與距骨的相對關(guān)系，可以將臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果結(jié)合起來加以判斷，最終做出明確診斷[4]。我們必須提高警惕的是如果在臨床工作中遇到該病，最先應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，注意距骨是否發(fā)生撕脫骨折。其次，如果患者為外側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位，可能帶來的嚴(yán)重后果是累及周圍的神經(jīng)血管，甚至導(dǎo)致肌腱受到損傷，此時(shí)要注意嚴(yán)密觀察，觸摸足背動(dòng)脈，確定其搏動(dòng)情況，還要詢問患者足趾、足底感覺是否異常，明確是否存在運(yùn)動(dòng)減退等情況，必要時(shí)行CT檢查，避免漏診[5]。

2 分型

距下關(guān)節(jié)脫位可分為前、后、內(nèi)、外四種類型脫位。而每一種方向的脫位都伴有特征明顯的畸形。如果發(fā)生前側(cè)或后側(cè)脫位，大多呈現(xiàn)出不穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)移動(dòng)，伴有向兩側(cè)的脫位。鑒于上述情況，本文以內(nèi)側(cè)和外側(cè)脫位作為研究的主要方向。踝關(guān)節(jié)相對特殊，兩側(cè)的力量存在顯著差異，因此內(nèi)翻的活動(dòng)性明顯較大，發(fā)生內(nèi)側(cè)型的幾率增多，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示最高可以達(dá)到85%，外側(cè)型則明顯低于這一水平[6]。

3 解剖及穩(wěn)定機(jī)制

距下關(guān)節(jié)由前距跟、中距跟和后距跟關(guān)節(jié)面組成[7]，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，可內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)，其平均活動(dòng)度為內(nèi)翻25°～30°，外翻 5°～10°[8]。足步的力量可以通過關(guān)節(jié)傳至腿部，承重相對較大，保持足部穩(wěn)定，對后足運(yùn)動(dòng)和力學(xué)穩(wěn)定具有十分重要的意義[9]。距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要是由骨關(guān)節(jié)的內(nèi)在因素和關(guān)節(jié)周圍軟組織等外在因素所決定的，特別是距骨周圍的韌帶，距下關(guān)節(jié)為“A”形鞍狀關(guān)節(jié)，面積大，前低后高，下關(guān)節(jié)面由三副小關(guān)節(jié)面形成三維組合穩(wěn)定機(jī)制，使關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出較為穩(wěn)定的狀態(tài)，不易左右搖擺，這種三維穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在生理中發(fā)揮重要作用，也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)所在[10]。但是該關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較薄，因此韌帶十分重要，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由其維系，一旦出現(xiàn)損傷將會(huì)引發(fā)諸多問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)，必然會(huì)影響到足功能。因此在發(fā)生關(guān)節(jié)脫位時(shí)，容易出現(xiàn)足內(nèi)翻，周邊的韌帶出現(xiàn)損傷與斷裂[11]。距跟骨間韌帶就是其中一種，它對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，也是關(guān)鍵的維系因素。跟距骨間韌帶位于跗骨竇內(nèi)，附于跟骨、距骨上，與距下關(guān)節(jié)垂直，與小腿中軸相延續(xù)，可以在休息或活動(dòng)時(shí)起到維系關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，防止其過度旋轉(zhuǎn)，避免產(chǎn)生大距離滑移[12]。

4 損傷機(jī)制

當(dāng)足踝部突然受到強(qiáng)有力的外力作用或極度被動(dòng)內(nèi)翻時(shí)容易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位。此時(shí)足部落地時(shí)地面的作用力直接作用到其外側(cè)，距舟韌帶以及其關(guān)節(jié)囊撕裂，距骨頭轉(zhuǎn)向背側(cè)，距下關(guān)節(jié)外側(cè)支撐包括距跟外側(cè)韌帶及跟腓韌帶，當(dāng)受到損傷時(shí)，其維持力減弱，然后旋轉(zhuǎn)暴力加重?fù)p傷，造成繼發(fā)性的斷裂，甚至?xí)咕囝i韌帶受損，致使距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性消失，造成內(nèi)側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位[13]。如果遭受了外翻方向的暴力有可能出現(xiàn)外側(cè)脫位，形成外側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位。

5 治療

5.1 閉合手法復(fù)位及失敗原因一旦發(fā)生脫位有可能引發(fā)周圍的神經(jīng)血管出現(xiàn)問題，損傷局部韌帶，造成嚴(yán)重后果，因此要及時(shí)進(jìn)行處理，早診斷、早復(fù)位是基本的原則。由于屬于高能量損傷，應(yīng)于急診行閉合手法復(fù)位予以治療，如復(fù)位不成功則需采取手術(shù)進(jìn)一步治療，因?yàn)檩^長時(shí)間的足部畸形會(huì)給皮膚軟組織及神經(jīng)帶來不可逆的損傷。復(fù)位時(shí)盡量在麻醉下進(jìn)行，最好是在全麻下進(jìn)行，這樣可以使肌肉處于完全放松狀態(tài)，患者應(yīng)采取仰臥位，幫助其調(diào)整患肢位置，彎曲膝關(guān)節(jié)，同時(shí)使其腓腸肌放松，彎曲患側(cè)的髖關(guān)節(jié)，方便于股部做對抗性牽引。術(shù)者立于患側(cè)，雙手托于患肢，一手置于跟骨后側(cè)，另一手置于前足。觀察皮膚隆起處，將拇指置于其上。如果患者為內(nèi)側(cè)型脫位，那么在牽引的同時(shí)要配合手法，將患足內(nèi)翻，將其向跟骨前方牽拉，同時(shí)推動(dòng)距骨頭，推擠向內(nèi)側(cè)，促使其回到關(guān)節(jié)內(nèi)，并且外翻患足。如果關(guān)節(jié)成功復(fù)位，那么往往可以聽到彈響，可以用于輔助判斷。如果患者為外側(cè)型脫位，采用相同的機(jī)制，牽引患足的同時(shí)推擠距骨頭，方向向外，使其回到關(guān)節(jié)內(nèi)，再內(nèi)翻患足[14]。單純性的脫位，在我們復(fù)位后關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，一般不需要內(nèi)固定繼續(xù)制動(dòng)，只需行短腿托固定 2 周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)合并骨折時(shí)則應(yīng)視骨折情況予以下肢踝關(guān)節(jié)支具或短腿石膏無負(fù)重固定6周，拆除石膏后進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)訓(xùn)練2周，然后再進(jìn)行完全負(fù)重踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，或者需行手術(shù)進(jìn)一步治療[15]。復(fù)位時(shí)我們要盡可能地結(jié)合患者的受傷機(jī)制、受傷的類型等個(gè)體具體差異來綜合分析患者病情，然后再進(jìn)行手法復(fù)位，不要盲目進(jìn)行[16]。盡量避免反復(fù)復(fù)位，反復(fù)復(fù)位有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)損傷，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)囊病變進(jìn)一步加重，更甚者會(huì)使足部軟組織張力增高。一旦出現(xiàn)此類情況需要立即處理，此時(shí)已提示內(nèi)部張力較高，有可能存在水腫等問題，如果不及時(shí)切開減壓可能會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的后果，出現(xiàn)筋膜間室綜合征等情況。大部分距下關(guān)節(jié)復(fù)位容易, 但文獻(xiàn)報(bào)道仍有20%的失敗[17]，其中以外側(cè)型脫位手法復(fù)位失敗較多。內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型失敗的常見原因有所不同。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 外固定架固定外固定架固定主要應(yīng)用于開放性距下關(guān)節(jié)脫位，本病治療頗為棘手，可能出現(xiàn)術(shù)后外觀及功能恢復(fù)欠佳，因此治療過程中對于關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)顯得尤為重要，而且骨骼及軟組織的良好修復(fù)對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到極大的促進(jìn)作用[18]。這種損傷大多來自于高能量暴力，因此損害較為嚴(yán)重，有可能波及周圍軟組織，造成神經(jīng)血管被累積，所以我們應(yīng)及時(shí)對距下關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位并予以穩(wěn)定固定,從而為骨內(nèi)新生血管的生長創(chuàng)造條件[19]。而開放性距下關(guān)節(jié)脫位首先應(yīng)考慮的是及時(shí)避免感染,因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)感染或深部感染不但影響骨和傷口的愈合，有可能容易導(dǎo)致骨質(zhì)壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病幾率也會(huì)增加[20]。外固定架的優(yōu)勢就在于它能夠避免過多剝離軟組織從而減少對距骨血供的進(jìn)一步損害。同時(shí)外固定架的螺釘置放相對自由，可以根據(jù)關(guān)節(jié)的實(shí)際情況調(diào)整鎖定關(guān)節(jié)，相對較為靈活，也有利于盡快恢復(fù)[21]。外固定支架是通過跨踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)來固定和維持復(fù)位，傷口皮膚無缺損時(shí)一律Ⅰ期縫合，并放置引流皮片，24 h后拔除，如傷口皮膚缺損，則先予以VSD負(fù)壓引流，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，及時(shí)清理壞死組織，如果已經(jīng)呈現(xiàn)清潔狀態(tài)，肉芽組織生長較好，此時(shí)可以游離植皮[22]。通過及時(shí)可靠的清創(chuàng)，充分利用外固定架技術(shù)，能夠有效地避免感染，降低關(guān)節(jié)壞死感染的幾率，但開放性損傷有可能導(dǎo)致缺血性壞死，開放性距下關(guān)節(jié)脫位患者遠(yuǎn)期隨訪多伴有長時(shí)間走路后足疼痛[21]。開放性距下關(guān)節(jié)脫位多合并骨質(zhì)損傷，一般預(yù)后較差，臨床上對于此類損傷在傷口清創(chuàng)和探查后通常進(jìn)行有效固定，從而保障關(guān)節(jié)復(fù)位后關(guān)節(jié)囊愈合，同時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行軟組織修復(fù)以實(shí)現(xiàn)傷口閉合[23]。外固定架固定的時(shí)間為6周，6周后予以拆除，與此同時(shí)固定在關(guān)節(jié)內(nèi)的螺釘或克氏針也應(yīng)一并取出。拍X線顯示骨折沒有愈合前不允許負(fù)重，如果恢復(fù)狀態(tài)較好可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，愈合后可負(fù)重練習(xí)。

5.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定部分患者采用上述保守治療方法并不成功，就需要考慮切開復(fù)位內(nèi)固定，有些患者病情較重，有可能導(dǎo)致進(jìn)一步損害，或者損傷較大那么多需要內(nèi)固定，在條件允許的情況下應(yīng)盡早進(jìn)行，最大程度減少并發(fā)癥和繼發(fā)損傷[24]。手術(shù)的適應(yīng)證為[25]：①開放性脫位；②閉合復(fù)位失敗；③明確骨折；④腫脹明顯，可能出現(xiàn)皮膚壞死；⑤并發(fā)其它損傷。具體手術(shù)操作[20]：首先確定下切口位置，位于足背前外側(cè)，局部進(jìn)行常規(guī)消毒，切開局部皮膚，沿外踝尖后下方開始，呈弧形向前止于舟楔關(guān)節(jié)，逐層切開，顯露關(guān)節(jié)，在顯露過程中，明確阻擋復(fù)位的各種因素。仔細(xì)排除阻擋復(fù)位的各種因素后，在跟骨結(jié)節(jié)穿入斯氏針，牽拉跟骨，配合骨膜剝離器撬撥將脫位予以復(fù)位。復(fù)位完成后，逐層關(guān)閉，最終縫合。短腿管形石膏固定，常規(guī)6周。復(fù)位過程中常常會(huì)遇到影響復(fù)位的因素有：①距骨頭脫位時(shí)突破周圍的組織形成鈕扣孔無法復(fù)位；②舟狀骨阻擋造成；③距骨頸嵌頓于脛后肌肌腱與趾長肌肌腱之間而不能復(fù)位。距下關(guān)節(jié)完全性脫位因關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較重，關(guān)節(jié)損傷后穩(wěn)定性差，術(shù)后需要良好外固定[26]。距下關(guān)節(jié)脫位最主要的2個(gè)問題是距骨壞死和足的活動(dòng)，對于壞死的問題，如果能夠早期做出正確判斷，及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，這種幾率相對較低。對于此類患者要盡早診治，減少造成的繼發(fā)性血源破壞，復(fù)位后充分恢復(fù)，6周內(nèi)嚴(yán)禁負(fù)重，利于血管再生，促進(jìn)盡快修復(fù)。有關(guān)患足的后期活動(dòng)度，內(nèi)側(cè)型脫位傷后如能及時(shí)復(fù)位, 配合功能鍛煉往往治療效果較好，可以恢復(fù)到正常功能或與之相接近；外側(cè)型則治療效果欠佳，多會(huì)伴有疼痛癥狀[27]。

6 距下關(guān)節(jié)脫位治療的展望

目前關(guān)于距下關(guān)節(jié)脫位的研究越來越多，但主流思想還是通過早期急診手法復(fù)位予以治療，通過早期復(fù)位可以幫助患者減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在復(fù)位前，一定要仔細(xì)閱片，明確診斷，結(jié)合患者受傷機(jī)制，準(zhǔn)確把握患者病情后再進(jìn)行復(fù)位。手法復(fù)位失敗的患者，應(yīng)盡量避免反復(fù)復(fù)位，等腫脹消退后予以手術(shù)切開治療。開放性距下關(guān)節(jié)脫位還是以外固定架治療為主。隨著以后臨床醫(yī)生對此病的重視程度越來越高，患者的預(yù)后也會(huì)越來越好。