蔣燕華 倪曉紅

紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

徐氏兒科，原籍紹興縣柯橋州山鄉(xiāng)項(xiàng)里村（現(xiàn)柯巖街道項(xiàng)里村），迄今已有十四代。初時(shí)，徐氏以農(nóng)為業(yè)，兼操治驚、挑痧，服務(wù)鄉(xiāng)鄰，臨床經(jīng)驗(yàn)日積月累，逐代相傳，漸而棄農(nóng)從醫(yī)，名聞山陰、會(huì)稽二縣。傳至第十一代徐靜川（字溶）即由項(xiàng)里遷入城里石門(mén)檻（今倉(cāng)橋直街）懸壺行醫(yī)，此即石門(mén)檻徐氏兒科之名的由來(lái)。傳至第十二代徐仙槎，因醫(yī)理淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，因而門(mén)庭若市，名噪一時(shí)，響譽(yù)浙東。徐氏以診病準(zhǔn)、用藥精、療效好聞名，歷代相傳。徐氏善能診斷，辨證精準(zhǔn)簡(jiǎn)練，藥少而精，劑量輕重有方，常謂“輕可去其實(shí)”，誠(chéng)為金玉之言。筆者有幸拜讀現(xiàn)存的民國(guó)時(shí)期徐氏兒科醫(yī)案數(shù)百?gòu)垼F(xiàn)將其用藥經(jīng)驗(yàn)梳理如下。

1 因地制宜，辨證施治

徐氏臨床辨證重濕。紹興地處江南，河道密布，湖泊眾多，故病多夾濕，加之氣候溫暖，故患者多濕且多熱，往往形成濕熱互結(jié)之證。如何廉臣所言：“吾紹寒濕證少，濕熱最多?！盵1]182俞根初亦云：“浙紹卑濕，凡傷寒恒多挾濕”[1]45“所謂辛香疏氣，甘淡滲濕也?！?1[1]小兒臟腑柔弱，易感外邪，久居濕地，則病多夾濕，又因純陽(yáng)之體，邪易化熱，則濕熱互結(jié)。徐氏治療小兒外感疾病，辨證以濕溫為主，治療注重清透，用藥常以清熱疏風(fēng)之品佐以芳香化濕藥物。徐氏用藥常予薄荷、甘菊、銀花、連翹等宣氣通用之品，并常兼用芳淡宣化之藥，如豆蔻、藿香、佩蘭、茵陳之類(lèi)，防其停濕。

徐氏脾胃病醫(yī)案以泄瀉最為常見(jiàn)，辨證多為濕熱，次為脾虛，用藥在健脾助運(yùn)之基礎(chǔ)上，注重行氣化濕，且多喜炒炭，以增收澀之功。臨證常用茯苓、薏苡仁等健脾利濕，陳皮、大腹皮行氣，佩蘭、砂仁芳香化濕?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“濕勝則濡泄?！薄队子准伞ば篂a證治》：“夫泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”概小兒泄瀉之本在脾胃，濕去則脾自健，脾健則濕自化，諸癥得去。

2 用藥輕靈，邪有出路

輕靈樸實(shí)，制方精切，是徐氏用藥又一大特點(diǎn)。張景岳在《景岳全書(shū)·小兒則》中提出“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”。兒科處方，最重輕巧靈活，不宜呆滯重濁，亦不可妄加攻伐。小兒臟腑柔弱，對(duì)于實(shí)證者，也倡導(dǎo)中病即止，不可過(guò)劑傷及正氣。

徐氏單張?zhí)幏接盟幰话阍谑蹲笥遥炼嗍?，單味藥劑量多?分至3錢(qián)之間。藥雖輕穩(wěn)，用之輒效。無(wú)論外感內(nèi)傷，用藥均輕清空靈，善藉輕清靈通之品，緩緩撥醒氣機(jī)。如診治患兒外感熱盛之證，鮮用苦寒直折之藥，常用銀花、連翹、薄荷等輕清宣透之品，寓“透熱轉(zhuǎn)氣”之意。

紹地濕熱，治療中多用芳香燥濕藥，但越中醫(yī)家認(rèn)為這類(lèi)藥“用處雖多，亦勿過(guò)投，免致耗氣劫液”[1]79（何秀山）徐氏兒科善用芳香藥物，但主張小劑量使用，除藿香、佩蘭用量稍大外，豆蔻、砂仁、佛手之類(lèi)芳香藥物，單方劑量均不過(guò)錢(qián)，以防香燥過(guò)度，傷及真陰。對(duì)紹地治療兒科疾病頗具指導(dǎo)意義。

3 注重顧護(hù)脾胃

徐氏臨證，無(wú)論外感內(nèi)傷、證候虛實(shí)，用藥均不忘顧護(hù)脾胃。脾為后天之本，氣血生化之源?！缎核幾C直訣》云“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”。小兒脾常不足，且飲食不知自調(diào)，感邪之后，脾運(yùn)失司，稍有飲食不節(jié)，則百病叢生。

《幼幼集成·食積》指出：“夫飲食之積必用消導(dǎo)……導(dǎo)者行其氣也?！毙焓现委熜和飧屑膊?，多在清解的基礎(chǔ)上加以消導(dǎo)，如焦山楂、范志曲、谷芽、麥芽消食化積，枳殼消食導(dǎo)滯。

脾健不在補(bǔ)，而貴在運(yùn)。治療小兒泄瀉傷脾之證，徐氏常用薏苡仁、茯苓、白術(shù)、甘草等健脾止瀉，陳皮、佛手、大腹皮理氣健脾；脾喜燥惡濕，故常用佩蘭、藿香、砂仁、豆蔻芳香醒脾。徐氏臨床鮮用滋膩峻補(bǔ)之品，以防礙胃，脾失健運(yùn)，反致氣機(jī)失常。

4 處方靈活，善用成藥

徐氏巧用時(shí)方，常在自擬中藥湯劑中加入時(shí)方成藥，多為沖服，效如桴鼓。小兒肝常有余，體脆神怯，外感壯熱，易發(fā)為痙病。徐氏治療外感發(fā)熱作痙、邪熱熾盛者，常在疏風(fēng)清熱藥中加入紫雪丹清熱開(kāi)竅，息風(fēng)止痙；溫病身熱神昏、病勢(shì)危篤者，加用牛黃清心丸清熱解毒，開(kāi)竅安神。治“風(fēng)火上炎，連聲頓嗆”，肝熱重者，常用黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；熱盛者，紫金片沖服清熱解毒。治小兒“貪食傷脾，弱不運(yùn)積，腹大而堅(jiān)”之積食疳癆，消食健脾藥中加入消疳肥兒丸或?yàn)趺钒不淄铓⑾x(chóng)消積。痧氣霍亂吐瀉，暑濕重者，予辟瘟丹、藿香正氣丸清暑化濕。

5 注重調(diào)護(hù)，謹(jǐn)防變復(fù)

徐氏認(rèn)為，小兒疾病雖易趨康復(fù)，后期仍需注重調(diào)護(hù)。紹派醫(yī)家認(rèn)為“熱能生痰”，徐氏治療小兒外感，初期以疏風(fēng)清熱為主，常用郁金、梔子清熱，并于宣散藥中佐以化痰藥，如橘紅、栝蔞、浙貝、枳實(shí)、馬兜鈴等以防生痰。熱能爍液，故后期咳嗽常加用潤(rùn)燥藥如川貝、冬花、紫菀潤(rùn)肺止咳。紹地多濕熱，藥多甘寒，熱病后期傷陰耗液[2]，故徐氏對(duì)邪熱方退者常不忘滋陰清熱，如生地、玄參等，且常選用鮮品。邪退后，余熱未盡，熱傷津液，病后元?dú)庖烟?，胃虛少納，脾弱不運(yùn)，則重視清補(bǔ)脾胃，常用茯苓、白術(shù)等健脾益氣。

此外，徐氏診治，注重脈法，正如《景岳全書(shū)·小兒則》所述：“凡小兒形體既具，經(jīng)脈已全……便有脈息可辨。”今日醫(yī)家對(duì)于3歲以下小兒，多忽視脈診，或以察指紋代之，實(shí)不可取。“凡診小兒，既其語(yǔ)言不通，尤當(dāng)以脈為主，而參以形色……則萬(wàn)無(wú)一失矣”。徐氏之小兒脈診，主要分浮沉遲數(shù)，分清虛實(shí)寒熱便可，鮮少區(qū)分部位臟腑，臨床十分實(shí)用，值得當(dāng)代兒科醫(yī)師借鑒。

6 驗(yàn)案賞析

案1：患兒，鮑，年3歲。民國(guó)十一年五月十一日初診。病證：風(fēng)熱咳嗽，大便泄瀉，脈洪數(shù)。主治：清熱止瀉。方藥：蘇梗、甘菊、焦山梔、廣郁金、楂炭、連翹、淡竹茹各錢(qián)半，佩蘭1錢(qián)，訶子8分，沖紫金片1分，陳皮5分。2劑。二診，民國(guó)十一年五月十四日。病證：風(fēng)熱已退，泄瀉亦瘥，唯痰濁未除，脈微數(shù)。主治：清肺止嗆。方藥：淡竹茹、楂炭、炒銀花各錢(qián)半，杜兜鈴、甘菊、川貝母各1錢(qián)，橘紅、訶子各5分，燈心1丸。2劑。

按：小兒肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)熱，則見(jiàn)發(fā)熱，熱邪客肺則咳；肺與大腸相表里，邪熱下迫大腸，則大便泄瀉，熱盛則脈洪數(shù)。病位在肺與大腸，病性屬實(shí)，治以清熱止瀉。方中連翹疏風(fēng)清熱，焦山梔瀉火解毒，紫金片清熱解毒，郁金解郁熱，竹茹清熱化痰，除煩止嘔；徐氏用藥注重祛濕和胃，方中蘇梗辛溫，理氣寬中，佩蘭芳香化濕、醒脾開(kāi)胃，甘菊清熱祛濕，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，山楂消食健胃，炒炭增其收澀之力，訶子澀腸止瀉。通觀全方，清中寓收。二診熱退瀉止，痰濁未除，治以清肺化痰止咳，以清為主，方中杜兜鈴清肺降氣，止咳平喘；川貝母清熱潤(rùn)肺，止咳化痰；橘紅增其理氣寬中，燥濕化痰之效；燈心草清熱安神；銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱；少量訶子澀腸止瀉，以固療效。

案2：患兒，沈，3歲。民國(guó)十一年六月初十。病證：乳力不足，濕熱不化，大便溏泄，似痢非痢，遍體浮腫，脈弦數(shù)。主治：清利佐運(yùn)化。方藥：帶皮苓、楂炭、絲瓜絡(luò)、米仁、焦谷芽各3錢(qián)，炒銀花2錢(qián)，白蔻殼、陳皮各8分，白頭翁錢(qián)半，酒炒條芩1錢(qián)，鮮茉莉花5朵。2劑。二診，民國(guó)十一年六月十二。病證：腫退痢瘥，濕熱有流動(dòng)之象，脈弦數(shù)。主治：守前法。方藥：帶皮苓、絲瓜絡(luò)、米仁各3錢(qián)，楂炭、炒銀花、冬瓜皮各2錢(qián)，通草1錢(qián)，白頭翁錢(qián)半，陳皮6分。2劑。

按：患兒病發(fā)于六月暑氣盛時(shí)，暑熱夾濕困脾，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，水濕不化，溢于肌膚則發(fā)為水腫，濕熱下迫大腸則大便溏泄，似痢非痢，小兒肝常有余，故脈弦數(shù)。徐氏治以清熱利濕，佐以運(yùn)化。方中茯苓、米仁健脾利濕，山楂、谷芽消食健胃，銀花、白頭翁清熱解毒，黃芩清熱燥濕，陳皮、白蔻殼理氣燥濕；鮮藥入藥為紹派中醫(yī)的特色之一，本方中鮮茉莉花取其理氣辟穢和中之功。二診濕熱漸化，腫退痢瘥，治法同前，清熱利濕為主，佐以健脾消食，劑量較初診更為輕巧，4劑而病愈。