陳 涵吳 萌黃 平

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

黃平主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科分會主任委員，師從國醫(yī)大師葛琳儀等名家，長期從事臨床和教學(xué)工作，在內(nèi)分泌代謝性疾病等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。他善用柴胡桂枝干姜湯加減治療多種疾病，屢取佳效，現(xiàn)舉驗案三則，總結(jié)黃師對柴胡桂枝干姜湯的理解和運用，以饗同道。

1 方證解讀

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”原方用于治療太陽病誤治后，正氣損傷，病不解，邪入少陽而出現(xiàn)往來寒熱等手足少陽兩經(jīng)及膽、三焦兩腑證。

黃師臨床上重視肝脾，他提出人之氣貴乎順，邪郁少陽，經(jīng)氣不利，肝失疏泄，郁而化熱，可見脅脹胸痛、急躁易怒、口干口苦等表現(xiàn)；脾胃為后天之本，氣血生化之源，易為飲食、情志所傷，導(dǎo)致脾陽不振，水飲不化，可見小便不利、大便或溏或結(jié)、苔干或膩等。柴胡桂枝干姜湯由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、天花粉、牡蠣、甘草組成，共奏和解少陽、溫中化飲、逐飲解結(jié)之效，適用于肝膽郁熱于上，而兼見太陰脾土偏虛，伴津失輸布于下之證，可廣泛用于甲狀腺疾病、糖尿病、痤瘡、慢性肝炎、陽痿、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病。

2 用藥經(jīng)驗

黃師主張將柴胡桂枝干姜湯中的藥物分為三組，柴胡與黃芩；天花粉與牡蠣；干姜、桂枝及甘草。一者便于從藥物組成角度理解方證機理，二者利于針對疾病的特性及患者的個體特點進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。柴胡、黃芩和解少陽，疏達(dá)肝氣；天花粉、牡蠣逐飲開結(jié)，清熱生津；桂枝、干姜、甘草通陽散寒，溫脾化飲，而甘草健脾，亦調(diào)和諸藥。

具體運用上，黃師常抓大便溏結(jié)與否、口干苦表現(xiàn)以司外揣內(nèi)。若見患者大便偏干、口干口苦等熱象明顯者，當(dāng)減輕姜、桂用量，突出柴、芩清解之力；若見便溏等脾胃虛寒表現(xiàn)明顯者，則當(dāng)減少黃芩用量，酌加姜、桂用量以暖中運脾?？诟烧咭思佑锰旎ǚ蹌┝浚i腫、手抖或失眠者宜加用牡蠣劑量。甘草能調(diào)和諸藥，可據(jù)具體寒熱虛實情況選擇生、炙用法，其在糖尿病的患者用量宜小，常用劑量為3～4g，其他多用6g。

3 驗案舉隅

3.1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：張某，女，32歲。2020年11月26日初診。發(fā)現(xiàn)甲亢2月，口服甲巰咪唑1月后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少伴皮疹，停服西藥。查甲狀腺功能類：總?cè)饧紫僭彼幔═T3）2.21nmol/L，總甲狀腺素（TT4）158.49nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）6.03pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）16.46pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＜0.01mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）585.05IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）＞1000IU/ml；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例37.7%，絕對數(shù)1.6×109/L；肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）45U/L。目前口服普萘洛爾、護(hù)肝片。刻下癥見口干目澀，頸部增粗，舌稍紅邊有齒痕、苔薄白膩，脈左弦右緩。處方：柴胡、八月札、赤芍、丹皮各12g，天花粉、牡蠣、生麥芽、谷精草各15g，珍珠母30g，蒺藜10g，黃芩、五味子各9g，桂枝、甘草各6g，干姜5g。7劑。12月10日二診：輕微心慌手抖，月經(jīng)先期，舌稍紅，脈弦細(xì)緩，TSH＜0.01mIU/L，TPOAb＞1000IU/ml，余甲狀腺功能正常，ALT42U/L。上方桂枝增至9g，干姜增至6g，黃芩減至6g，去丹皮、五味子，加垂盆草、鳳尾草各15g，鉤藤（后下）10g。14劑。12月26日三診：手抖減輕，無明顯口干，舌質(zhì)淡紅。血常規(guī)、肝功能正常，TSH0.017mIU/L，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）2.89IU/ml，余甲狀腺功能正常，上方干姜增至9g，甘草炙用，去垂盆草、鳳尾草、鉤藤，加木瓜15g。7劑。

按：黃師多從肝論治甲亢，從經(jīng)脈循行來看，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系?！奔谞钕倌烁谓?jīng)之所過。本案患者肝氣不舒，郁而化熱；木旺乘土，脾虛生痰，交阻頸前，故見頸部增粗；津不上承，故口干目澀；舌質(zhì)稍紅，邊有齒痕，舌苔薄白膩，脈左弦右緩，亦為肝郁脾虛之象。故用柴胡、黃芩疏肝清熱；桂枝、干姜內(nèi)助太陰，溫散已結(jié)聚之腫塊；天花粉、牡蠣生津止渴，軟堅散結(jié)；蒺藜、珍珠母平肝潛陽；生麥芽疏肝理氣；赤芍、丹皮清熱活血；八月札化痰散結(jié)，以消癭腫；谷精草疏風(fēng)明目；五味子益氣生津；甘草調(diào)和諸藥。二診考慮患者肝經(jīng)郁熱之象尚存，稍增瀉火解毒之品，鉤藤兼治手抖，同時調(diào)整桂枝、干姜及黃芩用量以制方劑之過寒傷脾。三診患者諸癥減輕，故去上方?jīng)鏊帲栽龈山獎┝?，甘草炙用減輕清熱之力而添調(diào)和之意，并加酸味之木瓜以和胃生津。

3.2 痤瘡：戚某，女，24歲。2021年1月7日初診。多發(fā)痤瘡1年余，以面部額角為主，背部散發(fā)，色紅或中有白點，月經(jīng)前多發(fā)，皮膚油，平素月經(jīng)少量血塊，痛經(jīng)，稍口干，大便日行，舌黯偏紅、苔薄黃，脈細(xì)緩。處方：柴胡、赤芍、連翹、白芷各12g，天花粉、牡蠣、葛根、丹參、蛇舌草、蒲公英、生薏苡仁各15g，荊芥10g，黃芩、防風(fēng)各9g，桂枝、甘草、蟬衣各6g，干姜5g。7劑。1月14日二診：額角有新發(fā)痤瘡，唇干，正值經(jīng)期，大便溏，日二三行。上方黃芩減至6g，桂枝增至9g，干姜增至7g，葛根增至20g，去丹參、蛇舌草、蒲公英、白芷、生薏苡仁，加馬齒莧、生側(cè)柏葉、木瓜、土茯苓各15g。7劑。1月21日三診：面部痤瘡平坦，未見新發(fā)，大便日一行，成形。前方去葛根、馬齒莧、側(cè)柏葉，加乳香、沒藥各5g。7劑。

按：痤瘡又稱“肺風(fēng)粉刺”，《素問》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！秉S師認(rèn)為，痤瘡多由內(nèi)有郁熱，透發(fā)不暢所致?；颊卟∥辉诟纹?，肝經(jīng)郁熱，脾虛生濕，濕熱蘊結(jié)，氣血凝滯于上，則面背部發(fā)痤瘡而膚油。婦人經(jīng)行前血熱偏盛，故痤瘡經(jīng)前多發(fā)。全方柴胡、黃芩清利肝膽郁熱；桂枝、干姜、甘草溫補脾陽，辛甘發(fā)散表邪；天花粉、生牡蠣散結(jié)排膿，牡蠣又能引熱下行；葛根、荊芥、防風(fēng)、蟬衣開腠祛邪；赤芍、丹參涼血活血；蛇舌草、連翹、蒲公英、白芷、薏苡仁消腫散結(jié)。二診患者痤瘡減輕，正值經(jīng)期而便溏，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，故減輕黃芩用量，增加桂枝、干姜用量，并隨癥調(diào)整藥味。三診患者痤瘡漸平，遺留痘印，故用乳香、沒藥活血化瘀，以消痘印。

3.3 糖尿病：汪某，女，52歲。2020年10月22日初診。體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高半月。輔助檢查：空腹血糖（GLU）11.46mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）10.1%，ALT176U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）100U/L。B超示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、雙乳結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予二甲雙胍控制血糖?；颊呖滔鲁睙崦黠@，伴口干，近期體重下降2kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.76，夜寐欠安，夜尿1～2次，右脅脹，大便溏，舌黯、苔薄白膩。處方：柴胡、桂枝、佩蘭各10g，天花粉、牡蠣、茯神、垂盆草、地骨皮、制遠(yuǎn)志各15g，炒白術(shù)12g，干姜7g，黃芩、陽春砂、五味子各6g，炙甘草、黃連各3g。14劑。11月7日二診：患者口干減輕，右脅偶有不適，依上方化裁，并合金鈴子散疏肝理氣止痛。復(fù)診服藥1月半后諸癥皆消，2021年1月7日復(fù)查空腹血糖：6.47mmol/L，餐后兩小時血糖（2hPG）：8.36mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%，肝功能無殊。

按：患者少陽經(jīng)氣不暢，郁而化熱，故癥見潮熱；又有脾陽受損，痰飲內(nèi)生，肝郁水停，痰氣互結(jié)于脅下故脅脹；脾運失職，津失輸布，故口干便溏，苔薄白膩。方中柴胡、黃芩疏肝清熱；天花粉、牡蠣潤燥生津，軟堅散結(jié)；桂枝、干姜、炙甘草溫補脾陽而止瀉，桂枝又能助陽化氣減少夜尿；垂盆草、黃連助柴胡、黃芩清熱解毒，地骨皮泄火生津，五味子益氣生津，陽春砂、佩蘭、茯神、炒白術(shù)芳香化濕醒脾，制遠(yuǎn)志交通心腎助眠。

4 小結(jié)

柴胡桂枝干姜湯在臨床上運用廣泛，諸多醫(yī)家都提出了各自的見解。唐容川秉持邪郁胸脅、水飲內(nèi)結(jié)的觀點。陳慎吾認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉(zhuǎn)”者，用之最恰。劉渡舟[1]則提出了“膽熱脾寒”的觀點，用本方和解少陽治脾寒，臨床應(yīng)用抓“口苦”“便溏”等主癥。胡希恕[2]則認(rèn)為“既有表未解，又有柴胡證未解”，認(rèn)為口渴、乏力、大便偏干是本方證重要特征。黃煌[3]指出，此證乃由過度的精神緊張，飲食不調(diào)，加上連續(xù)的體力勞動及過多出汗的刺激形成，柴胡桂枝干姜湯便是柴胡類方中的“安定劑及精神疲勞恢復(fù)劑”。

黃師將各家觀點結(jié)合臨床經(jīng)驗，強調(diào)需把握此方的方證和藥物組成結(jié)構(gòu)，臨證時仔細(xì)辨證，謹(jǐn)守病機。盡管疾病表現(xiàn)多樣，但若切中少陽樞機不利，兼有太陰里虛，津液輸布失常之病機者，施以此方加減，其效顯著。