談聲洋唐旭霞朱祥成（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

變應(yīng)性鼻炎是鼻黏膜慢性炎癥，是易感個(gè)體接觸變應(yīng)原，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)，表現(xiàn)為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作的噴嚏、鼻癢、水樣涕和鼻塞[1]。國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病和高發(fā)疾病，患病率為10%～25%，且有全球性逐年增加的趨勢(shì)[2]。而且，本病可能導(dǎo)致哮喘、中耳炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉病、特應(yīng)性皮炎等其他相關(guān)疾病，且患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁、煩躁、易怒、失眠等[3]。朱祥成是浙江省名中醫(yī)，從事耳鼻喉科臨床工作60余年，在治療變應(yīng)性鼻炎上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨朱師門(mén)診，收獲良多，現(xiàn)將朱師治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)總覽

根據(jù)臨床表現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。在古代文獻(xiàn)中尚有“鼽鼻”“鼽水”“鼻流清水”等別稱(chēng)。西周《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”?！端貑?wèn)·脈解篇》說(shuō)：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫?！蓖醣ⅲ骸镑?，鼻中出水也?！敝鞄熣J(rèn)為，根據(jù)鼻與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系及古人的論述，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病，與臟腑虛實(shí)，陽(yáng)氣盛衰，氣血失調(diào)，清氣不升等有關(guān)。

根據(jù)《雜病源流犀燭》“面為陽(yáng)中之陽(yáng)，鼻居面之中，一身之血運(yùn)到此，皆為至清”的論述，朱師認(rèn)為，鼻屬陽(yáng)中之竅，且督脈終至于鼻，其脈總督一身之陽(yáng)，故鼻受陽(yáng)氣最厚，其竅內(nèi)陽(yáng)氣充盛，衛(wèi)氣敷布豐盈，而有生發(fā)清氣之能，鼻竅陽(yáng)盛清盈，氣血運(yùn)行至此，則鼻陽(yáng)為之溫煦，清氣為之清化，使氣血變?yōu)橹燎?，以榮養(yǎng)鼻面，鼻面得氣血之充養(yǎng)，則鼻光潤(rùn)榮澤，御寒耐熱，鼻竅通利。而《素問(wèn)·宣明五氣篇》“腎為欠為嚏”，說(shuō)明了噴嚏與腎的關(guān)系。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，多種虛寒癥狀綜合，往往是腎陽(yáng)虛弱所致。故本病若具有明顯寒證表現(xiàn)者，多屬于腎陽(yáng)虛證。

《三因極一病證方論》云：“鼻為肺之閶闔，吸引五臭，衛(wèi)養(yǎng)五臟，升降陰陽(yáng)，故鼻為清氣道?！鼻鍤馍担蔷用嬷?，為清氣出入之道，故鼻亦屬清竅之一。氣清則鼻清，鼻道通利，則氣息條暢，嗅覺(jué)靈敏，功能正常。清竅喜清而惡濁，濁則鼻竅壅塞，氣息不暢，鼻病由生。清氣不升，鼻竅失養(yǎng)，則濁陰不降，壅阻鼻竅，竅道不利，功能失司，鼻部病變而出現(xiàn)癥狀。

《血證論》說(shuō)：“鼻為肺竅，……以司呼吸，乃清虛之道，與天地相通之門(mén)戶(hù)，宜通不宜塞，宜息不宜喘，宜出氣不宜出血者也?！毖}通利，鼻為一身血脈多聚之處，皆為至清至精之血，血脈豐實(shí)，血液充盛，循經(jīng)運(yùn)行竅內(nèi)，潤(rùn)澤肌膜，凈化清新，御敵祛邪。若外感邪毒，久留不去，脈絡(luò)阻滯；或多思少動(dòng)，勞傷氣血；或久病不愈，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，均可導(dǎo)致鼻竅脈絡(luò)受阻，鼻竅窒塞。因此血脈通利與否，與鼻塞直接有關(guān)。

總之，臟腑的生理功能失調(diào)，陽(yáng)氣虛衰，清氣升降失司，氣血失和，都易引起外邪、異氣侵襲鼻竅或滯留鼻竅，致使鼻竅不利，癥狀反復(fù)發(fā)作。

2 治法分述

朱師強(qiáng)調(diào)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療，應(yīng)著重審癥求因，審因論治，整體調(diào)治，結(jié)合適宜外治，并告誡病者，把握飲食宜忌，值時(shí)避邪，才能達(dá)到事半功倍的效果。

2.1 調(diào)整臟腑：變應(yīng)性鼻炎常為臟腑虛損、衛(wèi)表失固所致，以肺、脾、腎三臟為主。朱師認(rèn)為鼻屬清陽(yáng)之竅，喜清而惡濁，喜溫而惡寒，以通為用，結(jié)合局部鼻甲的腫脹程度，顏色的變化，鼻道清涕量的多少，全身癥狀，以及舌苔脈象而調(diào)整臟腑，辨證立法處方，靈活運(yùn)用。

2.1.1 肺氣虛損，衛(wèi)表不固：由于肺氣虛損，衛(wèi)表不固，腠理疏松，致敏因素，犯及鼻竅，津液停聚，鼻竅壅塞，流清涕，遂致噴嚏頻頻，平素怕風(fēng)畏寒，表現(xiàn)為鼻黏膜腫脹而色淡，苔薄白，脈細(xì)等。宜補(bǔ)肺固衛(wèi)或溫肺散寒，常用四君子湯溫中補(bǔ)氣，黃芪、防風(fēng)益氣固表；茜草、炒丹皮利血?dú)?，清鼻竅；廣藿香、辛夷、絲瓜絡(luò)、石菖蒲、白芷等升清陽(yáng)，化濕濁，通利鼻竅；蟬衣、烏梅祛邪抗敏，全方共奏扶正驅(qū)邪之效。

2.1.2 脾氣虛弱，清陽(yáng)不升：《東垣世效方》言：“陽(yáng)氣宗氣者，皆胃中升發(fā)之氣也。脾胃生發(fā)之氣既弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也。宜養(yǎng)胃氣，升陽(yáng)氣，宗氣上升，鼻則通利矣?！敝鞄熣J(rèn)為若脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，失其升清降濁功能，清氣不升，濁陰滯留鼻竅而發(fā)病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞、流清涕、量多如水，并多伴有頭昏，神倦怠惰，檢查可見(jiàn)兩鼻腔下甲腫脹、色淡，鼻道有清稀涕滯留，苔薄膩，脈濡。治宜健脾、益氣、升陽(yáng)，通利鼻竅。方用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯或升陽(yáng)益氣湯加減。藥用炒黨參、黃芪、炒白術(shù)、生薏苡仁用于補(bǔ)氣健脾，益氣滲濕；柴胡、葛根、升麻升舉清陽(yáng)之氣；白芷、辛夷、廣藿香、石菖蒲宣通鼻竅；蟬衣祛風(fēng)邪；絲瓜絡(luò)、茜草通脈絡(luò)，利血?dú)猓蛔粢苑里L(fēng)祛風(fēng)固表，五味子味酸而收斂鼻涕。諸藥配伍，可健脾補(bǔ)虛，升陽(yáng)降濁，止涕通竅。

2.1.3 腎臟虧損，陽(yáng)氣不足：腎陰腎陽(yáng)即人體的元陰元陽(yáng)，是人體物質(zhì)和機(jī)能的基礎(chǔ)，也是抵抗病邪侵犯的根本?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣。”朱師考慮變應(yīng)性鼻炎患者病變?nèi)站脫p及臟腑，久必及腎，尤其見(jiàn)于中老年患者，變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，日久不愈，患者鼻涕清稀，不能自收，鼻黏膜腫脹，色紫灰，或年老畏寒怕冷，腰膝酸軟，夜尿頻頻，苔薄質(zhì)淡，脈沉細(xì)。這些癥狀均表明腎陽(yáng)虛。治療宜補(bǔ)腎溫陽(yáng)，祛寒通竅。方用金匱腎氣丸合縮泉丸加減。藥用熟地、肉蓯蓉、仙靈脾、益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣，益智仁、金櫻子、五味子補(bǔ)腎斂涕，桂枝、蟬衣、白芷、辛夷、絲瓜絡(luò)、石菖蒲通利鼻竅。

2.2 溫陽(yáng)升清通竅：任何臟腑虛損，陽(yáng)氣清氣盛衰，皆可影響鼻部的陽(yáng)氣清氣敷布而致鼻病。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，鼻中生發(fā)之氣也?！标?yáng)氣出上竅，陽(yáng)不勝陰，則九竅不通，且陽(yáng)氣根源于腎，滋生于脾胃，宣發(fā)于心肺，出之于上竅。若各種因素如外邪入侵、臟腑不足等，影響鼻內(nèi)陽(yáng)氣敷布，皆能發(fā)生鼻病。治療用溫肺止流丹或溫衛(wèi)湯加味，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓溫陽(yáng)益氣；茜草、忍冬藤、廣藿香、蟬衣、辛夷、石菖蒲利血?dú)?，祛邪而通竅；白芷、炙桂枝、升麻、葛根等升布清陽(yáng)，共奏溫陽(yáng)升清通竅之效。

2.3 調(diào)和氣血，活血通竅：朱師認(rèn)為，若感染邪濁異氣，誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，最終鼻竅窒塞，氣息不通，鼻黏膜腫脹甚而色淡或紫灰色，鼻涕清，噴嚏頻繁，不聞香臭，遇冷即發(fā)，舌苔薄質(zhì)有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。此為鼻腔氣血失調(diào)，血脈不利，脈絡(luò)阻滯，故治宜調(diào)和氣血，活血通竅。方用四物湯或活血通竅湯加減。藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、川芎、赤芍調(diào)和氣血；丹參、丹皮、茜草、紫草、地龍活血通竅；忍冬藤、絲瓜絡(luò)暢通脈絡(luò)；辛夷、石菖蒲、白芷專(zhuān)通鼻竅；細(xì)辛、桂枝溫通脈絡(luò)，利血脈運(yùn)行。

2.4 局部外治：由于鼻黏膜對(duì)藥物的吸收力較強(qiáng)，故朱師在對(duì)整體進(jìn)行內(nèi)治的基礎(chǔ)上，注重對(duì)局部進(jìn)行外治，既達(dá)到整體治療效果，又可控制或減輕局部癥狀。中醫(yī)外治法中，以芳香辛散等藥物著以滴鼻法、嗅法、吹鼻法、塞鼻法等，取其芳香辛散，宣鼻開(kāi)竅，更有體針、灸法、穴位貼敷，在臨床上有顯著療效。常用藥有白芷、辛夷、川芎、細(xì)辛、鵝不食草、青木香等藥研細(xì)末聞香吸鼻外治，升布清陽(yáng)，宣通鼻竅。若鼻塞嚴(yán)重的病人，采取按摩迎香穴，或針?biāo)幗Y(jié)合，用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)以達(dá)到最佳療效。

此外，還要注意飲食宜忌，避異氣寒熱。朱師常指導(dǎo)變應(yīng)性鼻炎患者注意飲食宜忌，如對(duì)易引起過(guò)敏的海鮮魚(yú)蝦、辛辣、煙酒、牛奶、芒果等物，應(yīng)提高警惕。平素常宜食米仁紅棗粥健脾抗敏，若易出汗宜食黑豆黑米紅棗粥健脾固表。囑咐患者平素避異氣寒熱，外出戴口罩，遇冷熱注意增減衣物等。

3 驗(yàn)案舉例

沈某，男，72歲。2019年6月1日初診?；颊咴V反復(fù)鼻塞、鼻流清涕，有明顯季節(jié)性，春季較重，就診時(shí)面色蒼白，訴肢困乏力、怕風(fēng)多汗，近來(lái)胃納差，便溏；舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱；鼻檢見(jiàn)下鼻甲肥大，鼻腔黏膜色蒼白，鼻腔內(nèi)水性分泌物較多。診斷：變應(yīng)性鼻炎，中醫(yī)診斷：鼻鼽病，辨證：肺脾兩虛，治法：健脾益肺，通利鼻竅。方用玉屏風(fēng)散合四君子湯加味，藥用生黃芪、忍冬藤各15g，白芷、辛夷各9g，防風(fēng)、生甘草、桑白皮、炒丹皮、茜草、藿香、炒黨參、紫草、茯苓各10g，絲瓜絡(luò)、石菖蒲各5g，五味子、蟬衣各6g，烏梅3g，生薏苡仁30g。共7劑。二診：鼻塞減輕，鼻涕減少，色清，鼻癢時(shí)有，胃偶有脹氣。檢查見(jiàn)鼻腔內(nèi)水性分泌物較前減少。原方加綠梅花5g疏肝理氣，續(xù)服7劑。三診：患者訴晨起鼻塞，打噴嚏，鼻涕不自主流下，夜尿頻多。朱師認(rèn)為，患者年邁，且有腎虛之癥，減紫草、烏梅，加金櫻子15g，益智仁10g。續(xù)服14劑后，諸癥悉除。