張辰嘉 叢 品

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310044

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

分泌性中耳炎是兒童的一種多發(fā)病和常見病，主要表現(xiàn)為耳內悶脹閉塞感，聽力減退，可伴有耳鳴、鼻塞、頭昏等不適癥狀，中醫(yī)稱之為“耳脹耳閉”[1]。叢品教授認為在兒童分泌性中耳炎的治療上，與成人有較大區(qū)別，且中醫(yī)藥具有較明顯的優(yōu)勢。一方面，兒童具有臟腑嬌嫩、咽鼓管短粗等易感因素，更易感受外邪而起病，故該病在兒童中更為常見；再者兒童患者常不能配合鼓膜穿刺、咽鼓管吹張等治療，中醫(yī)藥更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。最后，患兒因形氣未充，疾病發(fā)展過程中易遷延不愈，或素體虛弱者，都需要在治療時兼顧扶正補虛，調整體質，辨證施治?？傊畠和置谛灾卸自谄浒l(fā)生、發(fā)展與轉歸上都和成人有較大區(qū)別，故在辨證論治上有獨到之處，筆者將跟隨叢師臨床實踐中所得經(jīng)驗與體會，總結如下。

1 病因病機認識

叢師認為兒童分泌性中耳炎，從發(fā)生發(fā)展過程上看，其病因病機主要包括兩方面，早期是以外邪侵襲、氣滯耳竅為主，中后期則以水濕停聚耳竅為主。具體來說：兒童患分泌性中耳炎，往往是繼發(fā)于外感之后。因患兒素來體虛，或氣溫驟變，或養(yǎng)護失宜，易外感風寒或風熱之邪。若邪氣入里，留滯于耳竅，就發(fā)為耳脹耳閉之癥。如《諸病源候論》所言：“其經(jīng)脈虛，風邪乘之，風入于耳之脈，使經(jīng)氣痹阻不通，故為風聾。”此時阻滯耳竅的尚為無形之邪氣，這是疾病發(fā)展初期的發(fā)病機理。若外邪阻竅之證不能及時疏散；或臟腑功能異常，肺脾氣虛，水液代謝失調，清陽不升，耳失溫煦，遂濕濁內生。正如《素問·玉機真藏論》所言：脾“不及，則令人九竅不通”?？傊静《嗥鹩谕庑扒忠u，又與臟腑功能失調等密切相關，最終邪氣、痰濕等病理產(chǎn)物停聚耳竅而致病。

2 辨證論治的特點

叢師在長期的臨床實踐中，對兒童分泌性中耳炎的辨證論治有其獨到之處，具體總結如下。

2.1 局部辨證與全身辨證相結合：叢師在對兒童分泌性中耳炎的辨證過程中，特別重視局部辨證與全身辨證的結合，既重視耳、鼻、咽喉的表現(xiàn)，也不忽視舌脈及對患兒體質的判斷。具體來說，辨證中要重點關注耳膜的色澤，色偏紅者，多為風熱之邪，往往鼻腔咽喉黏膜色澤亦為充血腫脹之表現(xiàn)；同時關注鼻腔咽喉有無其他兼癥，如膿涕、鼻塞、噴嚏、打鼾等，而對患兒體質的判斷則要問及飲食、二便及喂養(yǎng)等諸多方面，并結合舌苔脈象，以達到對疾病的綜合判斷。

2.2 注重從氣與濕論治：該病的基本病機是氣滯耳竅，飲停耳竅，治療的基本思路是行氣化濕，利水通竅?；痉绞峭馍⒑臀遘呱?，通氣散出自王清任的《醫(yī)林改錯》，由柴胡、香附及川芎三味藥組成，其基本功效都是疏通氣機，均有疏通耳竅之功。具體而言，香附是氣藥第一，可以理順全身氣機；川芎是血中氣藥，上行頭面，可以疏通諸竅氣血；柴胡舒肝理氣，肝主一身氣機。三藥共用，行氣通竅之力強。另外一些行氣通竅類藥物也可酌情使用，如白芷、藿香、石菖蒲等。五苓散出自《傷寒論》，原是治療太陽病表邪未解，內傳太陽膀胱之腑，水蓄下焦，形成太陽經(jīng)腑同病之蓄水證。其功用在于化氣行水，通利小便。該方在臨床上被廣泛應用于各類“蓄水證”，如腹水、肢體水腫、尿潴留，以及婦科中的盆腔積液等，分泌性中耳炎之耳內積液亦屬水濕之證，同樣適用于此方藥。且本方除了澤瀉、茯苓可利水滲濕外，桂枝可通陽化氣，氣行則水行；另外茯苓、白術還可健脾益氣，阻斷生痰之源。緊緊抓住氣與濕二字，以此二方合用為基本方進行加減，幾乎適用于各類證型的患兒，療效頗佳，且便于掌握。

2.3 加減用藥：一是關注本病發(fā)作的基礎病因，常常繼發(fā)于感冒、鼻竇炎及腺樣體肥大等，需要對其基礎病因一并治療。如以外感為主者，需加用祛風解表類藥物，如金銀花、連翹、荊芥、薄荷等。若見鼻竇炎之黃膿鼻涕多者，可加用黃芩、竹瀝半夏、浙貝等清熱化痰類藥物；以鼻塞癥狀為重者，可加用藿香、赤芍、炙麻黃、三棱等。如果明確患兒腺樣體肥大，伴夜間酣眠者，可加三葉青、桔梗、皂角刺等清熱化痰消癰類藥物。二是關注患兒鼓室積液之性狀辨證加減。若積液清稀如水，鼓膜色澤鮮亮有光澤者，多用利水滲濕藥如豬苓、澤瀉、茯苓皮、玉米須、車前子等；若見積液黏稠，鼓膜內陷顏色黯淡者，常用清肺化痰藥如黃芩、竹瀝半夏、浙貝、前胡、陳皮等；積液黏稠似膠，病程日久者，可加用紅花、川芎、赤芍等活血祛瘀藥，且應考慮鼓膜切開置管手術治療。

2.4 體質入手以求治本：叢師認為，兒童患該病又有其異于成人之處，即與患兒體質息息相關，所謂體質又與其先天稟賦是否充足和后天養(yǎng)護是否得當有關，這些都與兒童分泌性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關，所以在臨床上對于有特殊體質類型的小兒，在治療時應兼顧改善體質，或針對其特點偏向選用藥物。臨床最常見的偏頗體質類型是脾虛質和腎虛質。若患兒素日不喜風冷，感受外邪時常易感冒，遷延難愈；或兼見面色偏白、活動后易出汗，胃納欠佳，大便偏溏；中耳積液較多，鼓膜內陷；舌質淡胖、苔薄白；可辨為脾虛之證，治以健脾利濕。叢師常在方中加入太子參、黨參、白術、山藥、白扁豆、黃芪、茯苓、炙甘草等藥；在分泌性中耳炎相關癥狀改善后，常囑患兒以玉屏風顆粒調養(yǎng)一段時間。若見患兒有身形羸弱、發(fā)育遲緩、遺尿等癥，有腎精不足之表現(xiàn)者，叢師在方中常加萸肉、茯苓、丹皮、金櫻子、仙靈脾、仙茅、蓯蓉、益智仁等藥，兼顧補腎[2]。在此基礎上，建議患兒均衡飲食，堅持運動，以期改善體質。這樣的遣方用藥之法一方面有利于提高療效，另一方面還能減少相關疾病的反復發(fā)作，這就是所謂的治病求本。

2.5 中西并治：在疾病的初期或急性期，以實證、熱證為主要表現(xiàn)，患兒可有耳痛，甚至發(fā)熱，查體見鼓膜充血腫脹，積液或尚未形成，病程尚短，可予抗生素及激素類噴鼻藥物治療，常可奏效。若病程日久，或久治不愈，積液形成，此時中藥可發(fā)揮其獨特優(yōu)勢。也有部分患兒伴有嚴重腺樣體肥大、鼻竇炎等疾病，保守治療日久無效者，需采取手術治療。叢師認為，中藥在合適時機參與，才能達到最佳治療效果。

3 典型病例

患兒，女，8歲。10天前感冒后出現(xiàn)左耳痛伴雙側鼻塞流膿涕，自行口服抗生素治療2天后，耳痛癥狀緩解，未繼續(xù)服藥。近1周來，患兒訴左耳悶脹感，耳內時有氣泡聲，伴有鼻塞流黃膿涕。檢查見：左耳鼓膜稍充血泛黃，內陷明顯，光錐消失，有積液影；雙側鼻腔黏膜充血腫脹，中鼻道見少量黃膿涕；咽后壁見鼻涕倒流。左耳聲導抗檢查為B型曲線。飲食無殊，二便調。舌質偏胖、苔薄黃，脈滑。四診合參，診斷為分泌性中耳炎，證型考慮是濕熱之邪停聚耳竅，治療予五苓散合通氣散為基礎方，加用清熱利水滲濕及通鼻竅藥物。具體方藥如下：柴胡、豬苓、三葉青、白芷各5g，川芎、香附、澤瀉、僵蠶、石菖蒲、黃芩、桂枝各6g，茯苓皮10g，炙麻黃2g。每日1劑，水煎服，早晚分服。上藥5劑，諸癥減輕，稍感耳悶，查體見：左耳無明顯積液影，稍內陷。繼續(xù)前方用藥3劑，諸癥俱消，左側鼓膜清亮，標志清，聲導抗檢查為A型曲線。

按：叢師認為，此案中患兒病程尚短，病邪停聚耳竅之時日不長，積液尚清稀，宜以利水滲濕、行氣通竅為主，故用五苓散合通氣散為主方。而其鼻竇炎為發(fā)病之源，必予并治，故加用白芷、僵蠶、菖蒲、炙麻黃等以通鼻竅；加用三葉青、黃芩等以清熱。諸藥合用，效驗可見。