姜德友，周 嵐，和鵬飛，韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

崩漏，指經(jīng)血非時(shí)暴下或淋漓不止或淋漓不盡。崩與漏有出血量多少及病勢(shì)急緩的不同，崩出血量多而勢(shì)急，漏出血量少而勢(shì)緩，故漏為崩之漸，崩為漏之甚。“崩”作為病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“漏下”作為病名首見于《金匱要略》。唐代以前未形成崩漏之辨證體系，直至宋代有了較明確的辨證，此后逐漸完善。[1]本文對(duì)歷代醫(yī)籍中崩漏病的相關(guān)論述進(jìn)行整理，從病名、病因病機(jī)及治療3 個(gè)方面對(duì)崩漏的源流進(jìn)行論述，茲述如下。

1 病名

1.1 崩“崩”，首見于《素問·陰陽(yáng)別論》，文曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩。”[2]《內(nèi)經(jīng)》中“崩”之原義泛指下血之證，但在以后的醫(yī)籍中，僅在婦科疾病中有較多關(guān)于“崩”的論述。因此，可認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所言之“崩”為婦科“崩漏”病名之源，同時(shí)闡述了崩漏的病機(jī)，為后世研究崩漏奠定了理論基礎(chǔ)。

1.2 血崩 華佗《中藏經(jīng)》載有“治婦人血崩方”[3]，始見“血崩”之名，其后許多著作亦用“血崩”之病。

1.3 漏下 東漢張仲景《金匱要略》“婦人妊娠病脈證并治”及“婦人雜病脈證并治”篇首提出“漏下”之名，如在“婦人妊娠病脈證并治”一篇中曰：“婦人有漏下者；有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者……”[4]并可見此時(shí)已經(jīng)對(duì)不同的婦科血證做出了初步的鑒別。

1.4 崩中“崩中”一詞，見于《金匱要略》“婦人雜病脈證并治”篇的溫經(jīng)湯條下。“崩中”亦被后世常用，其中晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰：“崩中，腹上下痛，中郄主之?！盵5]90清代唐宗海《血證論》對(duì)“崩中”一詞做出解釋，云：“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝”[6]，并且提出崩漏論治需重脾。

1.5 崩中漏下 至隋代巢元方《諸病源候論》首列“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”，簡(jiǎn)明論述了崩中漏下的病名、病因病機(jī)，文曰“崩而內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋瀝不斷，名曰崩中漏下”。[7]此外，指出崩中、漏下可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并而見。

1.6 崩漏 宋代王袞《博濟(jì)方·經(jīng)氣雜證》中的“二十六味牡丹煎丸”條下見“崩漏”一詞。[8]宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·崩漏論治》曰：“崩漏之疾，本乎一證。輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！盵9]明代張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》謂：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！闭f明崩漏屬嚴(yán)重的月經(jīng)失調(diào)。

1.7 陰崩、陽(yáng)崩 宋代齊仲甫《婦科百問》言：“受熱而赤者，謂之陽(yáng)崩，受冷而白者，謂之陰崩?！盵10]提出陰崩與陽(yáng)崩的概念，并可根據(jù)病因區(qū)別之，然觀其所述，陰崩應(yīng)歸帶下范疇。

1.8 其他 此外，崩漏仍有其他別稱，如“漏血”“血漏”“崩下”“暴崩”“經(jīng)漏”“崩中暴下”“血山崩”“經(jīng)崩”“崩淋”等。

2 病因病機(jī)

崩漏的病因，歷代文獻(xiàn)涉及了房勞多產(chǎn)、勞逸失常、飲食不節(jié)、內(nèi)傷情志、外感邪氣、血瘀、痰飲和先天稟賦不足等。

關(guān)于崩漏的病機(jī)論述始于《內(nèi)經(jīng)》，至明代而基本完善，主要為沖任虛損、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虛衰、臟腑功能失調(diào)、血熱、血瘀等，其中臟腑功能失調(diào)涉及到腎、脾、肝、心?！端貑枴り庩?yáng)別論》提出“崩”的病機(jī)為“陰虛陽(yáng)搏”，后世諸多醫(yī)家亦宗其說。《諸病源候論》認(rèn)為“崩中”“漏下”乃是由于臟腑損傷，致沖任二脈虛損，不能約制經(jīng)血。宋代以后，臟腑功能失調(diào)是崩漏病理機(jī)制所闡述的重點(diǎn)。根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)崩漏病因病機(jī)的闡述，歸納為以下幾種。

2.1 腎虛 先天稟賦不足，腎氣稚弱；或少女腎氣未盛，天癸未充；或房勞多產(chǎn)損傷腎氣；或久病大病窮必及腎；或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭等皆可導(dǎo)致腎虛崩漏。腎氣虛則失于封藏，沖任不固，經(jīng)血失約，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。《傅青主女科》認(rèn)為：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，指出崩漏病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為經(jīng)血的藏瀉無度，從本質(zhì)上講，屬于虛證，故腎虛是導(dǎo)致崩漏產(chǎn)生的主要原因。腎陰虛則陰虛失守，虛火動(dòng)血，迫血妄行，子宮藏瀉無度，遂致崩漏。如金代李杲《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止》指出崩漏是由“腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火”而致，亦或腎陽(yáng)虛，命門火衰，或久崩久漏，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)不攝陰，封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血而成崩漏。

2.2 脾虛 脾為后天之本，氣血生化之源。素體脾虛，加之飲食不節(jié)、勞累疲倦、憂思過度，則損傷脾氣，脾傷則氣陷，統(tǒng)攝失司，沖任失固，故成崩漏。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·崩漏門》曰：“故崩漏為患，因脾胃虛損，不能統(tǒng)血運(yùn)行?！逼⑻摬荒芙y(tǒng)血，故崩中漏下?！秼D科玉尺·崩漏》云：“或思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！盵13]思慮傷脾以致脾虛，從而攝血失常，故崩漏產(chǎn)生。清代南山《胎產(chǎn)指南·崩》曰：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能攝血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中。崩久不止，遂成下漏?！敝赋鏊赜衅⑻?，加之積熱，則迫血妄行而成崩漏。

2.3 血熱 熱傷沖任，迫血妄行，可致崩漏。如明代戴原禮《秘傳證治要決及類方》曰：“崩有血熱而成者”[14]。因熱者，有虛熱，有實(shí)熱。素體陰虛，或久病陰傷，陰虛內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾血海，沖任失約，故經(jīng)血非時(shí)妄行而成崩漏，血崩陰愈虧，沖任更傷，以致崩漏反復(fù)。素體陽(yáng)盛，肝火易動(dòng)；或素性抑郁，郁久化火；或感受熱邪、濕熱，或過服辛辣助陽(yáng)之品，釀成實(shí)火，實(shí)熱伏于沖任，熱迫經(jīng)血妄行，致成崩漏。

2.4 血瘀 情志不暢，肝氣失于疏泄,氣滯血瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡又感于寒、熱，以致成瘀，瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏；或久漏致瘀，瘀血不去，新血難安，發(fā)為崩漏?！陡登嘀髋啤らW跌血崩》中提出“閃跌血崩”，此證“乃瘀血作崇”，其曰：“婦人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流……乃是瘀血作祟?！鼻宕~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者?！盵16]認(rèn)為瘀血內(nèi)阻而致崩漏。

2.5 肝郁氣結(jié) 郁怒傷肝，肝氣不舒，則疏泄失常,肝不藏血，可導(dǎo)致崩漏。如《傅青主女科·郁結(jié)血崩》指出肝氣郁結(jié)可致崩漏，文曰：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也?！鼻宕祆`胎《女科指要》亦云：“或七情郁結(jié)，血液偏滲?！盵17]其認(rèn)為崩漏與肝氣郁結(jié)而不藏血有關(guān)。

2.6 其他 此外，其他醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)，如明代龔?fù)①t《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗(yàn)女科·崩漏》指出氣血兩虛可致崩漏，曰：“皆由勞傷血?dú)?，損沖任二脈，氣血俱虛，不能約制其經(jīng)血，故忽暴下者，或漸成淋瀝者，蓋婦人皆由心事不定，或人事少，故貴勢(shì)脫”；《胎產(chǎn)指南·漏》認(rèn)為崩久成漏，遷延不愈，由脾腎兩虛所致，曰：“凡崩久成漏，連年不休，此中氣下陷，下元不固也。”

3 治療

崩漏的治則治法，歷代醫(yī)書涉及了急則治其標(biāo)，緩則治其本，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，扶正祛邪，調(diào)整臟腑功能，調(diào)理沖任氣血，分新病久病而治，分期論治，崩與漏分治，未病先防等方面。元代朱震亨于《丹溪心法》中提出了急則治其標(biāo)的治則。明代方約之《丹溪心法附余·崩漏》曰：“治崩次第，初用止血以塞其流；中用清熱涼血以澄其源；末用補(bǔ)血以還其舊?！盵18]后世醫(yī)家多遵循此說，并完善了這一治崩之法，形成治崩三法，即“塞流”“澄源”“復(fù)舊”。明代萬全在《萬氏女科》中提出“初止血，次清熱，后補(bǔ)其虛”的治療三法。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出年少之婦女應(yīng)涼血固澀、升氣益榮，中年及高年嫠婦應(yīng)大補(bǔ)氣血、養(yǎng)脾升固。清代吳謙等人所撰的《醫(yī)宗金鑒·崩漏門》中提出：“臨證之時(shí)，須詳審其因而細(xì)細(xì)辨之。虛者補(bǔ)之，瘀者消之，熱者清之，治之得法，自無不愈?！盵19]縱覽古代醫(yī)書文獻(xiàn)，經(jīng)整理研究，將崩漏的治療方法概括為以下幾類。

3.1 辨證論治

3.1.1 補(bǔ)腎益氣，固經(jīng)止血 腎虛之崩漏，又可詳分為腎氣虛、腎陰虛與腎陽(yáng)虛，腎氣虛者，應(yīng)補(bǔ)益腎氣、固經(jīng)止血，腎陰虛者，應(yīng)滋腎養(yǎng)陰、固經(jīng)止血，腎陽(yáng)虛者，應(yīng)溫腎益氣、固經(jīng)止血。明代《普濟(jì)方·崩中漏下》曰：“若夫沖任不固，下元久虛，以致血無關(guān)鎖，則用白術(shù)湯加當(dāng)歸、木香。”明代皇甫中《明醫(yī)指掌》提出用涼血地黃湯治療“腎虛不能鎮(zhèn)相火而崩”。清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡·崩漏》曰：“若因腎水虛衰不能鎮(zhèn)守胞中相火，而血走為崩漏者，保陰、左歸加減?！盵20]清代柴得華《婦科冰鑒·崩漏門》又言：“房勞傷腎，以致沖任失守，當(dāng)鎮(zhèn)固命門為主?！碧岢瞿I虛者，應(yīng)鎮(zhèn)固命門。

3.1.2 補(bǔ)脾養(yǎng)血，固經(jīng)止血 脾虛之崩漏，應(yīng)補(bǔ)脾養(yǎng)血、固經(jīng)止血。明代薛己《女科撮要·經(jīng)漏不止》曰：“治療之法，脾胃虛弱者，六君子湯加當(dāng)歸、川芎、柴胡；脾胃虛陷者，補(bǔ)中益氣湯加酒炒芍藥、山梔”。清代柴得華《婦科冰鑒·崩漏門》用歸脾湯治療“思慮勞倦，致脾不能統(tǒng)血?dú)w源者”。清代程國(guó)齡《醫(yī)學(xué)心悟雜癥要義·暴崩下血》又將脾虛分為脾氣虛與思慮傷脾而致的脾虛，曰：“若因脾氣虛，不能統(tǒng)血者，四君子湯加歸芍主之。若因思慮傷脾，不能攝血?dú)w經(jīng)者，歸脾湯?！?/p>

3.1.3 清熱固經(jīng)，止血調(diào)經(jīng) 血熱之崩漏，又可分為血虛熱與血實(shí)熱，虛熱者可養(yǎng)陰清熱、固經(jīng)止血，實(shí)熱者可清熱涼血、固經(jīng)止血?！杜拼橐そ?jīng)漏不止》曰：“肝經(jīng)血熱者，四物湯加柴胡、山梔、苓、術(shù)?！泵鞔矢χ小睹麽t(yī)指掌》言：“陽(yáng)盛陰虛，血熱沸溢，黃芩湯?！薄恶T氏錦囊秘錄·崩漏門諸論》指出烏雞丸可治血虛熱之崩漏，曰：“治婦人羸弱，血虛有熱，經(jīng)水不調(diào)，崩漏帶下，骨蒸等疾不能成胎?！鼻宕竦萌A《婦科冰鑒·崩漏門》指出：“血熱者，知柏四物湯清之；熱微者，荊芩四物湯和之”?！吨窳峙谱C治·崩漏虛實(shí)證治》曰：“若血熱妄行，咽燥唇干，脈實(shí)有力，血?dú)夥x臭者，方可用四物涼膈散，入生韭汁調(diào)服。”

3.1.4 活血化瘀，固經(jīng)止血 血瘀之崩漏，應(yīng)活血化瘀、固經(jīng)止血。宋代陳自明《婦人大全良方》中認(rèn)為如內(nèi)有瘀血，使“經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行”而血崩，當(dāng)以“去故生新”為治，重在化瘀，宜五靈脂散。[21]《傅青主女科·閃跌血崩》提出閃跌血瘀致崩者應(yīng)先活血去瘀，方用逐瘀止血湯。并道此方之妙，妙於活血之中，佐以下滯之品，故逐瘀如掃，而止血如神。清代程國(guó)齡《醫(yī)學(xué)心悟雜癥要義·暴崩下血》中用獨(dú)圣丸治療“淤血凝積”之崩漏。

3.1.5 平肝理氣，固經(jīng)止血 肝氣郁結(jié)之崩漏，應(yīng)平肝理氣、固經(jīng)止血。明代武之望《濟(jì)陰綱目·治勞傷崩漏》曰：“養(yǎng)血平肝散，治大怒經(jīng)血暴下。”其以大怒而用是，故曰平肝?！陡登嘀髋啤び艚Y(jié)血崩》：“治法宜以開郁為主。若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣。方用平肝開郁止血湯?！敝赋鲇艚Y(jié)崩漏應(yīng)平肝開郁，方平肝開郁止血湯。

3.2 針灸療法 針灸治療崩漏的論述，最早見于晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》，言：“女子漏血，太沖主之”[5]98。隋唐時(shí)期，取穴多為單穴，多注重灸法，針灸治療方法論述較少。宋金元時(shí)期，取穴漸由單穴向多穴處方演變，并有配穴方法的記載，如《針灸資生經(jīng)》。明代針灸療法較多，關(guān)于針灸治療崩漏的理論逐漸形成，如《針灸大成》。清代主要是整理、總結(jié)前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，如《針灸集成》。

3.3 注意事項(xiàng) 臨證須知此外，治療崩漏應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1）崩漏的病情繼續(xù)發(fā)展可致瘀，即久漏必瘀?！秼D人大全良方》中指出：“血崩……一、二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼”[21]，血液逸脈外，而成瘀血，故而崩漏日久不愈，則可有瘀血為患。2）崩中血出，若已虛候，切忌勿用寒涼之劑，伐傷脾胃之氣。如《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗(yàn)女科·崩漏論》曰：“婦人崩漏，失血過多，由氣血俱虛損，傷子宮血海也……誤用止?jié)疀鲋畡?，?fù)傷脾胃生氣，使血反不歸經(jīng)矣”。3）崩漏日久則難治，但胃氣存仍可受補(bǔ)，從而得以救治，若不能受補(bǔ)，則為衰敗之跡也，如《景岳全書·崩淋經(jīng)漏不止》曰：“崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者，其來驟，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦難……但得胃氣未敗，受補(bǔ)可救；若不能受補(bǔ)，而日事清涼，以茍延目前，則終非吉兆也。”4）治崩應(yīng)注重固本補(bǔ)氣?！陡登嘀髋啤分刑岢鲋伪缿?yīng)注重固本補(bǔ)氣。前人治崩,首先以止?jié)瓰橹?，用許多止血藥，止血之后再澄本清源以求因，之后再調(diào)理善后以固本。此治法雖有一定的療效，然而周期長(zhǎng)，易反復(fù)。

4 總結(jié)

崩漏為病，病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為胞宮非時(shí)下血，或?yàn)楸?，或?yàn)槁虮琅c漏互見。其病因繁多，病機(jī)可概括為虛、熱、瘀。崩漏之治療，應(yīng)根據(jù)病情緩急及出血時(shí)間的不同，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治則，運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，辨證論治。本文將崩漏的病名、病因病機(jī)及治法的發(fā)展源流進(jìn)行淺析，望后世醫(yī)家對(duì)于治療崩漏有所啟迪和借鑒。