賀志力 熊 燕

熊燕主任醫(yī)師是江西省名中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近40年，擅長中醫(yī)診治心腦血管病、內(nèi)分泌疾病及內(nèi)傷雜病等，筆者長期跟師學(xué)習(xí)，頗有心得體會(huì)，獲益良多。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第107條[1]，主治邪入半表半里，癥見胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。全方即小柴胡湯去炙甘草，加鉛丹、龍骨、桂枝、牡蠣、茯苓、大黃組成。因鉛丹有毒，且臨床少見，熊主任每用磁石替代，磁石[2]咸寒無毒，有平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神之功，還可聰耳明目，納氣平喘，現(xiàn)代藥理證明：其能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜、催眠及抗驚厥作用，炮制品作用更強(qiáng)，因此熊主任運(yùn)用該方時(shí)常以煅磁石代替鉛丹。炙甘草在小柴胡湯中為佐使藥，既助人參、大棗補(bǔ)虛，又可調(diào)和諸藥，且炙甘草[3]還有益氣養(yǎng)心、復(fù)脈寧心之功，故熊主任在用該方時(shí)，常不去炙甘草。該方為小柴胡湯變方，所謂萬變不離其宗，故其主治仍是半表半里之證，但熊主任認(rèn)為該方所治之少陽病病在胸腹腔間，因治療不當(dāng)致脾胃內(nèi)虛，邪熱客氣乘虛入里阻于中焦，中焦氣機(jī)不利，故胸滿、胃氣不和，邪熱上攻、胃中燥則譫語煩驚；氣機(jī)不暢則水道不利，故見小便不利、身重不可轉(zhuǎn)側(cè)。故該方在小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)降逆安神，茯苓健脾滲濕利水，桂枝平?jīng)_降逆，大黃清內(nèi)熱，全方透散清泄、升清降濁并施，扶正與驅(qū)邪共用，并重在和解與重鎮(zhèn)降逆，故對(duì)目前臨床常見病如心悸、不寐、頭痛、癲狂、癇證、郁證等均可辨證使用該方?，F(xiàn)將熊燕教授使用該方的臨證經(jīng)典醫(yī)案舉隅如下。

1 心悸(頻發(fā)室性早搏)

陳某，女，48歲。因反復(fù)心悸10年，伴胸骨后梗阻感1年，加重1個(gè)月于2020年5月5日就診。患者訴1年來已輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院診治，查胃鏡等均無明顯異常，已明確診斷為頻發(fā)室性早搏，并未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病依據(jù)。長期服用穩(wěn)心顆粒、琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，但療效不顯。因動(dòng)態(tài)心電圖提示患者24 h室性早搏個(gè)數(shù)已超過1萬，故西醫(yī)要求其行射頻消融術(shù)，但患者考慮術(shù)后易復(fù)發(fā)并恐懼手術(shù)并發(fā)癥，拒絕手術(shù)治療，并于半年前至北京某知名醫(yī)院就診，給予黃楊寧片、富馬酸比索洛爾片治療，病情得到明顯控制，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示24 h室性早搏個(gè)數(shù)降至1968個(gè)，患者心悸癥狀也明顯減輕，胸骨后梗阻感基本緩解，一直遵囑規(guī)范用藥，但1個(gè)月前因工作不順心后心悸及胸骨后梗阻感明顯加重，尤以夜間平躺后明顯，睡眠差，夢(mèng)多。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，平均心率52次/min，頻發(fā)室性早搏伴室性早搏三聯(lián)律(12 080次)，全天房性早搏270次。心臟彩超：心律失常?？滔略\見：舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白微膩，脈結(jié)緩。診斷：中醫(yī)：心悸(氣虛血瘀)，西醫(yī)：心律失常：頻發(fā)室性早搏。考慮患者心率較慢，囑患者將比索洛爾減半使用，同時(shí)給予炙甘草湯加減，黃楊寧片已無明顯療效，暫停用。10 d后復(fù)診患者訴癥狀改善不甚明顯，查體心率55次/min，仍頻聞早搏?？紤]患者心悸及胸骨后梗阻感，躺后明顯，呃逆，口臭，心煩夢(mèng)多，睡眠差，大便不暢，舌質(zhì)暗紅、胖嫩，舌底絡(luò)脈稍迂曲，苔白微膩，脈結(jié)緩。診斷為：心悸(肝胃郁熱、心陽不足)。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩15 g，珍珠母30 g，黨參15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝12 g，大黃8 g，郁金10 g，黃連6 g，炙甘草9 g，丹參 15 g，川芎10 g，地龍10 g。14劑， 用法：每日1劑，水煎2次，混勻后分2次服用，藥后復(fù)診，患者訴上癥均明顯減輕，查體早搏明顯減少，效不更方，守方再進(jìn)21劑，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示24 h室性早搏個(gè)數(shù)已減少至697個(gè)，為鞏固療效，囑其守方做成丸劑長期服用半年左右。

按：心悸是臨床常見病，相當(dāng)于西醫(yī)心律失常范疇，為臨床難治病證，病情輕重不等，嚴(yán)重者可危及生命，出現(xiàn)猝死，目前西醫(yī)所用之抗心律失常藥不良作用較多，且均可致心律失常，因此臨床西醫(yī)保守治療療效大多欠佳。近年來射頻消融術(shù)在西醫(yī)中盛行，但該手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并且如果術(shù)中稍有不慎，即可能導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯而需長期植入起搏器治療，患者更為痛苦。熊主任中醫(yī)治療該病只要辨證準(zhǔn)確，常可獲得滿意療效。該患者陽虛為本，郁熱為標(biāo)，而炙甘草湯重在養(yǎng)陰益氣以復(fù)脈，顯然不能奏效，治當(dāng)以清解心肝郁熱之柴胡、黃芩、珍珠母、郁金、黃連、丹參等，同時(shí)以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治本以補(bǔ)心陽，大黃清熱通便，久病入絡(luò)，以川芎、地龍活血通絡(luò)，全方直中病機(jī)，故能應(yīng)手起效。

2 心悸(陣發(fā)性心房顫動(dòng))

萬某某，男，66歲。血壓高5年余，反復(fù)心悸3個(gè)月，加重1周?；颊?年余前發(fā)現(xiàn)血壓升高，1年前起，規(guī)律使用降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，每天1次，控制血壓，近1年來血壓控制尚可，3個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)心悸，發(fā)作時(shí)門診查心電圖提示心房顫動(dòng)，因患者基礎(chǔ)心率慢，西醫(yī)給予參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸治療，癥狀改善不明顯，近1周感心悸發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3～5次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等，西醫(yī)建議其行射頻消融術(shù)，患者拒絕，遂求治于熊主任?？滔略\見：口苦口黏，反復(fù)心悸，發(fā)作時(shí)感有氣上沖，食納可，夜寐時(shí)好時(shí)差，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，舌體偏硬，苔白膩，脈弦滑。診斷為：心悸(肝郁血瘀兼有痰濕)，治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方如下：柴胡15 g，法半夏12 g，陳皮10 g，桂枝15 g，龍骨35 g，牡蠣35 g，黨參15 g，炙甘草6 g，川芎10 g，丹參20 g，地龍10 g，全蝎3 g，茯苓15 g，黃芩15 g，大黃3 g。14劑，用法：取免煎顆粒，每日1劑，分2次用開水沖泡后服。藥后患者訴癥狀大減，2周來心悸發(fā)作僅3次，且均數(shù)分鐘后即自行緩解，效不更方，守方再進(jìn)30劑，2個(gè)月后電話隨訪訴無復(fù)發(fā)。

按：該患者陣發(fā)性房顫進(jìn)行性加重，隨著病情發(fā)展，很有可能轉(zhuǎn)變成持續(xù)性房顫，屆時(shí)治療更為棘手?；颊吒斡魟t口苦，痰濕則口黏，痰郁擾心則心悸、夜寐不安，痰濕氣郁日久化熱，痰氣夾熱上攻則有氣上沖感，舌質(zhì)暗紅、舌體偏硬為血瘀肝郁有化風(fēng)之象，故以柴胡疏肝，黃芩清肝經(jīng)郁熱，陳皮、法半夏理氣化痰，桂枝平?jīng)_降逆，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，黨參、茯苓健脾滲濕，川芎、丹參活血和血，地龍、全蝎通絡(luò)祛風(fēng)，稍佐大黃清內(nèi)熱，炙甘草調(diào)和諸藥。藥證相對(duì)，療效斐然。

3 汗證

劉某某，男，38歲，外科醫(yī)生。自汗、盜汗6年余，加重1年?；颊咴V6年來動(dòng)則汗出，情緒緊張時(shí)更為明顯，間有盜汗，伴頭脹痛昏沉，睡眠差，多夢(mèng)，心煩易怒，排便不爽，大便黏溏，因汗出過多影響工作，輾轉(zhuǎn)多年就醫(yī)，中醫(yī)曾先后給予知柏地黃丸加減、當(dāng)歸六黃湯加減、梔子豉湯加減均未奏效，西醫(yī)考慮其有神經(jīng)衰弱并伴焦慮，給予相關(guān)治療，亦未奏效。刻下診見：形體較胖，汗出濕背，頭汗明顯，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔微黃膩，脈弦滑。診斷為：汗證(脾虛肝郁、內(nèi)有痰熱)，治法：健脾疏肝、化痰清熱、寧心安神斂汗。處方：煅龍骨35 g，煅磁石35 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，柴胡15 g，白芍20 g，法半夏12 g，黨參15 g，黃芩15 g，生姜3 g，桂枝10 g，大棗6 g，炙甘草6 g，桑葉30 g，茯苓20 g，木香6 g，枳殼10 g。14劑，藥后復(fù)診，患者訴癥狀明顯減輕，守方加丹參15 g，再進(jìn)30劑，藥后電話隨訪患者訴病情已好轉(zhuǎn)八成，患者病程長，效不更方，囑其守方再進(jìn)1個(gè)月鞏固療效。

按：該患者中年男性，正值盛年，形體壯實(shí)，但平素貪涼，加之工作繁忙，壓力大，致脾胃虛弱，肝氣不舒，寒飲內(nèi)生，日久化生痰熱，痰熱擾心，心在液為汗，故見自汗、盜汗，故以柴胡疏肝，白芍柔肝，浮小麥益氣除熱、養(yǎng)心斂液，共為君藥；煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石斂汗鎮(zhèn)心，寧心安神，桂枝平?jīng)_降逆，并與白芍相合，調(diào)和營衛(wèi)，法半夏、生姜化痰和胃、黃芩清熱，共為臣藥；黨參、茯苓、炙甘草、大棗健脾益氣補(bǔ)脾胃之虛，木香、枳殼醒脾理氣均以為佐；炙甘草兼調(diào)和諸藥為使，桑葉為老師常用之止汗特效藥，且每日用量均在30 g以上，《神農(nóng)本草經(jīng)》云桑葉能“除寒熱、出汗”，《石室秘錄》亦云：“桑葉為收汗之妙品”，臨床證明[3]：桑葉止汗用量每劑 30 g，起用，根據(jù)患者體質(zhì)及病情可酌情加減，低于 30 g，則效果欠佳，60 ～ 90 g，效果甚佳，最大劑量可達(dá) 120 g。諸藥合用，共奏健脾疏肝、化痰清熱、寧心安神斂汗之功，藥后患者癥狀明顯改善，考慮久病當(dāng)理血，故加丹參活血和血安神，功效更增。

4 頭痛

王某，男，40歲，某公司中層。反復(fù)頭痛10余年，加重半年。每于工作緊張或壓力大時(shí)出現(xiàn)，疼痛發(fā)作時(shí)常持續(xù)數(shù)天，必須依賴布洛芬緩釋膠囊止痛，發(fā)作時(shí)頭痛欲裂，并向同側(cè)眼部放射，嚴(yán)重時(shí)伴同側(cè)眼球充血、流淚等不適，西醫(yī)考慮其為叢集性頭痛，近半年來每月發(fā)作4～5次，嚴(yán)重影響工作，患者焦慮無比，伴乏力、失眠，納差口苦，呃逆，便秘，大便3～5 d一次，大便先干后溏，臭穢，舌暗紅，苔微黃膩，脈弦數(shù)。診斷為：頭痛(心肝郁熱、脾胃不和)。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，龍骨20 g，玄參20 g，大黃8 g，黃芩15 g，牡蠣20 g，煅磁石30 g，法半夏10 g，生姜6 g，旋覆花9 g，黨參15 g，炙甘草6 g，全蝎5 g，地龍10 g，延胡索15 g，當(dāng)歸20 g，夏枯草20 g，川芎10 g。14劑，每日1劑，水煎2次，混勻后分成2份，分別于早飯后 2 h 及中飯后2 h服用。藥后患者頭痛明顯少發(fā)，且程度亦減，睡眠、大便均有明顯改善，效不更方，守方減大黃2 g再進(jìn)14劑。

按：患者中年男性，病程長，癥見焦慮，乏力，失眠，納差口苦，呃逆，便秘，大便3～5 d一次，大便先干后溏，臭穢，舌暗紅，苔微黃膩，脈弦數(shù)，為脾胃不和，心肝郁熱之象，郁熱上攻，故見頭痛，治當(dāng)以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方中柴胡疏肝清熱，夏枯草清肝經(jīng)郁熱，川芎活血止痛，為治頭痛之專藥，三者共為君藥；龍骨、牡蠣、磁石鎮(zhèn)心安神，平肝降逆，旋覆花降上沖之胃氣，法半夏、生姜化痰和胃，黃芩助柴胡、夏枯草專心肝郁熱，大黃泄熱通便，共為臣藥；黨參補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，兩者補(bǔ)中焦之虛，久病入絡(luò)，故加全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)止痛，延胡索行氣止痛，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使。該方中尚有法半夏、夏枯草藥對(duì)，其中半夏得至陰而生，夏枯草得至陽而長， 為調(diào)和陰陽、治失眠之佳品。諸藥合用，使熱清胃和，肝郁得解，則頭痛自愈，睡眠自安，心煩自除。

熊主任多年來學(xué)經(jīng)方、用經(jīng)方，每有感悟，她認(rèn)為《傷寒論》成書年代距今已近2000年，其中人類的進(jìn)化，生活習(xí)性，生活環(huán)境等均與兩千年前截然不同，故死記硬背以書看病肯定是行不通的，因此很多初學(xué)者對(duì)很多經(jīng)方不能很好領(lǐng)會(huì)其方義，以致運(yùn)用起來無從下手或者藥不對(duì)證，因此熊師反復(fù)告誡我們學(xué)方先學(xué)法，學(xué)法同時(shí)得學(xué)藥，只有方、藥、法均融會(huì)貫通，并需切記方藥必須為證所服務(wù)，臨證診病時(shí)方可信手拈來。柴胡加龍骨牡蠣湯老師認(rèn)為臨床應(yīng)用時(shí)首先當(dāng)辨明是否有少陽病，如黑龍江的李延教授認(rèn)為該方的核心在“少陽樞機(jī)不利”[4]，而后看是否有中焦痞結(jié)或客熱上沖等，由此而出現(xiàn)的如口苦心煩、不寐多夢(mèng)，心悸汗出、癲狂抽搐等均為本方治證，且不必拘泥于原文原方，也不必諸癥悉具，只要抓住主證、切中病機(jī)，均可應(yīng)手起效。