張敏 陳駿

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布，2020年全球肺癌發(fā)病率為11.4%，死亡率為18.0%，已成為惡性腫瘤致死的首要原因[1]。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌的一種最常見的類型，約占肺癌總數(shù)的85%[2]。肺癌患者主要是通過組織病理活檢進(jìn)行明確診斷，然而組織活檢具有較大創(chuàng)傷性且操作起來相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于一些術(shù)后或轉(zhuǎn)移性肺癌患者來說，腫瘤體積太小或腫瘤位置不適合進(jìn)行組織活檢。另外組織活檢只能反映腫瘤在某一時(shí)間點(diǎn)的局部狀態(tài)[3]，這樣可能會(huì)錯(cuò)過某些腫瘤突變信息。液體活檢是指從體液中獲得來源于組織的生物標(biāo)志物，并通過對(duì)所得的生物標(biāo)志物進(jìn)行分析得到其來源組織的相關(guān)信息[4]，在腫瘤領(lǐng)域具有巨大潛力和廣泛臨床應(yīng)用前景。本文將從液體活檢在NSCLC的篩查、早期診斷、監(jiān)測(cè)病情變化、預(yù)測(cè)預(yù)后、探索耐藥機(jī)制以及肺癌疫苗的研制等方面進(jìn)行闡述。

1 液體活檢主要檢測(cè)對(duì)象

1.1 循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）ctDNA是指人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動(dòng)的攜帶一定特征，包括突變、缺少、插入、重排、拷貝數(shù)異常和甲基化等來自腫瘤基因組的DNA片段[5]。ctDNA的主要來源包括：壞死的腫瘤細(xì)胞、凋亡的腫瘤細(xì)胞、循環(huán)的腫瘤細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞分泌的外泌體。當(dāng)癌細(xì)胞壞死或凋亡時(shí)釋放出漂浮在血液中的基因組片段即ctDNA。在晚期癌癥患者中，腫瘤可能是血液中大部分循環(huán)游離DNA（cell-free DNA,cfDNA）的來源[6]。ctDNA是一種敏感性和特異性較強(qiáng)的生物標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于多種不同類型腫瘤的臨床研究[7]。但由于ctDNA所占比例較小，從正常cfDNA中難以區(qū)分ctDNA，對(duì)樣本中突變片段數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確定量存在困難，因此需要靈敏度和特異性較高的檢測(cè)方法[8]。過去DNA測(cè)序方法主要是第一代DNA測(cè)序方法和焦磷酸測(cè)序法。近年來，隨著二代測(cè)序（next-generation sequencing,NGS）技術(shù)和數(shù)字PCR（digital PCR, dPCR）技術(shù)的發(fā)展改變了檢測(cè)ctDNA的格局。目前，對(duì)于已知突變的ctDNA主要檢測(cè)技術(shù)有dPCR技術(shù)，基于小珠、乳濁液、擴(kuò)增和磁性（bead, emulsion, amplification and magnetic, BEAMing）的技術(shù)以及突變阻滯擴(kuò)增系統(tǒng)PCR（amplification refractory mutation system PCR, ARMS-PCR）技術(shù)。而對(duì)于突變位點(diǎn)未知的主要使用標(biāo)記擴(kuò)增深度測(cè)序（tagged-amplicon deepsequencing, TAm-Seq）技術(shù)和癌癥個(gè)體化深度測(cè)序分析（cancer personalized profiling by deep sequencing, CAPPSeq）技術(shù)。

1.2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells, CTCs） CTCs是從原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤組織流入外周血液的罕見癌細(xì)胞。這些CTCs的表型和遺傳特征可以為指導(dǎo)癌癥分期和治療提供重要信息，因此進(jìn)一步研究它們的特征和性質(zhì)是一個(gè)相當(dāng)有價(jià)值的領(lǐng)域，也為液體活檢提供細(xì)胞來源[9,10]。在外周血中，約每106個(gè)-107個(gè)白細(xì)胞中可能僅有1個(gè)CTCs[11]，因此CTCs富集分離是首要問題。CTCs檢測(cè)基本過程是先對(duì)其進(jìn)行分離富集，再進(jìn)行分析。富集和分析的方法基于CTCs的物理和生物學(xué)特性，例如大小、變形性、密度、極性和電荷、上皮細(xì)胞黏附分子、細(xì)胞角蛋白和表達(dá)的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物[12]。CTCs富集的方法主要有：密度依賴性細(xì)胞分離、基于細(xì)胞大小的分離、免疫磁珠陰性富集、基于磁泳移動(dòng)性的分離、免疫磁珠陽性富集和通過微流體裝置富集。對(duì)CTCs進(jìn)行分析的方法有：逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù)和熒光輔助細(xì)胞分選技術(shù)。另外可同時(shí)富集和分析CTCs的方法有：光纖陣列掃描技術(shù)、CellSearch、基于形態(tài)學(xué)富集的膜過濾技術(shù)（isolating by size of epithelial tumor cells,ISET）、AdnaTest和EPISPOT等。目前還有一些新興技術(shù)如利用聲波定向微流體將腫瘤細(xì)胞與白細(xì)胞分離，有助于我們快速準(zhǔn)確地從全血中分離和分析CTCs[13]。

1.3 外泌體 1983年，外泌體最先在綿羊的網(wǎng)織紅細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)[14]。外泌體是一種細(xì)胞源性囊泡，直徑為30 nm-100 nm，它可以從血漿、唾液、尿液、乳汁、胸水、腦脊液和精液等多種體液中檢測(cè)到其內(nèi)含有的蛋白質(zhì)（如細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子）和miRNA等生物活性物質(zhì)，通過對(duì)腫瘤外泌體的檢測(cè)分析可以得到腫瘤細(xì)胞的相關(guān)信息[15,16]。外泌體提取的方法有：差速超速離心法、PEG沉淀法、聲波分離法、密度梯度離心法、過濾離心法、吸附法和免疫磁珠法等。外泌體的鑒定方法包括：電子顯微鏡、免疫金標(biāo)記技術(shù)、實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、流式細(xì)胞儀、納米顆粒追蹤分析技術(shù)和測(cè)序等。

2 液體活檢可用于NSCLC患者的篩查及早期診斷

NSCLC發(fā)病率和死亡率較高，且大部分患者在確診時(shí)分期較晚，因此篩查和早期診斷至關(guān)重要[1,2]。早期診斷和篩查常采用影像學(xué)方法，盡管低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）篩查靈敏度高，但其特異性相對(duì)較低，導(dǎo)致其過度診斷概率達(dá)18.5%[17]?，F(xiàn)在液體活檢已被認(rèn)為可以代替腫瘤組織，用于腫瘤相關(guān)遺傳和表觀遺傳改變的非侵入性檢測(cè)，并且已進(jìn)入臨床應(yīng)用[18-21]。Ilie等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，利用ISET技術(shù)檢測(cè)慢性阻塞性肺氣腫患者血液中的CTCs，并跟蹤隨訪入組患者1年-4年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTCs陽性的患者中有5例患者通過CT掃描確定有肺結(jié)節(jié)，隨后的手術(shù)切除和病理檢查確診為早期肺癌；CTCs陰性的對(duì)照組在同一時(shí)期未發(fā)現(xiàn)肺癌。同樣有研究者招募了614例慢性阻塞性肺氣腫的患者，采集基線血液樣本，同樣利用ISET技術(shù)來檢測(cè)CTCs，然后進(jìn)行跟蹤隨訪。研究[19]結(jié)果顯示，基線CTCs檢測(cè)對(duì)肺癌檢測(cè)的敏感性為26.3%，提示CTCs可以用作肺癌篩查的潛在生物標(biāo)志物。

另外Jin等[20]通過分離血漿的腫瘤來源的外泌體，對(duì)60例參與者的miRNA-seq數(shù)據(jù)進(jìn)行分析從而得到NSCLC早期診斷價(jià)值的評(píng)估，60例參與者中有43例是NSCLC患者，用于NSCLC診斷的miRNA在區(qū)分NSCLC患者和非NSCLC患者中的靈敏度為80.25%，特異性為92.31%。其中用于腺癌診斷的兩種miRNA（miR-181-5p, miR-361-5p）在區(qū)分腺癌患者靈敏度為80.65%，特異性為91.67%。用于鱗癌診斷的兩種miRNA（miR-320b, miR-10b-5p）在區(qū)分鱗癌患者靈敏度為83.33%，特異性為90.32%。另外有研究[21]發(fā)現(xiàn)在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，環(huán)狀RNA circSATB2在肺癌患者的血清外泌體中高表達(dá)，對(duì)臨床檢測(cè)具有高度敏感性和特異性。circSATB2可以被外泌體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)NSCLC細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，并在正常人支氣管上皮細(xì)胞中誘導(dǎo)其異常增殖，與肺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)。可見通過對(duì)外泌體的分析有助于NSCLC患者的早期篩選和診斷，并且有助于鑒別腺癌和鱗癌患者。

3 液體活檢可用于監(jiān)測(cè)NSCLC患者病情變化

NSCLC患者可以發(fā)生復(fù)發(fā)、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，有創(chuàng)的組織活檢只能反映腫瘤某一時(shí)間點(diǎn)的局部狀態(tài)，并不能完全代表患者的全部病情，且穿刺可能會(huì)引起種植轉(zhuǎn)移。臨床上主要是通過影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。液體活檢可能允許患者在治療過程中實(shí)時(shí)取樣來評(píng)估病情，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤在分子水平的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)掌握腫瘤狀態(tài)和病情變化，提高療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度，從而更好地調(diào)整治療方案[22]。Aggarwal等[23]的一項(xiàng)前瞻性研究納入了323例轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，用NGS檢測(cè)患者血漿和組織的基因突變。其中94例患者只進(jìn)行血漿檢測(cè)，31例患者檢測(cè)到可接受靶向治療的基因突變，因此無需進(jìn)行侵入性組織活檢。有128例患者同時(shí)進(jìn)行了血漿和組織的NGS檢測(cè)，8例在血漿中檢測(cè)到可靶向治療的基因突變，而其組織檢測(cè)結(jié)果為野生型，可見血漿檢測(cè)提高了檢測(cè)的突變率。對(duì)于無法進(jìn)行組織活檢的101例患者，27例患者檢測(cè)到可治療靶向突變。在基于血液檢測(cè)結(jié)果接受靶向治療的42例患者中有36例實(shí)現(xiàn)了完全緩解、部分緩解和病情穩(wěn)定。這項(xiàng)臨床研究是衡量基于血漿的基因分型對(duì)NSCLC靶向治療的影響的研究之一，提示液體活檢提高了基因檢測(cè)的檢出率，可以作為一種重要手段以期提高靶向治療效果。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期NSCLC患者中顯示出卓越的療效。免疫治療的選擇是基于通過免疫組化檢測(cè)腫瘤程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1,PD-L1）表達(dá)，然而用于預(yù)測(cè)免疫治療療效的潛在生物標(biāo)志物仍不確定。一項(xiàng)研究[24]測(cè)定血漿來源外泌體中PD-L1 mRNA水平與NSCLC患者免疫治療效果之間的關(guān)系。在基線和治療2個(gè)月后從患者血漿中提取外泌體，通過dPCR檢測(cè)PD-L1 mRNA表達(dá)水平，并對(duì)患者病情重新評(píng)估。結(jié)果顯示外泌體中PD-L1 mRNA水平根據(jù)腫瘤對(duì)藥物反應(yīng)而發(fā)生變化，疾病進(jìn)展的患者PD-L1 mRNA增加，而病情部分緩解或完全緩解的患者PD-L1 mRNA減少。接受免疫治療的NSCLC患者中外源性PD-L1表達(dá)發(fā)生了變化，并且可能與患者治療效果相關(guān)，證明了檢測(cè)血漿外泌體PD-L1的可行性及其與免疫治療效果的關(guān)系。免疫治療與抗血管生成治療的結(jié)合在多線治療中也顯示出很好的療效，有研究[25]納入了22例在化療、放療、靶向治療、手術(shù)和其他治療方法中均失敗的晚期NSCLC患者，這些患者接受卡瑞利珠單抗免疫治療聯(lián)合阿帕替尼抗血管生成治療。研究發(fā)現(xiàn)血液腫瘤突變負(fù)荷無法區(qū)分從這種聯(lián)合治療受益的患者，而ctDNA中變異等位基因則是治療效果的敏感指標(biāo)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的緩解或進(jìn)展。另外，有研究[26]發(fā)現(xiàn)ctDNA測(cè)序可以在CT掃描診斷腫瘤復(fù)發(fā)前70 d檢測(cè)出NSCLC復(fù)發(fā)，并且可以識(shí)別原發(fā)性腫瘤的不同克隆以及轉(zhuǎn)移性腫瘤的分子變化。無論是靶向治療、免疫治療或聯(lián)合治療，液體活檢均發(fā)揮一定的價(jià)值。液體活檢的臨床應(yīng)用可以減少患者再次組織活檢的有創(chuàng)損傷，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，甚至可以提前發(fā)現(xiàn)患者的病情進(jìn)展。

4 液體活檢可用于預(yù)測(cè)NSCLC患者預(yù)后

早期肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)是難以攻克的問題，有研究者從24例接受手術(shù)的I期-IIIa期肺癌患者收集術(shù)前血漿樣本，使用微滴式數(shù)字PCR技術(shù)分析血漿樣品的ctDNA，然后跟蹤隨訪目標(biāo)患者至少2年。在術(shù)前cfDNA中可檢測(cè)到體細(xì)胞改變的7例患者中有2例發(fā)生了早期復(fù)發(fā)（2/7, 29%）。相比之下，手術(shù)時(shí)未檢測(cè)到ctDNA的12例患者中有2例在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（2/12, 17%）。術(shù)前ctDNA分析正確預(yù)測(cè)了一半的復(fù)發(fā)患者（敏感性為50%，特異性為67%）[27]。目前有大量研究顯示CTCs對(duì)各種類型實(shí)體瘤患者中的預(yù)后具有指導(dǎo)意義，Yoneda等[28]對(duì)94例手術(shù)完全切除的原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并檢測(cè)CTCs。在16例患者中檢測(cè)到CTCs，CTCs陽性與無復(fù)發(fā)生存率呈負(fù)相關(guān)，CTCs陽性也與較差的總生存率相關(guān)，CTCs陽性與術(shù)后肺癌患者的無復(fù)發(fā)生存率和總體生存率低有關(guān)?？梢娨后w活檢在早期肺癌患者預(yù)后方面表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

液體活檢在預(yù)測(cè)晚期NSCLC患者預(yù)后方面也不可或缺。在接受化療的晚期NSCLC患者中，有研究發(fā)現(xiàn)CTCs數(shù)量可以提前預(yù)判出難以通過影像學(xué)檢測(cè)到的細(xì)微轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)性腫瘤，與NSCLC患者預(yù)后密切相關(guān)，CTCs數(shù)量≤5個(gè)的患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）為11.3個(gè)月，而CTCs數(shù)量>5個(gè)的患者PFS僅為7.2個(gè)月[29]。另外，Coco等[30]為了研究cfDNA和CTCs在接受一線化療的NSCLC患者中的預(yù)后作用，納入了73例晚期NSCLC患者。在基線和2個(gè)化療周期后分析cfDNA和CTCs，通過qPCR進(jìn)行血漿cfDNA定量。結(jié)果顯示基線cfDNA高于中位值的患者總生存期（overall survival, OS）明顯更差，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。同時(shí)觀察到基線CTCs中位數(shù)與OS之間呈反比關(guān)系。此外，在病情穩(wěn)定的患者中，基線的cfDNA和CTCs能夠鑒別出高風(fēng)險(xiǎn)NSCLC患者，且在總體人群中cfDNA是比CTCs更可靠的生物標(biāo)志物。在接受免疫治療的NSCLC患者中也同樣的發(fā)現(xiàn)CTCs計(jì)數(shù)以及代謝參數(shù)是PFS和OS的預(yù)后因素[31]。Nicolazzo等[32]招募了24例使用Nivolumab進(jìn)行治療的IV期NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)CTCs的數(shù)量和其表面上的PD-L1的表達(dá)與患者的不良預(yù)后相關(guān)。另有數(shù)據(jù)[33]顯示ctDNA在早期治療時(shí)變化可能是免疫治療獲益的有用預(yù)測(cè)指標(biāo)。在靶向治療方面，有研究者把154例接受吉非替尼治療的NSCLC患者作為觀察組，52名健康人作為對(duì)照組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC患者治療前血漿cfDNA水平明顯高于對(duì)照組；在觀察組的NSCLC患者中，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，cfDNA水平也逐漸升高；cfDNA低表達(dá)組患者的生存期明顯高于高表達(dá)組?？梢钥闯鯿fDNA濃度是影響NSCLC預(yù)后的獨(dú)立因素，血漿cfDNA是NSCLC患者的潛在預(yù)后指標(biāo)[34]。可見液體活檢可以應(yīng)用于接受手術(shù)、化療、免疫治療和靶向治療的NSCLC患者，并且可以通過檢測(cè)cfDNA或CTCs等來進(jìn)一步預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

5 液體活檢可用于探索NSCLC耐藥機(jī)制

腫瘤患者耐藥一直是難以突破的難題，尤其是靶向治療。靶向治療在具有特定突變基因的肺癌患者中有著顯著的臨床效果，但在治療過程中不可避免地發(fā)生耐藥，腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致靶向治療期間多種耐藥機(jī)制的發(fā)展。因此，在NSCLC患者治療過程中基因突變動(dòng)態(tài)縱向檢測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)疾病進(jìn)展或耐藥發(fā)生后的治療變得越來越重要。Tsui等[35]研究納入了接受吉非替尼和羥氯喹治療的50例表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變的NSCLC患者，縱向分析其中45例NSCLC患者的ctDNA動(dòng)態(tài)變化。一組患者在疾病進(jìn)展前后都保留EGFR敏感突變，其血漿樣本中檢測(cè)到T790M突變，表明至少有一些對(duì)TKI產(chǎn)生耐藥性的患者是通過T790M突變導(dǎo)致疾病發(fā)生進(jìn)展的。在另一組患者中，進(jìn)展前后都在血漿中檢測(cè)到EGFR突變，但沒有發(fā)生T790M突變，表明存在其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥性。在余下的患者中，疾病進(jìn)展時(shí)EGFR突變消失，也沒有在血漿中檢測(cè)到EGFR-T790M耐藥突變?？梢妼?duì)NSCLC患者血漿ctDNA縱向分析揭示了耐藥機(jī)制的異質(zhì)性，可以幫助確定耐藥機(jī)制，指導(dǎo)臨床治療。同樣CTCs作為識(shí)別基因突變的液體活檢的出現(xiàn)也為肺癌患者治療和監(jiān)測(cè)提供了新的機(jī)會(huì)。在間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）陽性肺腺癌的患者的CTCs中檢測(cè)到棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類蛋白4（echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4）-ALK基因重排。使用克唑替尼進(jìn)行治療過程中，患者病情進(jìn)展對(duì)ALK-TKI產(chǎn)生耐藥，此時(shí)從外周血CTCs中監(jiān)測(cè)到耐藥性基因突變，即ALK基因上的L1196M[36]。研究表明患者外周血CTCs的檢測(cè)可以解釋患者發(fā)生耐藥的機(jī)制并且為下一步治療的調(diào)整提供依據(jù)。

有研究者從T790M突變型NSCLC細(xì)胞株H1975和敏感細(xì)胞株P(guān)C9的條件培養(yǎng)基中分離出外泌體，并分析外泌體miRNA表達(dá)譜。發(fā)現(xiàn)H1975分泌的外泌體可通過激活PI3K/AKT信號(hào)通路體外使PC9獲得吉非替尼耐藥性。miR-3648和miR-522-3p是表達(dá)最差的兩個(gè)miRNA。功能研究[37]表明，miR-522-3p的上調(diào)可誘導(dǎo)PC9細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥性。研究的結(jié)果揭示了NSCLC中EGFR-TKIs獲得性耐藥的重要機(jī)制。NSCLC患者在治療期間會(huì)不可避免地出現(xiàn)特異性耐藥機(jī)制，使得通過再次進(jìn)行組織活檢來獲得處于進(jìn)展中的腫瘤組織變得至關(guān)重要。鑒于診斷樣本的缺乏和進(jìn)行侵入性手術(shù)困難等問題，腫瘤組織并非總是可以獲得用于檢測(cè)耐藥，因此液體活檢的應(yīng)用成為了克服這些困難的有效方法。

6 液體活檢可用于指導(dǎo)肺癌疫苗的研制

液體活檢除了可以用于NSCLC患者的篩查、早期診斷、監(jiān)測(cè)病情變化、判斷預(yù)后以及探索耐藥機(jī)制外，還可以指導(dǎo)肺癌疫苗的研制。細(xì)胞可以將細(xì)胞外囊泡釋放到周圍環(huán)境中以相互溝通，外泌體是細(xì)胞外囊泡的亞組，源自內(nèi)吞途徑，它們含有可在細(xì)胞間轉(zhuǎn)移的RNA分子、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)。已經(jīng)有研究[38]證明外泌體具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的能力，因此外泌體被認(rèn)為是有益的癌癥和感染的無細(xì)胞疫苗。研究表明腫瘤細(xì)胞起源的外泌體、樹突狀細(xì)胞起源的外泌體以及腹水細(xì)胞來源的外泌體有可能為肺癌的疫苗研制帶來曙光。腫瘤來源的外泌體可以通過觸發(fā)更強(qiáng)的樹突狀細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和減少腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞來改善疫苗介導(dǎo)的免疫治療[39]。樹突狀細(xì)胞起源的外泌體可以通過增強(qiáng)抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)、抑制癌細(xì)胞增殖以及根除腫瘤細(xì)胞從而增強(qiáng)肺癌患者免疫系統(tǒng)的反應(yīng)[40]。此外，樹突狀細(xì)胞起源的外泌體具有比樹突狀細(xì)胞更長(zhǎng)的體內(nèi)半衰期，不受免疫調(diào)節(jié)劑的影響，并且沒有基于細(xì)胞的疫苗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)以測(cè)試由攜帶腫瘤抗原的樹突狀細(xì)胞起源的外泌體組成的疫苗的可行性，安全性和功效[41]。

7 小結(jié)與展望

與傳統(tǒng)組織活檢相比，液體活檢技術(shù)具有便捷、無創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)。諸多研究表明液體活檢作為精準(zhǔn)醫(yī)療的新技術(shù)在腫瘤早期診斷、進(jìn)展與轉(zhuǎn)移、異質(zhì)性與耐藥性以及預(yù)后評(píng)估等領(lǐng)域具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過檢測(cè)ctDNA、CTCs和外泌體等可以得到組織活檢無法實(shí)時(shí)提供的信息，并為實(shí)現(xiàn)肺癌患者的個(gè)體化診療提供有利的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，使患者受益。但在臨床中，不能單一的將某項(xiàng)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該將液體活檢數(shù)據(jù)與組織活檢、影像學(xué)結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物等臨床指標(biāo)相結(jié)合，綜合性地實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)NSCLC患者的臨床治療，為患者的實(shí)際情況提供更加精確的信息。

雖然cfDNA可以作為靶向治療患者的循環(huán)標(biāo)志物，但CTCs、miRNA、外泌體和腫瘤血小板仍處于臨床前階段。盡管它們?cè)诤Y選程序中作為預(yù)后、預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物顯示出喜人的結(jié)果，但是仍面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，ctDNA、CTCs和外泌體等在血液中含量較低，對(duì)檢測(cè)技術(shù)的靈敏度要求較高；另一方面，較高的檢測(cè)成本可能會(huì)影響液體活檢的廣泛應(yīng)用，必須進(jìn)行大型的前瞻性臨床試驗(yàn)以提供其臨床效用的證據(jù)。相信隨著檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步、檢測(cè)靈敏度和穩(wěn)定性提高，檢測(cè)技術(shù)困難終將被攻克。屆時(shí)液體活檢技術(shù)能夠幫助在診斷和治療方面實(shí)現(xiàn)突破，同時(shí)能夠指導(dǎo)臨床方案的制定，實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療。