馮建朝，孫建光

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250000）

頑固性咳嗽常繼發(fā)于外感病后，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，以咳嗽為主要癥狀，伴或者不伴有其他臨床癥狀或體征，常以吸入煙霧、冷空氣等刺激性氣體或情志刺激后所誘發(fā)，多表現(xiàn)為干咳、頓咳或嗆咳，難以自制，胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查常無異常征象，抗炎抗感染止咳等常規(guī)治療效果不佳，導(dǎo)致病情遷延日久、纏綿難愈。本病可歸屬于中醫(yī)“久咳”范疇，歷代醫(yī)家多從理肺、化痰、止咳角度論治，但仍有療效差而久治不愈的頑固性咳嗽者，孫建光認(rèn)為“干咳無痰久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”，從肝論治往往有奇效，茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為呼吸道的變態(tài)反應(yīng)性疾病，系感染后呼吸道上皮剝脫致使神經(jīng)外露，較常人更易受刺激而產(chǎn)生異常反應(yīng)[1]。臨床上多與抗生素的濫用、過敏原增多、空氣污染等多種因素相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將本病歸為咳嗽變異性哮喘、喉源性咳嗽等疾病范疇[2]。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病多由外感而來，其病機(jī)多屬外感失治，日久邪去正衰，臟腑陰陽氣血失和，肺氣壅遏不宣，清肅之令失常而致頑咳不已?！端貑枴た日撈吩唬骸拔迮K六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”[3]，表明頑固性咳嗽病位雖在肺，但與心肝脾腎等臟腑密切相關(guān)[4]，故其治療應(yīng)重在調(diào)節(jié)各臟腑間氣血陰陽之不和，改善五臟強(qiáng)弱不均衡的承亢關(guān)系，五臟調(diào)和，則咳嗽自止[5]。

2 理論依據(jù)

《靈樞·經(jīng)脈》指出：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別，貫隔，上注肺”，表明肝肺二臟經(jīng)絡(luò)相連，經(jīng)氣相通。在中土五行模式中，肝屬木，位東方，通于春，屬陰中之陽的少陽，其氣當(dāng)升；肺屬金，位西方，通于秋，屬陽中之陰的少陰，其氣當(dāng)降。《素問·刺禁論》中“肝升于左，肺藏于右”的論述則對(duì)肝肺氣機(jī)升降特點(diǎn)進(jìn)行了高度概括。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 木叩金鳴，當(dāng)理肺調(diào)肝 肝木居于下焦，為陰中之陽臟，肺金居于上焦，為陽中之陰臟，兩臟之間有經(jīng)脈絡(luò)屬，氣血相和，與心脾腎五臟一體，共同促使人體氣血陰陽循環(huán)往復(fù)，維持正常的生命活動(dòng)。肝升肺降，作為全身氣機(jī)運(yùn)行的重要組成部分，參與維系人體臟腑氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)，兩者相互為用，相互聯(lián)系。肺主肅降為肝之疏泄之基礎(chǔ)；而肝之疏泄也是肺肅降的必要條件。肝與肺，兩者一生一成，一升一降，一始一終，相反相成，互為其樞，協(xié)調(diào)平衡，方可“左右周天，余而復(fù)會(huì)也”[6]。但逢肺金虛弱或肝木亢盛，則肺金不能制約肝木，肝木升發(fā)無制而悔，木叩金鳴，頑咳不已。

孫建光認(rèn)為，肝肺升降失和，當(dāng)需理肺調(diào)肝，通調(diào)人體氣機(jī)，使肺宣降有常，肝氣條達(dá)順暢，則咳嗽自止。故臨證時(shí)，常用四逆散加減治療[7]，四逆散為疏泄肝氣的基本方，方選柴胡、枳實(shí)共用以升降調(diào)氣，柴胡、白芍相配以散收并用，整方顧全氣機(jī)的升降出入，又兼調(diào)氣血。另常配伍炒苦杏仁、前胡、旋覆花、代赭石通降肺氣，消除痰結(jié)。肺與大腸相表里，故配伍枳殼、厚樸下氣除脹，以增加肅降肺氣之力。再配以桔梗、牛蒡子宣肺利咽，宣降相宜，則咳嗽自止。

3.2 風(fēng)搖鐘鳴，當(dāng)息風(fēng)解痙 《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。勞欲情志，飲食炙之火，自內(nèi)攻之則亦鳴，醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨挫其鐘……鐘其能保乎？”指出不應(yīng)見咳止咳，而應(yīng)“祛除鳴鐘之具”[8]。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，在咳嗽的發(fā)病始終均為關(guān)鍵所在。外風(fēng)可外擊，郁閉肺氣，使肺斂降不足；內(nèi)風(fēng)可內(nèi)攻，風(fēng)搖鐘鳴，使肺宣降失常。然究?jī)?nèi)風(fēng)之成因，則必歸于肝。肝為剛臟，易亢易逆，為五臟之賊，其氣升發(fā)，“左升太過，右降不及”，金不制木，則肝木易化風(fēng)上沖，風(fēng)搖鐘鳴，發(fā)為本病。倘若虛風(fēng)內(nèi)伏，又招外風(fēng)，相互引動(dòng)，旋擾不休，則“嗆咳不卒期”[9]。

孫建光認(rèn)為，風(fēng)搖鐘鳴，當(dāng)息風(fēng)解痙，常配伍蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥入絡(luò)搜風(fēng)，平息肝風(fēng)。現(xiàn)代藥理研究表明：蟬蛻可鎮(zhèn)靜、降低橫紋肌的緊張度、阻斷交感神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)作用[10]；僵蠶中含有的槲皮素具有很好的祛痰止咳、平喘作用[11]；地龍可拮抗組織胺及毛果云香堿收縮支氣管的作用，可擴(kuò)張支氣管平滑肌[12]。若兼有外風(fēng)之邪，又常配伍荊芥、防風(fēng)等平和之劑驅(qū)散外風(fēng)。諸藥相伍，“祛除鳴鐘之具”則肺氣宣通，咳嗽自止。

3.3 木火刑金，當(dāng)火郁發(fā)之 肺為嬌臟，清虛嬌嫩，性喜濡潤(rùn)，不耐寒熱，“只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。肝病之人每遇情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁而化火，木火刑金，致使肺失宣降，發(fā)為肝咳?！案慰戎疇?，咳則兩脅下痛，喉中介介如梗狀，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”，兼見面赤口苦，干咳無痰，口咽干燥，性情急躁易怒，舌紅少津，苔黃脈數(shù)。若逢外感后期，肺臟陰津虧耗，則金受火刑，干咳更甚，甚則灼傷肺絡(luò)，咯血不止；若肝火灼津煉液，又可使痰黃質(zhì)黏；若兼肝風(fēng)上沖，則風(fēng)火相煽，久咳難愈。

孫建光認(rèn)為，木火邢金，除常規(guī)清熱瀉肺化痰之外，更應(yīng)當(dāng)順應(yīng)肝氣升發(fā)條達(dá)之性，火郁發(fā)之，方選升降散加減化裁以宣散郁火，調(diào)暢氣機(jī)[13]。方中以升浮之僵蠶、蟬蛻宣肺氣，散風(fēng)熱，宣陽中之清陽；以沉降之大黃、姜黃蕩瘀積，清邪熱，降陰中之濁陰。除用升降散外，亦常配伍柴胡、升麻、薄荷引火上行，宣散郁火。但若有肝陰虧耗，柴胡性味辛散，恐截肝陰，可以茵陳、佛手相配以代之。另可配伍枇杷葉、浙貝母清熱潤(rùn)肺，化痰止咳；桑白皮、蘆根、生甘草瀉肺中伏熱；川楝子、焦梔子疏肝郁之火。諸藥相伍，肝火平熄，肝木條暢，肺金通利，得以安寧，則咳嗽自止。

3.4 久咳肺傷，當(dāng)滋補(bǔ)肝肺 久病勞欲之人，肝臟陰血虧耗，用失體助，失與柔和，陽亢太過，化火生風(fēng)，風(fēng)火干肺，肺失宣降，久咳不止。每遇外感失治，久咳傷肺，肺體虧虛，氣陰虧耗，金不制木，則肝木逞強(qiáng)，侮其不勝，頑咳難愈。外感初期，邪氣壅肺，肺失宣降，水道失與通調(diào)，津液疏布障礙，濕蘊(yùn)痰生，但因長(zhǎng)期失治，過于燥濕化痰或者肝火灼津煉液，則容易導(dǎo)致肺陰虧耗，肺津無以上潤(rùn)口咽致口咽干燥，無以下布大腸致大便干結(jié)，燥熱之痰難咳難咽，入夜陰分不足則夜間頻作。肝肺共調(diào)氣血，氣滯必血瘀，而且臟腑失用，氣血乏源，致使虛滯并存。最終導(dǎo)致痰、虛、瘀、火并見，發(fā)為本病。

孫建光認(rèn)為，雖虛實(shí)并見，但仍應(yīng)以固護(hù)陰液，滋補(bǔ)肝肺為主，兼以化痰行瘀，方選增液湯[14]加減化裁，亦取其增液載痰之效[15]。方中生地黃、玄參、麥冬共滋肝肺腎之陰，又可滋陰除熱。同時(shí)配伍紫菀、百部，可潤(rùn)肺下氣，化痰止咳；五味子益氣斂肺，補(bǔ)腎養(yǎng)陰；半夏去性存用，燥濕化痰；當(dāng)歸、桃仁祛瘀散結(jié)，疏通肺絡(luò)。諸藥相伍，肝肺腎同補(bǔ)以滋陰潛陽，肝腎得養(yǎng)則水可涵木，肺臟得潤(rùn)則金可制木，化痰除瘀則肺絡(luò)通利，諸臟調(diào)和則頑咳自止。

4 病案舉例

患者王某，女，64 歲，因“間斷性咳嗽，伴脅肋部牽扯隱痛2 月余”于門診治療?；颊? 月前因受涼后咳嗽陣作，咳嗽時(shí)伴有脅肋部牽扯隱痛不適，痰白量少，低熱無寒戰(zhàn)，其余皆正常。后自服感冒清熱顆粒熱退，但仍咳嗽陣作，痰少質(zhì)黏?？滔掳Y見：咳嗽間斷性發(fā)作，伴脅肋部牽扯隱痛，每因情緒激動(dòng)或者吸入刺激性氣體而誘發(fā)，痰少質(zhì)黏，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，平素急躁易怒，晨起口干口苦，納眠可，小便稍黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)稍紅，苔少，苔色薄黃，脈弦數(shù)。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。行胸片示：未見明顯異常；HBV-DNA：2×103IU/mL；血象：（-）。綜上所述，辨證為：咳嗽 肝火犯肺，陰津虧耗證。處方：生地黃15 g，玄參12 g，麥冬20 g，桔梗9 g，蟬蛻9 g，地龍9 g，僵蠶9 g，黃芩15 g，薄荷10 g，枇杷葉15 g，前胡12 g，紫菀12 g，牛蒡子10 g，生甘草6 g。水煎服，日1 劑。上方服7 劑后，患者咳嗽較前減輕，但咽喉部自覺痰黏膠著，吐之不出，咽之不下，合半夏厚樸湯加減治療，上方加半夏9 g，厚樸15 g，陳皮12 g。服7 劑后，患者自述諸癥消失。

按：患者久感疫毒，年老體弱，諸臟虧虛，加之外感失治，肺津虧耗，故以生地黃、玄參、麥冬滋陰清熱，潤(rùn)肺生津；蟬蛻、地龍、僵蠶息風(fēng)止痙；黃芩、生甘草清瀉肝肺之火；薄荷疏肝理氣，取“火郁發(fā)之”之意；紫菀潤(rùn)肺下氣；桔梗、牛蒡子宣肺利咽；枇杷葉、前胡降肺止咳，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能；痰阻咽喉，又配伍半夏、陳皮、厚樸行氣化痰，全方肝肺同調(diào)，標(biāo)本兼治，療效顯著。