張 鼎，賈 妮 ，李 軍

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

李軍教授系國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)名老中醫(yī)，第五及第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、科研、教學(xué)工作四十 余年，融匯中西，造詣深厚，倡導(dǎo) “腦當(dāng)為臟論”“痰瘀交結(jié)論”等理論，對(duì)于診治各種疑難雜癥均有獨(dú)到見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸拜于李軍門下學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于“痰瘀交結(jié)論”診治痿證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痿證病屬痰瘀交結(jié)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，痿證被視為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，是以一系列上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)楸憩F(xiàn)的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床癥狀多見(jiàn)肌無(wú)力、萎縮、延髓麻痹及錐體束征，重者呼吸吞咽困難，甚至死亡[1]。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，“痿證”一詞由來(lái)已久，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痿證的描述，“陽(yáng)明虛則宗筋縱……故足痿不能用”，西漢馬王堆出土的《簡(jiǎn)帛醫(yī)書(shū)》中詳細(xì)記載了痿證治療以“灸法”“導(dǎo)引”“藥物”3個(gè)方面[2]。針對(duì)痿證的診治，歷代中醫(yī)大家之論述也是各有分說(shuō)。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，從脾胃論證痿證產(chǎn)生的病因病機(jī)；陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·五痿敘論》中歸咎因虛致痿；虞傳在其專著《醫(yī)學(xué)正傳》中提出肝腎虧虛可致雙足痿軟，久臥床褥而不能行[3]。因此，古代醫(yī)家對(duì)于痿證的治療靶點(diǎn)，多針對(duì)脾胃、肝腎臟腑失養(yǎng)及虛衰等方面，李軍認(rèn)為痿證雖受邪毒、飲食、勞倦以及情志等因素影響，病變導(dǎo)致脾胃、肝腎等臟器虛衰，但臟器虛衰后，氣血津液代謝障礙，痰濁、瘀血內(nèi)生才是最根本的致病因素。其中痰濁、瘀血二者可單獨(dú)致病，也可相互交織侵犯人體。若痰瘀交結(jié)于機(jī)體周身，筋脈壅滯不通，神明失用，則清陽(yáng)不升，固攝無(wú)權(quán)，以致四肢失養(yǎng)，感覺(jué)失敏。因此，臨證多見(jiàn)肢體無(wú)力，重滯，酸困，以致偏癱失用。同時(shí)，診查舌脈尤為重要，臨證常見(jiàn)苔白膩、灰膩，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，或者淡紫，舌下脈絡(luò)迂曲多伴瘀點(diǎn)，瘀絲，脈象多弦滑，弦硬或者沉細(xì)兼澀。李軍通過(guò)總結(jié)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)提出，診治本病應(yīng)“見(jiàn)痰及瘀”“見(jiàn)瘀及痰”，并自擬柴葛二陳桃紅四物湯，通過(guò)痰瘀雙治，以解陽(yáng)明之困，達(dá)到“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的目的[4]。

2 治療善用柴葛二陳桃紅四物湯

李軍在四十余年的臨床工作中，以自己多年親身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一套獨(dú)特的診治痿證的理論體系。以《太平惠民和劑局方》中二陳湯化裁，結(jié)合《醫(yī)宗金鑒》中桃紅四物湯加減，自擬柴葛二陳桃紅四物湯，辨證論治，施于臨床，效果顯著，成功地提高了痿證病患后續(xù)生活質(zhì)量。柴葛二陳桃紅四物湯藥物組成為：北柴胡、葛根、茯苓、姜半夏、陳皮、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地黃、當(dāng)歸、?蟲(chóng)、水蛭。方用北柴胡、葛根合為君藥，《本草求真》曰：“解散宜北柴胡”，北柴胡色黑而密，形短如帚，辛苦微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，和解退熱，疏表之功顯著?！侗静萁?jīng)疏》謂葛根“解散陽(yáng)明溫病熱邪”，甘辛涼，歸屬脾、胃、肺經(jīng)，具有解肌退熱、生津止渴、升陽(yáng)止瀉、通經(jīng)活絡(luò)、透疹解毒之功效。兩藥合用，解外邪之熱，透陽(yáng)明之熱，相輔相成，共奏奇效。臣以桃仁，苦甘平，歸屬心、肝、大腸經(jīng)，有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便、止咳平喘之效，是治療各種瘀血阻滯病癥的要藥。紅花辛溫，歸心、肝經(jīng)，有活血通經(jīng)，散瘀止痛之功，為治療血瘀病癥的常用藥，長(zhǎng)于治療瘀阻心腹脅痛。佐以當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地黃，一則補(bǔ)血調(diào)血，二則行脈道阻滯，三則養(yǎng)陰行氣，動(dòng)靜相宜，剛?cè)岵?jì)，補(bǔ)血不滯血，行血不破血，補(bǔ)中有散，散中有收，消除阻滯于經(jīng)絡(luò)的毒邪痰濁。又因瘀濁阻滯日久多生痰濕，須以二陳湯除去甘草為用。陳皮辛苦溫，歸脾、肺經(jīng)，既能燥濕化痰，又能理氣寬胸，是治療寒濕之痰的要藥。姜半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，尤善治臟腑之痰，既能內(nèi)服消痰散結(jié)，又能外用消腫止痛。茯苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，藥性平和，健脾同時(shí)利水而不傷正，又善滲泄水濕，從而濕邪無(wú)所聚集，痰邪無(wú)可產(chǎn)生。以上諸藥配伍，既能散瘀消瘀，化痰消痰，利水滲濕，又能活血調(diào)血，健脾行氣，瘀痰皆除，濁毒皆消，故而陽(yáng)明得健，中氣充足，氣血旺盛，痿證自除。

3 病案舉例

劉某，男，45 歲，工人。2019 年10 月5 日初診：言語(yǔ)不能、流涎伴吞咽困難1 年，加重1 周。自訴無(wú)明顯誘因逐漸發(fā)病，前期出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲費(fèi)力，言語(yǔ)欠流暢，飲水常吞咽困難，覺(jué)醒后口角流涎，先后于西安市、北京市多家醫(yī)院就診，被診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。近1 周上癥加重，遂來(lái)就診?？淘\：言語(yǔ)不能，發(fā)聲困難，口角不自主流涎，飲水難以下咽，伴有周身困倦，頭腦不清晰，口干，口苦，口臭，平素喜食涼、生食物，自汗嚴(yán)重，遇熱后加重，夜眠差，小便短黃無(wú)力，大便不暢，兩日一行，唇舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲伴瘀點(diǎn)、瘀絲（++），苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；中醫(yī)診斷：痿證，痰瘀滯絡(luò)證。治以散邪逐瘀，化痰消滯，補(bǔ)血行氣，予柴葛二陳桃紅四物湯加減：北柴胡10 g，葛根18 g，土茯苓30 g，陳皮12 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，桃仁15 g，紅花12 g，生地黃12 g，赤芍8 g，當(dāng)歸12 g，川芎8 g，?蟲(chóng)16 g，鬼箭羽10 g，細(xì)辛3 g，蟬蛻8 g，石菖蒲10 g，焦三仙各15 g，12 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。并囑患者每日進(jìn)行肢體康復(fù)、吞咽功能等訓(xùn)練，配合中醫(yī)針刺等特色療法。

2019 年10 月30 日二診：患者主癥明顯好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單說(shuō)出語(yǔ)句，但有明顯卡字現(xiàn)象，家人描述喝水時(shí)未見(jiàn)飲水嗆咳等癥，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，晨起無(wú)口角流涎癥狀，但偶有自汗、乏力等癥，小便基本正常，但仍排尿無(wú)力，大便日漸規(guī)律，一日一行。予初診處方土茯苓增至36 g，黨參增至15 g，熟地黃、當(dāng)歸、益智仁均增至12 g，去升麻、五味子、厚樸，改?蟲(chóng)為12 g，鬼箭羽為15 g，余藥同前，7 劑，水煎服，早晚溫服。

2019 年11 月10 日三診：患者神志清，精神可，可說(shuō)簡(jiǎn)單字句，未見(jiàn)卡字不清等癥，自訴服藥后全身諸癥銳減，自汗、乏力及小便排尿無(wú)力等癥明顯改善，但近期大便干結(jié)，排便困難，唇舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲伴瘀絲（+），苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。予首診處方生地增至18 g，加玄參12 g，代赭石8 g，12 劑，水煎服，早晚溫服。

2020 年5 月18 日，隨訪其病情進(jìn)展情況，自訴痿證已基本痊愈，神志清楚，精神可，納食及夜眠可，二便基本正常，囑其減少肥甘厚味飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)理情緒，保持充足睡眠。

按：痿證病因復(fù)雜多樣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出痰瘀致痿的重要病機(jī)，認(rèn)為“痰瘀、血瘀及風(fēng)寒濕痹，皆能阻塞經(jīng)絡(luò)也”[5]。一般認(rèn)為，痿證病因不外乎外邪、內(nèi)傷多種因素共同作用導(dǎo)致機(jī)體筋脈受損。本例患者已到中年，陽(yáng)明之氣漸減，又因平素喜涼、生食物，內(nèi)傷脾胃，寒濕之邪從中生，久之氣血大傷，周身之氣無(wú)法收斂固攝機(jī)體筋脈，故而遇熱自汗加重，周身困倦乏力。又因陽(yáng)明之氣衰減，寒濕之邪縈繞，多生痰瘀之物，痰瘀可堵塞脈管，阻滯氣血，發(fā)為痿證。因此，疾病治療須正本清源，《素問(wèn)·痿論》曰：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，但陽(yáng)明已受痰瘀之邪困阻，病因在于痰、瘀，須外邪與痰瘀同治，治以散邪逐瘀，化痰消滯，補(bǔ)血行氣。遂給予柴葛二陳桃紅四物湯加減，北柴胡、葛根先除外邪，桃仁、紅花、土茯苓、?蟲(chóng)、鬼箭羽逐瘀消滯，驅(qū)除濁毒，川芎、赤芍、當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血行氣，陳皮、姜半夏、茯苓、石菖蒲、焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾消食，利水滲痰，開(kāi)竅化痰。隨證化裁過(guò)程中須注意土茯苓的作用，此藥在本方之中為驅(qū)除濁毒之妙藥，有滲利皮肉筋骨之妙用，重用可使痰瘀余毒除盡，常用劑量可30～40 g。疾病發(fā)展至恢復(fù)階段，往往正氣暗耗，陰津已傷，三診時(shí)患者大便干結(jié)，排便困難，故多給予滋陰之品，滋補(bǔ)津液，再以代赭石性甚平和，降逆不傷正氣，通燥結(jié)而毫無(wú)開(kāi)破。本病在整個(gè)治療過(guò)程中，須以柴胡、葛根作為“先鋒藥”透外邪，散陽(yáng)明，用化痰逐瘀消滯之藥以疏通機(jī)體脈道，再用活血補(bǔ)血行氣藥“打掃戰(zhàn)場(chǎng)”，注意祛邪同時(shí)不可傷正，堅(jiān)持效不更方，則痿證自除。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痿證尚缺乏高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案，治療主要以抗興奮性氨基酸毒性、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)因子、抗氧化和清除自由基為主[6]。有研究[7]指出，通過(guò)對(duì)細(xì)胞滲透性抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸的誘導(dǎo)，可促使細(xì)胞內(nèi)氧活量的增加，抑制前列腺素E2的介導(dǎo)，但對(duì)于前列腺素E2的抑制和如何增加細(xì)胞的抗氧化作用，有待于進(jìn)一步研究。并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在針對(duì)本病治療上，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化及清除自由基，只是緩解疾病的發(fā)展過(guò)程，未能達(dá)到根治的目的。

中醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中辨證論治痿證，四診合參，重視外在征象與內(nèi)在臟腑病機(jī)之間的聯(lián)系，從中醫(yī)角度切入，重視配伍選方用藥時(shí)既不忘卻痰濕、濁毒及瘀血，又避免了生搬硬套診治痿證相關(guān)治療經(jīng)方及藥物，辨證化裁，正本清源，循序漸進(jìn)加減藥物，從而起到治療疾病，穩(wěn)定患者不安情緒，提升后續(xù)生活質(zhì)量的良好效果。