薛 洋，張東艷，白艷杰，王 巖

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046）

中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要為患者無(wú)法準(zhǔn)確做出時(shí)空定向、容易遺忘、無(wú)法精神集中，讀寫(xiě)、辨認(rèn)能力差等。相關(guān)研究表明，約有33%的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙是在中風(fēng)發(fā)生后3 個(gè)月至半年內(nèi)，1/3 中風(fēng)后認(rèn)知障礙患者最終會(huì)發(fā)展為癡呆[1-2]。中風(fēng)后認(rèn)知障礙嚴(yán)重束縛患者的日常生活能力，在PSMCI 的治療中，西醫(yī)目前尚無(wú)特效藥物，而中醫(yī)在辯證論治的理論指導(dǎo)下展現(xiàn)一定的優(yōu)勢(shì)，其中尤其是針灸治療在臨床上取得了廣泛肯定，一種簡(jiǎn)、便、效、廉的中醫(yī)康復(fù)方案是目前亟待解決的臨床問(wèn)題。本研究在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)PSMCI 進(jìn)行規(guī)范的針灸治療，對(duì)60 例PSMCI 患者進(jìn)行不同手法及治療時(shí)間的針灸干預(yù)，對(duì)其相關(guān)指標(biāo)及療效進(jìn)行觀察，對(duì)PSMCI的傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行優(yōu)化，再總結(jié)其安全性與成本效益，為本研究以后的社區(qū)普及提供有力支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019 年10 月－2020 年10 月PSMCI患者60 例，由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院及門(mén)診部納入，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各30 例。治療組，男24 例，女6 例，平均年齡（53.57±9.70）歲，平均病程（4.15±0.78）d，其中病性為出血者12 例，腦梗者18 例，受教育程度小學(xué)及以下者4 例，中學(xué)及以上者26 例；對(duì)照組，男25 例，女5 例，平均年齡（52.50±13.16）歲，平均病程（4.16±0.86）d，其中病性為出血者11 例，腦梗者19 例，受教育程度小學(xué)及以下者6 例，中學(xué)及以上者24 例。2 組患者年齡、性別、病程、受教育程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]內(nèi)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查（CT 或MRI）證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合血管性輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者主訴有認(rèn)知障礙或親屬代訴；有一項(xiàng)或以上認(rèn)知功能評(píng)定檢查的依據(jù)[簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）]。年齡35～70 歲；15 d ≤病程≤6 個(gè)月；自納入日起前半個(gè)月內(nèi)未有其它認(rèn)知障礙治療措施干預(yù)；意識(shí)清，生命體征平穩(wěn)；患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非中風(fēng)疾病引起的認(rèn)知障礙如CO 中毒、腦外傷等；言語(yǔ)障礙溝通不利者；不能配合認(rèn)知治療與評(píng)定檢查；伴有心、肝、腎、內(nèi)分泌等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

2 治療方法

2.1 治療組 取穴：百會(huì)、水溝、神庭、本神、內(nèi)關(guān)。穴位定位參考《針灸學(xué)》[4]第6 版。操作：一般取坐位，根據(jù)病情亦可采用平臥或側(cè)臥位，采用華佗牌直徑0.30 mm×25 mm 毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。水溝以眼球濕潤(rùn)為度，內(nèi)關(guān)行針至沉漲感，頭針與頭皮約成30°夾角，沿所選穴位斜向上捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，針刺深度以達(dá)到帽狀腱膜下為宜，快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min，得氣后神庭、百會(huì)接GM-101 型電針儀，連續(xù)波，以患者可耐受為度，15 min 后改變?yōu)槭杳懿ǎ?0 min 后去除電針，繼續(xù)留針1 h；留針期間，每隔30 min 捻轉(zhuǎn)行針1 次，直至出針[5]。每天1 次，5 次/周，持續(xù)4 周。

2.2 對(duì)照組 參照《針灸學(xué)》第6 版中風(fēng)病篇，選取百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖等穴，直刺或斜刺5～10 mm，施予平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療4 周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 1）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）：該評(píng)定表有內(nèi)容30 項(xiàng)，包含定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶能力、言語(yǔ)能力等評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容答對(duì)計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不答不計(jì)分，認(rèn)知功能越差得分越低[6]。2）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：該評(píng)定表包括對(duì)空間與執(zhí)行能力、命名與記憶能力、注意集中與延遲記憶、言語(yǔ)能力、及定向能力等方面的評(píng)估，每項(xiàng)內(nèi)容答對(duì)計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不答不計(jì)分，認(rèn)知功能越差得分越低[7]。

各項(xiàng)評(píng)定工作于治療前、治療4 周后，以及治療后3 個(gè)月隨訪MoCA 評(píng)定，由兩位5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)評(píng)定醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)于2000年制定的《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8]。以評(píng)定量表分?jǐn)?shù)增減百分率（療效指數(shù)）對(duì)患者認(rèn)知癥狀進(jìn)行評(píng)估。以治療前后2 次評(píng)定分值比較：療效指數(shù)＝[（治療后-治療前）/治療前]×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)＜20%；無(wú)效：0 ≤療效指數(shù)＜12%。

3.3 安全性評(píng)價(jià) 在治療前及所有治療結(jié)束后，對(duì)患者檢測(cè)心率、血壓等。在入組期間全部患者均未出現(xiàn)跌倒、新發(fā)病灶及病情異常變化等情況，治療時(shí)未見(jiàn)暈針、斷針、滯針、感染等不良反應(yīng)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 結(jié)果

3.5.1 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較（n =30） 例

3.5.2 2 組PSMCI 患者治療前后MMSE 積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組PSMCI 患者治療前后MMSE 積分比較（，n =30） 分

表2 2 組PSMCI 患者治療前后MMSE 積分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3.5.3 2 組PSMCI 患者治療前后MoCA 積分比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組PSMCI 患者治療前后MoCA 積分比較（，n =30） 分

表3 2 組PSMCI 患者治療前后MoCA 積分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3.5.4 2 組PSMCI患者隨訪6個(gè)月MoCA積分比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組PSMCI 患者治療前后MoCA 積分比較 分

4 討論

中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)相關(guān)明確記載，但依據(jù)其記憶力下降、精神不能集中、讀寫(xiě)、辨認(rèn)能力差等臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)神志病的范疇，古籍中于“善忘”“呆病”“腦髓消”等證的論述中有散在記載。如《靈樞·海論》：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”；清朝醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老入厥中顯然”；汪昂在《本草備要》中指出“人之記性，皆在腦中”；《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中有“中風(fēng)后善忘”的闡述[9]。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腦，腦為元神之府，為人類(lèi)一切生命活動(dòng)之主宰。且腦為髓海，本病患者以老年人最為多見(jiàn)，因氣血衰弱，腎精不足，腦髓久不能得其充養(yǎng)，導(dǎo)致神竅不用而致病[10]。

督脈循行路線起自小腹內(nèi)，下出會(huì)陰，自骶骨沿后背正中向上行走，入脊，至后枕風(fēng)府處，入腦內(nèi)，再循頭部正中線至巔頂百會(huì)、神庭、印堂，經(jīng)水溝至上齒。督脈分支多于腎臟聯(lián)絡(luò)，腎為先天之本，主先天之精，主骨生髓，以上表明在充養(yǎng)腦髓方面，督脈實(shí)起到非常重要的作用[11-13]。再者督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身陽(yáng)經(jīng)，與任脈同起于胞中又別道異行，后交于下頜承漿，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，全身經(jīng)絡(luò)得以溝通，經(jīng)氣通則氣血盛，腦竅清明，有醒神之功。研究[14]表明“從督脈論治”在改善中風(fēng)后大腦認(rèn)知功能有一定優(yōu)勢(shì)。

百會(huì)又名“三陽(yáng)五會(huì)”，是人體臟腑經(jīng)氣會(huì)聚之處，有生髓養(yǎng)腦、通督升陽(yáng)的功效，是治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙的經(jīng)驗(yàn)要穴，研究[15-16]表明針刺此穴可增加大鼠海馬與額葉、頂葉腦通路間的功能連接。神庭為元神在腦內(nèi)會(huì)聚之處，在此足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)相交會(huì)并入絡(luò)于腦，有通督養(yǎng)神，安神定志的功效。刺激神庭能調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)與血氧循環(huán)[17]。本神為腦竅神明本要，刺之可升舉少陽(yáng)、清利頭目、安神定志。現(xiàn)代研究[18]表明本穴能營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，對(duì)腦部細(xì)胞的修復(fù)起到促進(jìn)作用；且本神與神庭為靳三針中的智三針，表面皮層與大腦額葉相對(duì)應(yīng)，而額葉是大腦神志情感控制中樞，針刺有改善情感智力的作用[19]。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)要穴，有開(kāi)心脈、通心竅、補(bǔ)心益智的作用[20]。任督二脈交會(huì)于水溝處，經(jīng)氣可隨脈入腦，可調(diào)和陰陽(yáng)二氣、醒腦開(kāi)竅。研究[21]表達(dá)針刺水溝可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞增值數(shù)量及時(shí)間，從而促進(jìn)大腦血管新生。

現(xiàn)代研究[22]表明頭部穴位的強(qiáng)刺激可改善人體中樞神經(jīng)VILIP-1、IGF-1 水平影響，加速腦功能修復(fù)。通過(guò)不同電針波形干預(yù)督脈頭部穴位并增加留針時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，能夠改善中風(fēng)患者記憶及認(rèn)知功能，可提高神經(jīng)突觸傳遞能力，并對(duì)中樞炎性反應(yīng)起到抑制作用[23]。徐青果等[24]研究發(fā)現(xiàn)電針改善大鼠術(shù)后認(rèn)知障礙可能與下調(diào)大腦海馬組織中HIF-1α的表達(dá)，減緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療組MMSE 評(píng)分及MoCA評(píng)分與對(duì)照組比較有較明顯提高，說(shuō)明“通督醒神”針刺法能使PSMCI 患者得到明顯改善，療效與傳統(tǒng)針刺穴位相比有一定的提高，且安全可靠?！巴ǘ叫焉瘛贬槾谭ㄔ谥委熌X血管病后遺癥，尤其在認(rèn)知障礙的改善具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。