韓佳芮 吳兆利

1 遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院 遼寧 沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 遼寧 沈陽 110847

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的生殖內分泌疾病，在育齡期婦女中發(fā)病率高達20%[1]。迄今，PCOS的病因和發(fā)病機制還不明確。在中醫(yī)學中并沒有PCOS的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“月經不調”“閉經”“不孕”“肥胖”“癥瘕”等病證范疇，多數(shù)學者認為是肝、脾、腎三臟功能失調，產生痰飲、瘀血等病理產物而致。本病病機復雜，筆者認為，僅從臟腑、病因、氣血角度辨證剖析PCOS并不完善，難以全面闡釋疾病傳變規(guī)律。本文以奇經辨證為核心，從PCOS臟腑病機與奇經系統(tǒng)的關系角度出發(fā)，對PCOS的奇經辨治規(guī)律進行深入探析，以期拓展臨床辨證論治PCOS的思路。

1 奇經辨證的內涵

奇經辨證是經絡辨證的重要組成部分，既歸屬于經絡辨證，又可作為一種獨立的辨證方法。《難經·二十八難》指出“比于圣人圖設溝渠，溝渠滿溢，流于深湖……入于八脈，而不還周”，奇經八脈與十二經脈、臟腑均聯(lián)系緊密，而八脈為病不僅與十二經脈是動病、所生病相交織，奇經辨證是將八脈生理功能及其所系奇恒之腑、五臟六腑、十二經脈、氣血津液的病變而反映于外的癥狀、體征全面綜合分析[2]。故奇經辨證將臟腑、六經、氣血、八綱等辨證方法融于一體，是臨床診治各科病證時不可忽視的一種辨證方法。

《黃帝內經》提出“督脈為病，女子不孕”，諸多婦科病癥均與奇經病變有關。宋代陳自明認為“婦女病三十六種，昔因沖任勞損所致”，婦科疾病的診治本就重視沖任氣血的調理。葉天士《臨證指南醫(yī)案·崩漏》云“思經水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束。剛維蹺脈之擁護，督脈以總督其統(tǒng)攝”。由此可知，奇經八脈以沖、任、督三脈為核心，以帶脈為諸經之約束，陽維以維諸陽、陰維以維諸陰，陰蹺入于陽、陽蹺入于陰，陰陽和合，經脈氣血蓄溢有序，而婦人生理活動得以正常維系。故婦科疾病的診治應尤其注重奇經病變上的辨治。

2 PCOS的奇經辨證規(guī)律

PCOS病位在胞宮，包含子宮、輸卵管及卵巢等，其功能涵蓋內生殖器官的功能，即出納精氣，通腦髓，聯(lián)五臟?！度彘T事親·證婦人帶下赤白錯分寒熱解六》言“沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧”，沖、任、督三脈與胞宮直接相通。其中，沖、任均為隸屬于腦的生殖之經[3]；而督脈主司生殖，又與沖任二脈相通，督脈“上額交巔上，入絡腦”，與腦直接相連，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為PCOS與腎上腺的分泌以及“下丘腦—垂體—卵巢軸”的神經內分泌調節(jié)失常不謀而合。督脈得腎中命門之火溫煦，“屬腎貫心”，總督一身之陽；而沖、任二脈主陰，三脈共同調節(jié)一身氣血，使陰陽協(xié)調。奇經三脈與全身經絡相連，又循行女性生殖器官，“沖、任、督三脈……皆絡帶脈……統(tǒng)于篡戶，巡陰器，行廷孔、溺孔上端……以帶脈束之”，三脈均受帶脈之約束，若帶脈為病，也會導致奇經三脈功能失常并累及女性生殖器官。PCOS以腎虛為本，沖、任、督同源于胞宮，均交通于腎，又為腎所主，為帶脈約束，這是PCOS奇經辨證規(guī)律重要的理論基礎與辨證核心。

2.1 肝腎不足，累及沖任之脈：“女子以肝為先天”，清代唐宗海在《血證論》中提到“沖任本屬肝經……其根在腎也”，PCOS的發(fā)病應同時考慮肝腎。腎主閉藏，為月經之主，腎精虧虛，則經血化生無源。“肝司血?！?，一方面肝主藏血，肝木需得腎水之滋養(yǎng)，才可實現(xiàn)“肝血有余，下注于血?！?，變化為月經；同時，肝主疏泄，體陰而用陽，肝之疏泄守職才可使血脈通暢，月經應期?！杜R證指南醫(yī)案·調經》云“八脈隸乎肝腎”，肝腎臟腑氣血不足，必然會導致沖任氣血失調。另從經絡循行角度而言，肝腎經脈均與沖任之脈相通，肝腎與沖任之間可通過經絡連屬發(fā)生疾病傳變：沖脈之循行除第二支脈“伏膂之脈”由會陰穴向后上循脊里外，另外兩支或與足少陰腎經相并而挾臍循腹上行，或出于腹氣街后，向下注入足少陰腎經與之并行；而任脈主干循行于腹部，亦與足少陰腎經相會。故PCOS之肝腎不足常累及沖任，臨床可見沖任不足證與沖任瘀阻證。

PCOS除有女性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)外，還會發(fā)生多毛、痤瘡、黑棘皮等，這些外在變化是臟腑經絡內部病變反映于外的表現(xiàn)。若任脈不通，沖脈氣血上逆，氣血不得按時疏泄于血室反循經絡上行外泄于肌膚毫毛，則出現(xiàn)口唇多毛之癥，此亦為沖任瘀阻證的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn),黑棘皮的分布屬陰的部位發(fā)生頻率高于屬陽的部位[4]，陰脈病變，陽亢而陰弱。痤瘡多分布于面額部與下頜部，多為任脈循行部位，有研究顯示合并痤瘡患者體質多為氣虛質和血瘀質[5]。以上都間接提示了沖任不足證與沖任瘀阻證之病理變化。

2.2 腎虛為本，累及督脈：PCOS發(fā)病病機以腎虛為本，腎臟與督脈相通，督脈為“陽脈之?！?，主司生殖，運行腎氣，得命門之火溫煦，總督一身之陽。古人早有認知，督脈病變與女子不孕密切相關，《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝，其女子不孕。”若腎陽不足，必然累及督脈，影響女子生殖功能，而致督脈陽虛證，臨床表現(xiàn)多為形體肥胖，經行量少；或重陰難以轉陽，卵子排出無力，難以攝精成孕，常伴性欲淡漠、怕冷、陰道分泌物少等癥。

2.3 脾腎虛弱，累及帶脈：肥胖是PCOS患者的典型表現(xiàn)，“肥人多痰濕”，而“濕”多從脾腎虛而生，PCOS患者之腎陽虛衰，使脾土不得溫煦，水液不得輸布，日久則積生痰濕。唐榮川于《中西匯通醫(yī)經精義》中云：“帶脈出于腎中，以周行脾位，由先天交于后天脾者也。”帶脈系于脾，屬絡腎，受脾腎先后天之精的滋養(yǎng)，若脾腎虛弱，則會累及帶脈。有研究顯示80%的PCOS肥胖患者為腹型肥胖，分布于腹部皮下和腹腔內的脂肪組織是導致PCOS患者糖脂代謝及生殖功能異常的重要發(fā)生風險因素[6]，這種特異性部位表現(xiàn)與帶脈的經脈循行相符。李時珍《奇經八脈考》曰：“帶脈也……女子月事不來，絕繼復下，令人無子?！比籼禎褡铚共?，腰臍不利，致帶脈失約，不能固攝胞宮，臨床可見崩漏、帶下、胞胎不固等表現(xiàn)，此為帶脈失約證。若痰濕阻滯日久，胞宮氣血疏泄受阻，或痰濁與氣血互結，痰凝血瘀，沖任督之氣血亦難通暢，可見月經量少、閉經，甚則精卵難合而致不孕，此為帶脈瘀滯證。

2.4 沖任督帶損傷，累及胞脈：葉天士提出“久病入絡”理論，吳以嶺認為疾病病變部位“由經脈繼及絡脈”，物質病理改變“初為氣結在經，久則血傷入絡”[7]，而PCOS病位在胞宮，沖任督“一源而三歧”均出于胞宮，帶脈“下系于胞宮”，胞脈為隸屬于胞宮的血脈，其細小脈絡為胞絡，能將臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，胞宮絡于胞脈，依賴于胞脈氣血的濡養(yǎng)，以維持其生理功能。若沖脈不盛、任脈不通、督陽不振，日久入絡，則會累及胞脈受損。經主氣，絡主血，“女子以氣為用，以血為本”，胞脈及胞絡絡體細小迂曲，胞絡氣血環(huán)流緩慢，病則“易滯易瘀”；由氣入血，病則“易積成形”；同時胞絡為陰絡，為臟腑之絡，病久入深，病則“易入難出”[8]，病理進展中沖任督帶損傷而致胞脈氣血阻滯與絡病學說的“久病入絡傷血”相一致。PCOS早期形成的卵巢多囊樣改變之形態(tài)結局以及PCOS遠期高危并發(fā)癥子宮內膜癌和乳腺癌也體現(xiàn)了該思想。

3 PCOS奇經辨證的臨床應用

奇經辨證思想從古至今一直被廣泛應用于婦科臨床，葉天士繼承《黃帝內經》等有關奇經八脈的理論，認為“任脈為之擔任，帶脈為之約束，剛維蹺脈之擁護，督脈以總督其統(tǒng)攝”，明確提出奇經八脈與月經的關系，又提出了奇經專用藥，“督脈為病，用鹿角以為溫煦；任脈為病，用龜板以為靜攝；沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆”“河車血肉溫養(yǎng)，同石英收鎮(zhèn)沖脈”。葉氏對于奇經的治療以“通補”為主，強調流通氣血、通經達絡之意[9]，PCOS據(jù)奇經辨證的上述分析，其辨證分型可為：沖任不足、沖任瘀阻、督脈陽虛、帶脈失約、帶脈瘀滯，因此對PCOS的治療也應為通補兼施。

針灸治療PCOS臨床療效越來越被認可，雖然暫無相關文獻系統(tǒng)報道有關奇經辨證應用于針灸治療PCOS的臨床研究，但大多醫(yī)家在使用針灸治療該病時，選穴結果均考慮到了任、督脈等奇經穴位，可見奇經辨證的思想在針灸臨床應用中早已有所體現(xiàn)。

4 結語

綜上所述，PCOS之奇經辨證可概括為沖任不足證、沖任瘀阻證、督脈陽虛證、帶脈失約證、帶脈瘀滯證五個證型，其補充和豐富了PCOS辨證論治的內容。奇經辨證的依據(jù)并不脫離于“腎虛為本”之臟腑病機，同時符合現(xiàn)代醫(yī)學腎上腺的分泌以及下丘腦—垂體—卵巢軸的神經內分泌調節(jié)軸失調的病理變化，不論是PCOS內在臟腑病變，包括胞宮病變，還是PCOS的外在形體及皮膚表現(xiàn)，都可從經脈絡屬角度進一步說明其中復雜病機變化的因果關系。通過探析PCOS的奇經辨證規(guī)律，進一步發(fā)揮奇經論治，無論在針灸治療及中藥治療中均可以拓展臨床診療思路，為PCOS的針灸和針藥系統(tǒng)化治療提供理論依據(jù)。