蔣於琨，楊 帆，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

肺痿是一種肺臟的慢性虛損性疾患。“溫能除大熱”見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》[1]。本文試從虛熱肺痿的病因出發(fā)，以中醫(yī)理論基礎為指導，探討甘溫除熱法在虛熱肺痿證治中的應用。

1 肺痿病因病機

肺痿是肺氣痿弱不振，以咳嗽、多唾濁沫和短氣為主證[2]。由于津液耗傷，導致肺胃陰虛，陰虛火旺，虛火上炎，肺氣上逆則喘咳；熱灼津傷，故咽喉干燥不清爽，痰黏難咳。正如尤在涇《金匱要略心典》中所言：“比而論之，痿者萎也，如草木之痿而不榮，為津灼而肺焦也”[3]。喻嘉言在《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》中也提到“肺痿者，肺氣痿而不振也，……于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚”[4]，此乃虛熱痿肺。若繼續(xù)失治傷陽或素體陽虛、肺中虛冷，乃至虛寒肺痿?？梢姳静∫驗榻騻`治和久病損肺，虛熱肺痿常見，二者也可同時出現(xiàn)。如喻氏云“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端”[4]，病機可概括為陰虛內(nèi)熱，肺中虛冷和肺氣虛衰。

2 虛熱證是言其常

2.1 肺乃嬌臟 肺為嬌臟，喜潤惡燥。如若因汗出過多；或嘔吐頻作；或消渴小便頻繁量多；或大便燥結(jié)，失治誤治而用了瀉下峻猛的藥物，攻下太過。而出現(xiàn)反復焦灼津液的現(xiàn)象，以致肺失濡養(yǎng)，燥盛則干，肺葉枯萎而成痿。又因為陰津灼傷太過，而致肺胃陰虛，火旺上炎，但此火乃虛火，如沈明宗在《金匱要略編注》中有“真陰之虛，陰火上逆刑金，為火逆上氣”[3]。由此，嬌臟易傷，說明了火邪伐金而成痿。

2.2 肺家主氣 肺朝百脈，主一身之氣，司呼吸。一方面，如前所講，沈氏云“虛熱刑金，氣弱不振，咳而唾沫，為肺痿”（《金匱要略編注》）[3]。另一方面，脾主中焦，為生氣之源，如若因過食肥甘生冷或嗜酒傷中等因素，脾失健運而少生或不生谷氣，導致肺無氣可主，陳修園《醫(yī)學實在易》云：“氣有一息之不運，則血有一息之不行”[5]。虛而更虛，則進一步加劇焦痿程度；同時，脾胃虛弱，水谷化為濕濁下流于腎，陰火不能斂藏而上乘，此熱灼津而致痿，正如李東垣所言：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱 ”[6]。

2.3 虛易外感 皮毛屬肺，肺與外界直接相連，肺痿者正氣不足，多易感外邪，若邪氣襲表，甚則犯肺，加之虛陽亢逆，陰火浮盛，常出現(xiàn)發(fā)熱，后背微惡寒，得衣被可減，自汗盜汗，氣短喜飲，脈象虛而無力或大而無力，可知惡寒乃表象，不能改變氣虛發(fā)熱的性質(zhì)，故也不能以此來判斷是外感發(fā)熱。究本溯源，仍以虛為主，不離痿之變。

3 “溫能除大熱”的理論基礎

3.1 淺談源流 “溫能除大熱”的理論思想首見于《內(nèi)經(jīng)》，而將其明確提出作為治則始于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“《內(nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱?！薄短m室秘藏·小兒門》黃芪湯下自注曰：“此三味皆甘溫能補元氣，甘能瀉火?！秲?nèi)經(jīng)》云：熱淫于內(nèi)，以甘瀉之，以酸收之”[7]。李東垣以《內(nèi)經(jīng)》為基礎，闡釋了甘溫藥物能除熱的思想。后世張景岳在《景岳全書·十問篇》中對勞倦發(fā)熱提出了自己的見解，認為“凡勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷，傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也”，指出勞倦虛熱既可由單純元氣虛弱而發(fā)熱，也可由于熱勢不退，而同時存在陰氣不足，或熱氣耗傷陰液的因素[8]。

3.2 生理基礎 脾胃乃后天之本，氣血生化之源。如《靈樞》有“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也”“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”之論，《素問》有“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”之旨?？芍羝⑽笟馓?，則氣血化生無源，便無法滋肺潤肺而致肺系疾病。這也從側(cè)面說明了脾胃與因氣虛或氣虛血虧所生之熱有密切的關(guān)系。應用甘溫藥物補益脾胃之氣進行治療，借以調(diào)補中州，充實后天，則中氣足，氣血旺，從而使肺氣受益，肺系疾病趨愈[9]。李氏在《脾胃論》中云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也。”又引《調(diào)經(jīng)論》云“陰虛則內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，……故為內(nèi)熱。”指出“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱”[10]，均闡明了飲食、勞倦和情志等因素，可損傷脾胃，發(fā)生各種病變；又因為“陽氣惡煩勞”，王綸在《名醫(yī)雜著》中也說：“內(nèi)傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內(nèi)熱，乃陽虛也，故其脈大而無力，屬肺脾”[11]。說明脾胃損傷后，進一步發(fā)展形成氣虛發(fā)熱或陽虛發(fā)熱?！皞麅?nèi)為不足，不足者補之”，于是李氏創(chuàng)立了甘溫除熱的代表方劑補中益氣湯。李氏亦有“參芪甘草為除熱之圣藥”之說，以甘溫為主，專補脾胃正氣，升陽氣，瀉陰火，故甘溫能除大熱。

由此可見，甘溫除熱，并非直接除熱，而是通過糾正因為氣虛發(fā)熱而產(chǎn)生的一系列病理變化而達到退熱的目的，符合治病求本的原則，是一種正治法[12]。

4 甘溫除熱法指導肺痿論治

4.1 甘除之 虛熱痿肺，津傷葉焦，陰液虧虛，證見喘咳，咽喉干燥，痰黏難咳，還可能有口干欲得涼潤，舌紅少苔，脈象虛數(shù)等。如張景岳云：“凡內(nèi)證發(fā)熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內(nèi)證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連臟。故其在上而連肺者，必喘急咳嗽。”陰虛則血虛，故陰虛內(nèi)熱的同時，亦可見血虛發(fā)熱，龔廷賢在《壽世保元》中云：“飲食勞倦傷脾，則不能生血，故血虛則發(fā)熱，熱則氣散血耗而無力?！惫首粢愿蕼刂畢ⅰ⒐?、芪、術(shù)、棗等味補血養(yǎng)陰除熱，陰足則熱自退，如歸脾湯、人參養(yǎng)營湯[13]。此種情況，大忌用苦寒之藥瀉胃土。

4.2 甘補之 肺痿日久，肺氣痿弱，久病及腎，元氣虛衰，證見咳久不已，語（咳）聲低微，少氣懶言，形體枯瘦等。李東垣獨創(chuàng)“陰火”一說，他認為“腎間陰火沸騰，……其陰火下行，還歸腎間，皮膚腠理極虛無陽”，可見陰火起于腎間。又云“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負”，可知陰火起于下焦，耗傷元氣，為病理之火。治療上，“損者溫之”，朱丹溪認為“陰火從其補”，張景岳認為“夫病以有形之火，須治以有形之物，……形而火衰者，可助以甘溫之物”“若以陽虛發(fā)熱，則治宜益火，益火之法，只宜溫熱，大忌清涼”[14]，故以性溫之藥，如參、歸，溫養(yǎng)補益也是自然。如十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯。需要注意的是，東垣提到，如若血中伏火日漸煎熬，血減則心無所養(yǎng)，可見心亂而煩，病名曰悗?？梢孕粮饰刂畡┥枤?，陽生則陰長。

脾胃運化腐熟水谷，肺主氣司呼吸，脾胃傳輸旳飲食水谷之精氣，上輸于肺，與肺吸入之清氣結(jié)合變化而成宗氣，乃“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，二者相輔相成[9]，若胃氣不足，氣虛及陰，也可致陰虛內(nèi)熱，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“有所勞倦，……上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！弊C見嘔逆，不嗜食，胃脘寒，可用芪、草、參溫補脾胃，復其職司，也有助肺益氣之用。

4.3 甘散之 虛人易外感，肺痿者也不例外?；颊哧柼擉w質(zhì)，正氣不足，衛(wèi)外不固，無法有效抵御六淫等邪氣，邪氣易直中臟腑。此時雖有發(fā)熱惡寒，但自汗乏力明顯，脈象仍以虛象為主，所以本質(zhì)還是氣虛感邪的發(fā)熱，非單純外感所致。李東垣在補中益氣湯的立方本旨中有云：“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元氣”“加升麻、柴胡以引之，……能補衛(wèi)氣之散解，而實其表也”；《景岳全書》有云：“如東垣用此以治勞倦內(nèi)傷發(fā)熱等證，雖曰為助陽也，非發(fā)汗也，然實有不散而散之意，故于勞倦感寒，或陽虛痎瘧及脾氣下陷等證，則最所宜也”[14]。可以看出對虛人感寒，如趙獻可云“以補中益氣湯一方為主，加味出入”[15]，振復正氣，趕邪外出而除熱。同時體現(xiàn)出“治病必求于本”的治療思想。綜上所述，甘溫除熱法在肺痿的各個時期均有一定的應用價值，在辨證論治的基礎上，結(jié)合臨床，抓住疾病演化的本質(zhì)，才能更好的服務于臨床。

5 小結(jié)

甘溫除熱法彰于李氏，后世對其評價頗高，有“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”[11]之說。肺痿在現(xiàn)代醫(yī)學中多歸屬于間質(zhì)性肺疾病，目前現(xiàn)代醫(yī)學對本病的確切病因及發(fā)病機制不明，臨床治療方法有限，且有一定的副作用。筆者認為，從中西醫(yī)結(jié)合角度，在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，以甘溫除熱的治則治法，臨證審慎分析，在扶正和祛邪中獲得平衡，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥減毒、增效的優(yōu)勢，緩解病人的痛苦，收到更好的臨床治療效果。