王 鑫，聶維辰，陳 銳*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

伏脈、牢脈、沉脈、三者皆屬于六綱脈之沉脈類[1]，故皆為陰脈，但三者陰陽(yáng)屬性、主病特點(diǎn)、脈位特征均不同，茲辨析如下。

1 脈象特征

1.1 伏脈 對(duì)伏脈脈象特征的描述最早見于秦漢時(shí)期的著作《難經(jīng)》之中，其云“伏者，脈行筋下也”，這是對(duì)伏脈脈位的首次論述。晉代王叔和的《脈經(jīng)》，對(duì)伏脈脈象特征做出了更為具體的描述，其云“伏脈，極重指按之著骨乃得”。到了宋金元時(shí)期，有多部著作對(duì)伏脈的脈象特征進(jìn)行了詳細(xì)的描述，但其內(nèi)容大多承襲了《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)，如宋代的《察病指南》云：“按之著骨乃得，不出其位，舉之全無(wú)，故名曰伏也”、元代的《脈訣刊誤》云：“伏者，沉匿不出，著骨乃得?！泵髑鍟r(shí)期，有多部脈診學(xué)著作對(duì)伏脈脈象特征進(jìn)行了詳盡的描述，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云“伏為埋伏，骨外筋里，三按俱無(wú)，推筋而取”、《瀕湖脈學(xué)》云“伏者，重按著骨，指下裁動(dòng)，脈行筋下”等。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)伏脈脈象特征的描述為“重按推筋著骨始得，甚則暫伏而不顯”[1]。

《難經(jīng)》云：“伏者，脈行筋下也?！薄睹}經(jīng)》云：“伏脈，極重指按之著骨乃得”[2]。由此可知，伏脈位于筋與骨之間，輕按不得重按始得。何為“筋骨”？《說(shuō)文解字》中對(duì)筋與骨之本意有著明確的解釋，即：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”意指“筋與腱”附著于骨之上，并為骨之運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力，共同來(lái)維持人體的運(yùn)動(dòng)平衡[3]?！睹}訣刊誤》云：“伏脈者，初下指輕按不見，次尋之中部又不見，次重手極按又無(wú)其象，直待以手推其筋于外而診乃見?！贝艘鉃椋趯?duì)伏脈的按診過(guò)程中，舉、按、尋三步皆不得伏脈，需推筋著骨方可得之，可見伏脈行于筋之下而伏于骨之上也，脈位更下于沉，脈形潛藏于筋骨之間，故名曰伏。

然清代張山雷的《脈學(xué)正義》對(duì)古人伏脈脈位之描述提出了新的認(rèn)識(shí)，其認(rèn)為脈為血管，筋乃附著于骨骼之上，雖不能完全說(shuō)筋下全無(wú)血管，然脈動(dòng)可以按得者，必非筋下之血管，故其認(rèn)為片面的解釋《難經(jīng)》謂脈行筋下為伏，此做法殊有未妥，“脈行筋下”是在強(qiáng)調(diào)其深伏之意，而非是對(duì)其具體脈位的描述。

1.2 牢脈 最早對(duì)牢脈脈象特征進(jìn)行描述的著作為晉代王叔和的《脈經(jīng)》，其云“牢脈似沉似伏，實(shí)大而長(zhǎng)，微弦”[2]。這是對(duì)牢脈脈象特征最早且最為全面的一次論述，后世醫(yī)家皆承襲了《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)，如宋代的《察病指南》云：“按之實(shí)強(qiáng)，有似沉狀，一云沉伏實(shí)大，如按鼓皮曰牢”；《醫(yī)脈真經(jīng)》云：“牢者陰也，狀如弦革而浮，輕手則來(lái)，動(dòng)手則散”；元代的《脈訣指掌》云：“牢者，沉伏而堅(jiān)，弦長(zhǎng)實(shí)大”；明代最具代表性的脈診學(xué)著作《瀕湖脈學(xué)》亦云：“牢脈，似沉似伏，實(shí)大而長(zhǎng)，微弦”。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)牢脈脈象特征的描述為“沉而實(shí)大弦長(zhǎng)，堅(jiān)牢不移”[1]。

《脈經(jīng)》對(duì)牢脈的脈位與脈形論述如下：“牢脈似沉似伏，實(shí)大而長(zhǎng)，微弦”[2]。意為牢脈脈位介于伏脈與沉脈之間，其形實(shí)大而長(zhǎng)微弦，牢而不移；《脈決刊誤》云：“牢脈居沉伏之位，非入皮膚之浮部也”；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“牢本堅(jiān)牢，沉弦大實(shí)，不上不下，牢守其位”。由此可見，“牢”有2 層含義，一為“牢固不移”之意，二為“深藏”之意，故牢脈深藏于沉、伏二脈之間，且堅(jiān)固不移，磐如監(jiān)牢。現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為，牢脈舉、尋皆不可得，左右推尋動(dòng)而不移是其診斷的關(guān)鍵[4]。其意為，牢脈之脈位，輕取、中尋皆不可得，重按乃得，且重按之時(shí)，還當(dāng)左右推移，如所得之脈形固定不移，則為牢脈。

從牢脈的脈形特點(diǎn)上來(lái)看，牢脈為復(fù)合脈，其兼有實(shí)、大、弦、長(zhǎng)等4 個(gè)特點(diǎn)，“實(shí)而大者”為寸關(guān)尺三部皆有力，應(yīng)指明顯；“弦而長(zhǎng)者”其形如按琴弦，端直以長(zhǎng)。

1.3 沉脈 秦漢時(shí)期，未有對(duì)沉脈脈象特征進(jìn)行具體論述的著作，其脈象特征的描述最早見于《脈經(jīng)》，其云：“沉脈，舉之不足，按之有余?！彼未摹恫觳≈改稀吩疲骸芭e之不足，按之有余，重按乃得，故名曰沉也”；《醫(yī)脈真經(jīng)》亦云：“沉者陰也，輕手全無(wú)，重手乃得，故名曰沉也”；元代的《脈訣指掌》云：“沉者，舉之不足，按之有余”，亦承襲了《脈經(jīng)》對(duì)沉脈脈象特征認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)；元代脈診學(xué)著作《云岐子七表八里九道脈訣論并治法》中云：“沉者，陰也，指下尋之似有，舉之全無(wú)，緩度三關(guān)，狀如爛棉曰沉”；明代李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》亦承襲了《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)沉脈脈象特征的描述為“輕取不應(yīng)，重按始得，舉之不足，按之有余”[1]。

《脈經(jīng)》云：“沉脈，舉之不足，按之有余?！薄恫觳≈改稀吩疲骸芭e之不足……重按乃得，故名曰沉?！边@是對(duì)沉脈脈位的論述，其意為沉脈輕輕舉之不可得，重重按之方可見?！睹}訣刊誤》云：“輕指于皮膚間不可得，徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！庇纱丝梢姡撩}位于肌肉與筋骨之間，初按皮膚不可得，緩緩按于肌肉之中稍有顯現(xiàn)，再用力下移至筋骨之上，方可按得沉脈。如《脈鏡》云：“輕手不見，重手乃得，沉于肌肉之下，曰沉?！庇秩纭睹}語(yǔ)》所云：“自肌肉之下得之，曰沉?！?/p>

同時(shí)亦有多部著作，對(duì)沉脈脈位予以十分形象的論述，如《太素脈秘訣》云：“沉者，如石投水，必極其底，重重尋之……此有緩起于骨上。”又如《四海同春》云：“沉謂沉著……如物沉水下之義”。此意為沉脈脈位較深，如重物沉于水下。

綜上所述，運(yùn)用取類比象的方法，若將脈道比若河道，“河道內(nèi)之水”則為肌肉，“河道之底”則為骨骼，“河底之淤泥”則為筋腱。倘若將一物置于河道之內(nèi)，若此物沉于水下，未完全及底，則為沉脈，何以言之？沉脈位于肌肉與筋骨之間也；其次，將一物置于河道之內(nèi)，若此物沉于水下淤泥之中，并且及底，則為伏脈，何以言之？伏脈位于筋與骨之間也；最后，將一物置于河道之內(nèi)，若此物堅(jiān)實(shí)固定于河底淤泥之上，形大且端直以長(zhǎng)，按之搏指，推之不移，則為牢脈，何以言之？牢脈，介于沉脈與伏脈之間，即肌肉與筋骨之間，然其并未嵌于骨骼之上，而是嵌于筋膜之上，形大且固定不移，輕取不能應(yīng)指，重按方可觸及，若想得其全貌，還需左右推之，以映出其象。故沉、牢、伏三脈之脈位依次由淺入深排列，沉脈居于上，牢脈位于中，伏脈潛于下也。

2 臨床意義

2.1 伏脈 秦漢時(shí)期已有著作對(duì)伏脈的主病特點(diǎn)進(jìn)行描述，如《金匱要略》云：“病者脈伏，其人欲自利，……甘遂半夏湯主之。”《脈經(jīng)》首次分寸、關(guān)、尺三部對(duì)伏脈的主病進(jìn)行了描述，其云：“寸口脈伏，胸中逆氣，……是胃中冷氣上沖心胸?！薄瓣P(guān)脈伏，中焦有水氣，溏泄?！薄俺呙}伏，……水谷不化?！薄睹}經(jīng)》亦云“伏者霍亂”“心衰則伏”。唐宋時(shí)期對(duì)伏脈的主病雖承襲了前人的觀點(diǎn)，如《三陰極一病證方論》云“伏為霍亂”等，也有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如《類證活人書》云：“伏主物聚?！彼谓鹪獣r(shí)期對(duì)伏脈主病的認(rèn)識(shí)亦承襲了前人“伏主物聚”的觀點(diǎn)，如宋代的《脈訣刊誤》認(rèn)為“伏為積聚，有物為積”，元代的《脈訣指掌》認(rèn)為“伏為霍亂，為厥逆”等。明代的《瀕湖脈學(xué)》則認(rèn)為“伏為霍亂吐頻頻”。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)伏脈主病特點(diǎn)的論述為“主里證，常見于邪閉、厥證、痛極”[1]。

“伏主物聚”，所謂“物聚”，即如宿食內(nèi)停、?瘕、痰飲等，故伏脈常見于阻隔閉塞之實(shí)證。宿食、?瘕、痰飲等皆為有形實(shí)邪，其為邪氣閉塞，氣血凝結(jié)，乃至正氣不能宣通，脈道深伏不現(xiàn)，故可見伏脈[5]。

伏脈主臟腑虛衰至極之虛證，《脈經(jīng)》云：“心衰則伏。”心主血脈，包括心主血、心主脈2 個(gè)方面，心主宰血液的運(yùn)行、血液的生成及脈道的通利，然心氣虛衰時(shí)，心統(tǒng)攝血液運(yùn)行的功能也隨之減弱，脈氣亦衰微，無(wú)力顯現(xiàn)于外，故深藏于內(nèi)，可見伏脈。

伏脈主霍亂之病，《脈經(jīng)》云：“伏者霍亂。”霍亂者，吐瀉不已，致使水氣大脫，然津血同源，津傷則血少，脈道虛空，因吐瀉傷津，氣隨津脫，則脈氣虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)血之運(yùn)行，故脈深伏于內(nèi)，可見伏脈也。

伏脈亦可見于正常人，如妊娠停經(jīng)之婦女[6]。胎兒稟受父母先天之精氣，化生成有形之胎體，安住于母體內(nèi)，因其為有形之體，必影響母體之氣機(jī)，然“伏主物聚”，故女子妊娠經(jīng)停之際，見伏脈則屬正常之脈象。

2.2 牢脈 最早對(duì)牢脈主病特點(diǎn)進(jìn)行詳盡且具體描述的著作為《脈經(jīng)》，其中有“關(guān)脈牢，脾胃氣塞”“尺脈牢，腹?jié)M，陰中急”等記載。宋金元時(shí)期，對(duì)牢脈有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如宋代的《察病指南》云：“牢脈，主骨肉疼痛”；元代的《脈訣刊誤》云：“牢者堅(jiān)也，……氣之郁結(jié)故如此?！泵鞔摹秷D注脈訣》云：“牢脈，主骨間疼痛?！鼻宕摹抖四咎每颊}鏡》云：“牢主寒實(shí)之病，木實(shí)則為痛”，《診家正眼》云：“牢主堅(jiān)積，病在乎內(nèi)”，《脈理會(huì)參》亦持此觀點(diǎn)。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)牢脈主病特點(diǎn)的論述為“多見于陰寒內(nèi)盛，疝氣?瘕等病癥”[1]。

牢脈主病特點(diǎn)可概括為4 類：1）“牢脈主骨肉疼痛，氣居于表”，如《云歧子七表八里九道脈決論并治法》《察病指南》《脈訣刊誤》等著作皆對(duì)此進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的論述。因牢脈介于沉脈與伏脈之間，即肌肉與筋膜之間，附著于筋膜之上且堅(jiān)固不移，運(yùn)用取類比象法，好似有形實(shí)邪附著于骨肉之間，故骨肉疼痛可見牢脈；何以言“氣居于表”？牢者，里實(shí)而表虛也，當(dāng)有形實(shí)邪停聚于內(nèi)，阻遏氣機(jī)于外，外散之氣若不得收，則會(huì)耗散而表虛也，故氣居于表可見牢脈。2）“牢主堅(jiān)積，病在乎內(nèi)?！比纭睹}訣匯辨》云：“牢脈脈形弦實(shí)，故咸為堅(jiān)積?！狈e者何以成之？為正氣不足，邪氣深入牢固而成，?瘕、積聚、癰膿等病癥皆可見牢脈。3）“牢主陰寒之病”，寒則堅(jiān)牢，有牢固之象。寒邪主收引、凝滯，故寒邪傷人于里，可見牢脈。4）“牢為胃氣全無(wú)之危殆脈”，牢脈脈形微弦，此為木旺土敗之象，胃氣將絕之兆，因脾胃為后天之本，為氣血生化之源，若胃氣將絕，氣血生化無(wú)源，其人必亡矣，故牢脈可見。綜上所述，牢脈主骨肉疼痛、?瘕積聚、陰寒之病、胃氣將絕等病癥，為危重之脈象也。

2.3 沉脈 最早對(duì)沉脈主病特點(diǎn)進(jìn)行論述的著作為《素問(wèn)》，其云：“沉而實(shí)者，是腎氣內(nèi)著也?！薄秱摗吩疲骸捌涿}沉者，榮氣微也?！薄睹}經(jīng)》首次將沉脈分為寸、關(guān)、尺三部進(jìn)行論述，認(rèn)為“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣”“關(guān)脈沉，心下有冷氣，苦滿，吞酸”“尺脈沉，腰背痛”等。后世醫(yī)家在承襲《脈經(jīng)》對(duì)沉脈認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，提出了新的認(rèn)識(shí)，如宋代的《類證活人書》云：“沉謂為在里。尺寸俱沉者少陰受病也”、《脈訣理玄秘要》云：“脈沉主氣痰病”；元代的《云岐子七表八里九道脈訣論并治法》云：“沉主氣脹兩脅，手足時(shí)冷”。到了明清時(shí)期，諸多醫(yī)家在承襲前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，也對(duì)沉脈的主病特點(diǎn)提出了新的認(rèn)識(shí)，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“沉脈主里證，邪氣在臟也”；《脈語(yǔ)》云：“沉而有力為積，沉而無(wú)力為氣”；《瀕湖脈學(xué)》云：“沉則為氣，又主水蓄”；《端木堂考正脈鏡》云：“沉屬里屬陰，故為寒，為水，為氣，為積，乃邪氣在內(nèi)”。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)沉脈主病特點(diǎn)的論述為“主里證，有力為里實(shí)，無(wú)力為里虛”[1]。

《素問(wèn)》曰：“沉而實(shí)者，是腎氣內(nèi)著也。”氣為陽(yáng)而其性主動(dòng)，當(dāng)氣機(jī)著而不通時(shí)，擁塞脈道，可見實(shí)象；腎陰化腎氣，若腎氣內(nèi)著，必累及腎陰，腎陰為真陰之根本，然津血同源，必在脈象中有所體現(xiàn)，且腎藏于下焦，腎氣內(nèi)著時(shí)，其脈位必相對(duì)而沉，且氣機(jī)擁塞必見實(shí)象，所以脈沉而實(shí)者，為腎氣內(nèi)著。

《傷寒論》云：“其脈沉者，榮氣微也?！泵}為血之府，榮氣行于脈中，推動(dòng)血液運(yùn)行，當(dāng)榮氣衰微時(shí)，必削減其推動(dòng)之力，故見沉脈也。

《脈經(jīng)》將沉脈分為寸、關(guān)、尺3 部分別進(jìn)行論述：1）“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣”。寸部脈主心肺，胸中有水氣，且痛引肋脅，此為水飲凌心之證，水為陰邪，其性延下，故在脈位上則體現(xiàn)為沉脈。2）“關(guān)脈沉，心下有冷氣，苦滿，吞酸”。心下為脾胃中焦之部，寒邪停聚于中焦，使脾陽(yáng)不得生發(fā)，久郁而沉也，故關(guān)部可見沉脈；3）“尺脈沉，腰背痛”。尺為腎之部，腰為腎之府，當(dāng)有形實(shí)邪停聚于腎時(shí)，必可見腰背部腎府之疼痛，沉主里證，且病位較深，故可見沉脈。《脈訣理玄秘要》云：“脈沉主氣痰病。”氣為津液運(yùn)行的動(dòng)力，當(dāng)氣病之時(shí)，必會(huì)影響氣血之運(yùn)行，氣血運(yùn)行無(wú)力，則聚濕生痰，痰為濕邪，重著、粘滯而趨下，故血液在脈道內(nèi)運(yùn)行的過(guò)程中，痰濕之邪因其重著之性，則沉于脈道之下部，故氣痰之病可見沉脈。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“沉脈主里證，邪氣在臟也?！边@是相對(duì)于浮脈主表證、邪氣在腑而言。浮脈與沉脈脈位相反，故主病特點(diǎn)也相反。沉脈主里證，病位在臟，且病勢(shì)較重，預(yù)后不佳；反之，浮脈主表證，病位在腑，且病勢(shì)于沉脈而言相對(duì)較輕，預(yù)后較好。

《脈語(yǔ)》云：“沉而有力為積，沉而無(wú)力為氣?！背炼辛φ撸瑸橛行螌?shí)邪停聚之象，阻遏氣機(jī)，故搏指有力且脈位較沉；然沉而無(wú)力者，為氣虛之癥，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，故搏指無(wú)力，多為里病日久傷氣，所以可見沉脈。

綜上所述，沉脈屬陰，主里證，為氣、血、寒、積之為病，且病位較深，病勢(shì)較重。

3 小結(jié)

在陰陽(yáng)屬性方面，牢脈屬陰中之陽(yáng)，伏脈屬陰中之陰。沉脈，脈位深沉，主里證，故屬陰；牢脈，脈位也在里，故屬陰，然其兼有實(shí)、大、弦、長(zhǎng)等特點(diǎn)，故為陰中之陽(yáng)；伏脈，其脈位深伏于里，故屬陰，尋其脈時(shí)更需推筋著骨而得，故為陰中之陰。

在主病特點(diǎn)方面，伏脈、牢脈、沉脈皆主里實(shí)證，如《素問(wèn)》認(rèn)為“沉而實(shí)者，是腎氣內(nèi)著也”，《脈經(jīng)》認(rèn)為“關(guān)脈沉，心下有冷氣，苦滿，吞酸”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認(rèn)為“沉脈主里證，邪氣在臟也”，《診家正眼》認(rèn)為“牢主堅(jiān)積，病在乎內(nèi)”，《類證活人書》認(rèn)為“伏主物聚”等；同時(shí)，伏脈、牢脈、沉脈亦主里虛證，如《傷寒論》認(rèn)為“其脈沉者，榮氣微也”“牢為胃氣全無(wú)之危殆脈”，《脈經(jīng)》認(rèn)為“心衰則伏”。

在脈位特征方面，沉脈位于肌肉與筋骨之間，輕取不得其形，重按方可得之；伏脈位于筋與骨之間，輕取、中取和重取皆不可得，需推筋著骨而尋，才可得之；牢脈，介于沉脈與伏脈之間，即肌肉與筋骨之間，但其并未嵌于骨骼之上，而是位于筋膜之上，脈形較大且固定不移，輕取不可得之，重按方可觸及，還需左右推之，才可得其全貌，且牢脈脈形微弦，應(yīng)指明顯。伏脈、牢脈、沉脈三者脈位相近，臨床還需仔細(xì)辨別，以免誤診、錯(cuò)診或漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。