鄒汶珊，魏 巖，周麗雅

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

柳寶詒（1842－1901），字谷孫，號冠群，江蘇江陰周莊人氏。其為晚清時期著名溫病學家[1]。柳寶詒熟讀精研靈素內(nèi)難及歷代各醫(yī)家著述，尤得傷寒金匱之要旨，勤于著述，著有《溫熱逢源》《柳致和堂丸散膏丹釋義》《柳選四家醫(yī)案》《惜余醫(yī)案》等大量醫(yī)學著作，為溫病學的發(fā)展做出了巨大貢獻。他不僅是集伏溫學說之大成者，于痰證的辨治見解亦獨到且頗有建樹，在《柳選四家醫(yī)案》里將“痰火”“痰飲”單設一門詳加論述。柳寶詒在研習歷代醫(yī)家治痰思想的基礎上，與自身的臨證實踐相結合，對痰證的病因病機、辨證論治、組方用藥等提出了自己的獨到見解。本文基于柳寶詒醫(yī)案，將柳寶詒辨痰治痰的特色淺析如下。

1 辨痰思路，多因木火

痰證理論由《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》肇始，后世歷代醫(yī)家均有闡釋和發(fā)揮。但《內(nèi)經(jīng)》中并無“痰”字，“溢飲者渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外”，《素問·脈要精微論》中關于溢飲的記載，是痰證理論的萌芽；痰飲一名，始于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》，該篇雖提出了“治痰飲者，當以溫藥和之”大法，但治法詳于飲而略于痰；隋代醫(yī)家巢元方將痰與飲進一步加以區(qū)分，首創(chuàng)“痰病學說”，并提出了痰病的主要病機特點是“因病生痰”“因痰致病”，痰由此從病理產(chǎn)物獨立成為病證；金元之后，朱丹溪提出了“百病多有兼痰”的立論，并以用痰賅論諸證，“痰”廣義的概念自此蘊育，此后方有治痰之劑專立，后世醫(yī)家治痰取法多源于此。

柳寶詒認為痰飲同為津液所化，“痰與飲同出一原，飲者，積水也；痰者，蓋所積之水而熬煉以成者也”，并提出“上古之人，淡泊無為，內(nèi)火不生故無痰；中古以后，嗜欲過多，情志之火熏于肺，飲食之毒蒸于胃，其始也爍飲而為痰，其繼也因痰而壅熱”[2]。柳寶詒將痰之成因多責于火：一為內(nèi)火煉液成痰，“痰之多，由于脾臟灼熱內(nèi)伏”，天時熱氣熏蒸人體，灼熱則內(nèi)伏于脾臟，內(nèi)伏灼熱若合情志之火上灼肺津，肺液受爍，煉飲而為痰，內(nèi)伏灼熱與飲食之毒共蒸胃腑，胃氣不能清輸，津液郁而為痰；二為伏溫爍飲化痰，溫邪伏于體內(nèi)，又被體內(nèi)宿飲裹挾，溫邪被痰飲郁遏在內(nèi)，郁久則化熱化火，邪熱內(nèi)熾蒸爍津液，化為痰濁，濁蘊陰傷，痰黏內(nèi)熱，“平日有痰飲內(nèi)停者，抑遏溫邪，不得疏越，郁之即久，外冒之痰濁尚未蒸開，內(nèi)藏之津液早已干涸”；三為煙毒灼津變痰，近代鴉片盛行，長期吸食鴉片導致煙毒熏灼肺津，津液熏爍，變而為痰，“自元季以來，煙草日行日盛，其氣隨呼吸以出入……煙氣較和而煙毒更盛，其性不至熏熬而兼能吸聚，年久癮深者聚津液而為痰”。柳寶詒師古而不泥古，他認為痰證的病因病機古今變化甚大，論治亦不可執(zhí)古法而不知化裁。

2 治痰之法，巧運氣機

2.1 肺胃為貯痰之器，治痰首重肺胃 柳寶詒認為，“痰之多，由于脾臟灼熱內(nèi)伏，致胃氣不能清輸，津液郁而為痰”。胃為水谷氣血之海，主受納腐熟水谷，是五臟之濁氣藏納之處；“肺為嬌臟，主氣司呼吸而為水之上源”[3]，而肺胃之間，關系密切，經(jīng)絡相聯(lián)，一膜相隔[4]。肺脈循胃，手太陰肺經(jīng)出于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，肺胃之間易互傳邪氣，《素問·咳論》中有“聚于肺，關于胃”的記載。脾臟內(nèi)伏灼熱，胃之濁氣不降則難以清輸，脾不能為胃行其津液，則濁氣壅于中焦，濁氣又挾木火，上逆熏蒸胃腑，甚而累及于肺；肺胃同主降，共化布水濕，脾胃主運化水谷，中氣虛弱失運，痰濁易停難消，或肺失清肅，宣降失常，肺氣上逆不能通調水道，水液不能正常布散，肺胃之濁氣壅而上逆，外內(nèi)合邪易釀生痰飲等病理產(chǎn)物而致病，“上壅于肺則咳喘，下注于腑則溏，橫竄于筋絡則肢麻不振”。前人有云：“嘔吐痰涎在胃，咳咯痰涎在肺”[5]，肺胃氣逆，痰濁壅阻于肺胃之間，則出現(xiàn)咳喘、咯痰、嘔惡、眩暈、脘痞、溏閉等痰證之表現(xiàn)。

柳寶詒治療痰證先從肺胃著手，或重于肺，或重在胃，或肺胃并重，均詳參臨床而細辨。他在治療痰證時注重通暢氣機，用藥輕清靈動，好用益陰藥、鮮藥顧護津液。常以鮮生地黃、西洋參、鮮沙參、石斛等清降之品養(yǎng)陰清熱生津，薄荷、郁金、海蛤殼、旋覆花、桑白皮等清化之品疏滯通暢氣機，桑葉、枇杷葉、絲瓜絡、薏苡仁、冬瓜仁等輕清通透之品搜絡中伏痰、和肺之絡氣。

診治“張某，先咳黃痰，痰濁蘊于肺胃，為木火所蒸爍，日久金臟受傷，肺損及胃，舌色光紅，飲食日少，此與上損及中無異。而左關弦數(shù)，肝火仍未清泄，調治頗為棘手”[6]，案中患者先有痰濁壅阻于肺胃，又有木火熏蒸上灼肺津，故患者先有咳黃痰之癥狀，木火蒸爍日久，則肺臟受損，病損及胃，病由上焦傳至中焦，故飲食日漸減少，且舌光色紅，“姑予肅肺養(yǎng)胃，清木泄火”，患者三臟同病，肺胃同治，先以前胡、川貝母、竹茹、薏苡仁清熱化痰，以百合、枇杷葉潤降肺金，北沙參、鮮石斛、麥冬清養(yǎng)胃陰，黑山梔、牡丹皮、桑白皮、蛤黛散清肝瀉火，白芍柔肝養(yǎng)陰。“二診，前與肅肺養(yǎng)胃，胃氣稍轉，舌色稍潤，惟痰黃未清，肺熱未化，氣機不和，肝木尚逆。仍以前法，清肺和肝。”二診時，肅肺養(yǎng)胃之法業(yè)已奏效，胃氣已然轉復，舌苔由光紅變?yōu)樯詽?，仍有黃痰未去，肝氣上逆，此時重在清痰降氣，調理肝肺，故前方去掉了清瀉肝火之蛤黛散、黑山梔，潤肺陰之百合，降肺氣之桑白皮、前胡，加入赤茯苓甘淡以滲其熱，金銀花炒炭加強清熱透熱之力，蛤殼降氣治痰熱咳嗽，郁金調氣，諸藥共用，疏降肺胃，泄火和肝。

柳寶詒治嚴某時，“先有痰濁蘊于肺胃，復感燥熱之邪，蒸蘊于內(nèi)，肺金被爍，咳逆不已，痰穢帶紅，自夏徂秋，濁熱未凈。脈象軟數(shù)帶弦，與虛熱致?lián)p者，實有不同”[6]?；颊卟〕梯^長，熱久爍陰，陰傷濁壅于肺胃，遷延已久傷及肺絡，咳痰帶紅，“舌色深絳無苔，間有疳點”，此時患者胃陰已涸，又有郁熱熏蒸，故柳寶詒以鮮沙參、鮮石斛、西洋參、百合復胃中津液而治胃陰之傷，蛤黛散、馬兜鈴、枇杷葉瀉肺止咳，川貝母、冬瓜仁降氣潤肺，薏苡仁、絲瓜絡搜絡中伏痰，合歡皮、忍冬藤、牡丹皮、蘆根清泄郁熱透熱外出，總以復胃陰為第一要義。

2.2 肝脾為生痰之源，治痰挈在調肝 柳寶詒認為：“肝木郁結，侮陷中土……中土為木氣所觸，則痰濁上泛”[7]?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗分醒裕骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄，疏暢全身氣機，既促進津液輸布運行，又調節(jié)情志以暢達。脾居中焦，為后天之本，是水液升降輸布的樞紐。水液的上騰下達，均依賴于脾氣的樞轉。若脾氣運化水液的功能失常，必然導致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物。肝為斡旋氣機之樞紐，若失于疏泄，可致肝氣郁結、肝氣上逆，氣不能行津，津液聚為痰則可形成肝郁痰阻之證；或木氣為濕土所郁，肝木失養(yǎng)，漸至化風生火，灼津為痰，并挾痰流竄全身，引起多種疾患，如眩暈、中風、類中風等。

柳寶詒認為氣機阻滯可致“痰從肝生”，他善用調暢氣機之法治痰，調氣機以消痰乃其治痰要訣。一為疏肝調中消痰法，此法為肝郁不伸之痰證而設，肝氣郁結為病之本，脾胃失常為病之標，痰濁為氣機不暢之產(chǎn)物，故治此證時重在調理肝與脾胃之氣機，他常用金鈴子、延胡索、青木香、香附、郁金、枳殼、青皮等理氣之品以疏泄肝木之氣；溫膽、指迷茯苓丸、小溫中丸合平胃散、二陳配用以化痰泄?jié)岷臀?；茯苓、白術、薏苡仁以健脾化濕，肝氣得以調達，脾胃功能得以恢復，氣行痰化津布，諸恙皆安；二為泄肝肅肺降痰法，此為木火刑金之痰證所設，肝體陰而用陽，肝氣橫逆郁克脾土之外，還可化風生火，上逆于肺，蒸爍肺津為痰，痰黏色黃，甚則上衄咯紅，治宜清木泄火，肅肺降痰；三為清肝熄風化痰法，此法為肝郁化火或木失水涵、陽升風動證所設。肝火被痰濁所遏，風木則不得疏越，內(nèi)郁之木火挾痰濁，上蒙靈竅則頭目昏眩、神煩語錯，內(nèi)竄于絡則為四肢痙掣、暴厥癇仆，下注于腎則為盜汗多夢、夢遺滑泄，凡有足冷顴紅、神煩驚悸、少寐多汗，均為肝火不靖之癥，治以羚羊角、黑山梔、炒牡丹皮、當歸龍薈丸清肝瀉火，刺蒺藜、石決明、龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤、菊花潛熄風陽，白金丸、陳膽南星、天竺黃、石菖蒲、郁金等豁痰開竅?！断в噌t(yī)案》中有案云：“戴某，肝火為濕痰所搏，化為內(nèi)風。腹震，肢痙，左半頭暈，皆風木之象。而口中甜膩，濕濁內(nèi)阻，此非滋膩之藥所可治。仿溫膽法，佐以清木泄火”[6]。此病病機為濕痰內(nèi)壅，木火郁遏。患者痰濁壅盛，木火內(nèi)郁難以疏越，兩陽相劫化為內(nèi)風，出現(xiàn)胃部脹滿、心下悸動、左側頭暈、肢體痙掣等肝風內(nèi)動的癥狀。柳氏研習黃元御清風之論，用羚羊角、黑山梔、牡丹皮、黃連、刺蒺藜清泄肝火，煅牡蠣潛鎮(zhèn)虛陽，仿溫膽法用半夏、茯苓、陳皮、青皮、生枳實、竹茹（姜汁）泄化痰濁，佩蘭、生熟薏苡仁化濕消痰。二診時，“屢進鎮(zhèn)肝和胃之法，肝風未定?？谥刑鹉仯瑵駶醿?nèi)遏，則風木無疏達之機，亦將郁而化風，擬以泄?jié)釣橹鳌?，故還以溫膽法化痰泄?jié)幔旨恿袂?、通草伍佩蘭、薏苡仁，倍利濕化濁之力，加黃芩、夜合花、菊花炭、刺蒺藜清泄木火。三診時，濕痰得以利化，患者口中甜膩稍減，但肝風仍在，頭目昏眩、心下悸動、手足痙掣等癥狀仍然存在，仍以羚羊角、菊花炭、黑山梔、牡丹皮清木泄火，仿和陽鎮(zhèn)攝之法加入石決明、磁石、牡蠣以鎮(zhèn)攝虛陽，白薇、白芍斂益肝陰，佐以半夏、茯苓、竹茹清胃泄?jié)帷?/p>

又如《柳寶詒醫(yī)案·痰火門》所載，“張某，木火內(nèi)郁，挾痰涎蒙擾厥陰，神煩語錯，肢痙少寐，脈象左關弦搏，右關浮大”[7]。由脈象可知病機為肝火挾痰濁上逆，蒙擾神府，而“病因兩厥陰痰火用事，治宜清泄”，治予羚羊角、黑山梔、牡丹皮炭、當歸龍薈丸等清泄肝火，鮮生地黃、玄參以滋陰清熱，川貝母、菖蒲根、天竺黃、竹茹、白金丸以清熱豁痰，酸棗仁、遠志炭、茯神、丹參以安神，巧伍諸品，以竹葉湯送下，豁痰清火治其標，滋肝泄木以治其本。

3 結論

柳寶詒鉆研前賢著述頗精，又融匯諸家之長，治療痰證臨床實踐經(jīng)驗豐富。臨證治療痰證時，治病求本，溯本求源，細求其病之因，詳審病機，論證翔實，分析全面，辨證細致入微，而后辨證立法處方。臨證辨治時又十分重視斡旋氣機，多從肺、肝著手，疏肺和胃、清木泄火，立法精妙，巧用諸藥，熔諸法于一方，調暢全身之氣機，化痰消痰，通暢痰路，恢復臟腑功能。探析柳寶詒辨痰治痰特色及用藥經(jīng)驗，對拓寬臨床治療痰證之思路，有重要的參考價值。