閻拂蒙 綜述 陳春燕 審校

作者單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科（濟南市250012）

慢性中性粒細(xì)胞白血?。╟hronic neutrophilic leukemia，CNL）是一種少見的BCR-ABL 陰性骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），其特征是成熟中性粒細(xì)胞持續(xù)增多，骨髓粒系增生并常伴有肝、脾腫大。老年患者多見，中位發(fā)病年齡約為66 歲[1]，男性略多于女性[2]。CNL 進(jìn)展迅速，晚期可向急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）轉(zhuǎn)化，中位生存期約2年[1]。Maxson 等[3]研究發(fā)現(xiàn)集落刺激因子3 受體（colony-stimulating factor 3 receptor，CSF3R）基因突變在CNL 中具有特異性，2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）將CSF3R 突變列入主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。治療方面目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以羥基脲為主的降細(xì)胞治療具有一定效果，但多數(shù)患者需要二線治療，近33%患者需要三線或以上治療[5]。目前，靶向藥物的臨床研究在CNL 患者中取得了顯著效果[6]，但仍有部分患者存在對靶向藥物反應(yīng)不佳、復(fù)發(fā)進(jìn)展以及向急性白血病轉(zhuǎn)化等情況[5]。因此，CNL的預(yù)后判斷十分重要，成為CNL 分層治療的依據(jù)。

1 CNL 的預(yù)后因素

1.1 臨床指標(biāo)的預(yù)后意義

Elliott 等[7]回顧性分析14 例CNL 患者，發(fā)現(xiàn)血小板降低可獨立預(yù)測生存期縮短。隨后北京協(xié)和醫(yī)院隨訪了16 例CNL 患者，分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)≥50×109/L 的患者預(yù)后不良[8]。郭玉潔等[9]分析14 例CNL患者中可能影響預(yù)后的因素，發(fā)現(xiàn)除了高白細(xì)胞計數(shù)、低血小板水平外，年齡＞60 歲也會降低患者總體生存期。一項基于SEER 和NCDB 數(shù)據(jù)庫的研究分別納入75 例和121 例CNL 患者，通過多變量分析發(fā)現(xiàn)年齡＞65 歲、男性為CNL 患者生存縮短的獨立預(yù)后因素[10]?？傊鲜鲅芯烤J(rèn)為白細(xì)胞增多、血小板減少以及高齡為CNL 的不良預(yù)后因素。

1.2 細(xì)胞遺傳學(xué)改變的預(yù)后意義

CNL 中細(xì)胞遺傳學(xué)異常多為非特異性改變，約50%患者會在疾病的不同階段出現(xiàn)染色體異常，較為常見的有+8、+21、del（11q）、del（20q），與其他髓系腫瘤相似[11]。Elliott 等[1]分析40 例CNL 患者的細(xì)胞遺傳學(xué)特征，20% 患者在基線時存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，12.5%患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，如del（20q）、+21、del（11q）和del（12p）。因此，推測細(xì)胞遺傳學(xué)的演變可能與疾病進(jìn)展相關(guān)。

1.3 基因突變的預(yù)后意義

1.3.1 CSF3R 突變 CSF3R 基因位于染色體1p34.3，CSF3R 基因編碼的受體與其配體CSF3 結(jié)合后，通過JAK/STAT、SRC 家族激酶（Src family kinase，SFK）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和PI3K/PKB（phosphatidylinositide 3-kinases/protein kinase B）信號通路發(fā)揮促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖和分化的作用[12]。2013年Maxson 等[3]研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)CNL 患者中存在CSF3R 突變，認(rèn)為其是CNL 診斷的生物學(xué)標(biāo)志，并可能是潛在的治療靶點。后續(xù)研究證實CSF3R T618I 突變?yōu)镃NL 高度敏感和特異性的分子標(biāo)記[13]，2016年WHO 將其納入CNL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 CSF3R 突變類型主要有膜近端突變、跨膜突變和截斷突變3 種。膜近端突變最常見的為CSF3R T618I 突變，使第618 位的蘇氨酸變?yōu)楫惲涟彼?，在CNL 中其突變頻率約為83%[13]。該突變可能通過限制CSF3R 的O 型糖基化受體的形成[14]，使有活性的二聚體構(gòu)型的受體增加，受體可不依賴配體而自發(fā)激活，并通過JAK2/STAT5、MAPK 等通路來激活下游分子[3，15]。Szuber 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，相較于非CSF3R T618I突變的CNL 患者，CSF3R T618I 突變的患者預(yù)期生存期更短。CSF3R 跨膜突變，常見的有CSF3R T640N 突變，使第640 位的蘇氨酸變?yōu)樘於０罚蛔兾挥贑SF3R 的跨膜結(jié)構(gòu)域內(nèi)，阻止了O 型糖基化的疊氮半乳糖胺轉(zhuǎn)移酶進(jìn)入受體的結(jié)合位點，與CSF3R T618I 突變產(chǎn)生相似的非配體依賴性的受體自發(fā)激活作用[16]。CSF3R 截斷突變，包括D771fs、S783fs、Y752X 和W791Z 等突變，多為無義突變或移碼突變，使受體的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域過早截斷，突變涉及受體內(nèi)化和降解的負(fù)性調(diào)控基序丟失，使細(xì)胞表面的受體降解減少[17],通過下游SRC 家族-TNK2 激酶促進(jìn)細(xì)胞增殖[3]。在CNL 中CSF3R 突變又分為單個CSF3R突變（膜近端或截斷突變）和CSF3R 復(fù)合突變。單一的CSF3R 截斷突變并不致CNL，其常形成復(fù)合突變后致病[3]。復(fù)合突變是指膜近端和截斷突變位于同一等位基因，發(fā)生率約為30%[12]，通過激活下游MAPK通路，促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖[15]。在初診患者中明確CSF3R 突變狀態(tài)可以為評估患者疾病預(yù)后和治療選擇提供依據(jù)。

1.3.2 其他體細(xì)胞突變 與其他髓系腫瘤相似，CNL中也常發(fā)生表觀遺傳修飾、剪接體和信號通路等基因突變，在CNL 的發(fā)生發(fā)展中起一定作用，并且存在多個基因突變（＞3 個）與易發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化和生存期縮短相關(guān)[18]。CNL 中ASXL1 突變頻率47%～77%[2,7,18]。在原發(fā)性骨髓纖維化、慢性粒-單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、AML 等髓系腫瘤中ASXL1 突變均提示預(yù)后不良。Elliott 等[7]發(fā)現(xiàn)在14 例攜帶CSF3R突變的CNL 患者中，57%同時存在ASXL1 突變，單因素分析表明ASXL1 突變與生存期縮短相關(guān)。Zhang 等[18]對39 例CNL 患者基因表達(dá)譜進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)ASXL1 突變與生存期縮短相關(guān)。近期一項有關(guān)預(yù)后因素研究中，14 例CNL 患者中6 例存在ASXL1 突變，其中2 例轉(zhuǎn)為AML 后死亡，單因素分析顯示，存在ASXL1 突變患者易出現(xiàn)疾病進(jìn)展[9]。Stoner 等[19]研究2 例發(fā)生AML 轉(zhuǎn)化的CNL 患者，在疾病進(jìn)展時出現(xiàn)RUNX1 突變，提示該突變可能是AML 轉(zhuǎn)化的早期預(yù)測指標(biāo)。SETBP1 突變在CNL 中較為常見，突變頻率為33%～75%[7,13,20]，突變使SETBP1 表達(dá)增加、蛋白磷酸酶2（protein phosphatase 2A，PP2A）活性降低，以及重要造血轉(zhuǎn)錄因子Runx1表達(dá)下降[21]。研究表明[18]，CSF3R 與SETBP1 同時出現(xiàn)的頻率較高，且二者共存為不良預(yù)后因素[13]。CNL中也有報道剪接體相關(guān)基因SRSF2 及U2AF1 突變，U2AF1 Q157 突變的基因產(chǎn)物可以與CSF3R 信號通路產(chǎn)生協(xié)同作用[22]，其預(yù)后意義有待進(jìn)一步研究。CNL 中CBL、NRAS、KRAS、JAK2 信號通路突變，CBL、NRAS、KRAS 均屬于RAS 信號通路的分子突變。Zhang 等[18]研究發(fā)現(xiàn)NRAS 突變與生存期縮短相關(guān)，而CBL 突變與較長的生存期相關(guān)。

1.3.3 克隆演變 有研究表明[18]，與AML 的分枝進(jìn)展模式不同，CNL 中的克隆演變模式是線性進(jìn)展模式。目前，CNL 中有2 種可能的線性進(jìn)展模式：1）首先發(fā)生調(diào)控表觀遺傳和（或）RNA 剪接的基因突變，產(chǎn)生克隆性造血，此時可無癥狀或表現(xiàn)為骨髓增生異常，之后獲得信號通路突變使克隆性造血呈現(xiàn)獨特的表型特征[23]。有研究表明[23]，隨著年齡的增長體細(xì)胞突變發(fā)生率增加，發(fā)生最頻繁的是DTA 突變，即DNMT3A、TET2 和ASXL1 突變。而CSF3R 突變被認(rèn)為是在TET2 和ASXL1 驅(qū)動的克隆性造血背景中獲得的，使其進(jìn)一步發(fā)展為CNL；2）首先發(fā)生信號通路突變，如CSF3R 突變或其他信號通路突變，使骨髓進(jìn)入增生階段，隨后獲得表觀遺傳和（或）剪接基因的突變，加速了疾病的發(fā)展進(jìn)程，并放大了疾病異常特征，類似于費城染色體陽性的慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）或驅(qū)動基因突變的MPNs，在疾病進(jìn)展過程中合并表觀遺傳或剪接基因突變的情況[23]。也有關(guān)于CSF3R T618I 胚系突變的報道，Duployez等[24]研究發(fā)現(xiàn)1 例疑似家族性CNL 病例，3 例家庭成員存在CSF3R T618I 胚系突變，僅1 例診斷為CNL。因此，盡管CNL 的突變多數(shù)可獲得突變，CSF3R T618I 胚系突變也不可忽視。

1.4 風(fēng)險分層及分期與預(yù)后的關(guān)系

2018年Szuber 等[2]基于19 例CNL 患者信息，初步設(shè)計了1 個可以預(yù)測長期存活的風(fēng)險模型，共納入血小板＜160×109/L（2 分）、白細(xì)胞計數(shù)＞60×109/L（1 分）和存在ASXL1 突變（1 分）3 個預(yù)后相關(guān)因素。低危組（0～1 分）與高危組（2～4 分）相比，總體生存期明顯延長。由于CNL自然病程與CML相似，參照CML的分期可將CNL 分為慢性期、加速期和急變期。加速期的CNL 可出現(xiàn)難治性中性粒細(xì)胞增多，脾大、血小板降低的逐漸加重[12]，也可能伴隨細(xì)胞遺傳學(xué)克隆演變[22]。隨著人口統(tǒng)計學(xué)、基因表達(dá)譜、靶向藥物療效等研究不斷完善，多項因素均被證明與預(yù)后相關(guān)，基于臨床指標(biāo)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因突變多因素相結(jié)合的預(yù)后評估系統(tǒng)，將會為CNL 患者個體化治療提供參考依據(jù)。

2 基于預(yù)后因素指導(dǎo)治療

2.1 異基因造血干細(xì)胞移植

目前，CNL 患者的治療方法有異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic haematopoetic stem cell transplantation，allo-HSCT）、降細(xì)胞治療和靶向藥物治療等。allo-HSCT 是唯一可能治愈的治療手段，但由于CNL 患者通常年齡較大且發(fā)病率低，僅有個別病例報道[11]，分析發(fā)現(xiàn)CNL 慢性期進(jìn)行移植的預(yù)后明顯優(yōu)于加速期[25]。

2.2 降細(xì)胞治療

CNL 一線治療主要是減輕腫瘤負(fù)荷。羥基脲是最常用的藥物，75%初治患者羥基脲治療有效，可控制白細(xì)胞增多和改善脾大癥狀[1]，但是多數(shù)患者疾病會進(jìn)展為難治，羥基脲耐藥患者預(yù)后較差；干擾素-α也被證明治療CNL 有效[12]。早期病例報告中常用脾臟照射或脾切除來降低腫瘤負(fù)荷并緩解癥狀，但因脾切除可導(dǎo)致粒細(xì)胞增多惡化，現(xiàn)已不做推薦。

2.3 靶向治療

蘆可替尼（ruxolitinib）是JAK1/2 抑制劑，主要用于治療中高危骨髓纖維化患者，以及對羥基脲治療不可耐受或無效的真性紅細(xì)胞增多癥患者。近期1 項蘆可替尼治療CNL/aCML 的臨床試驗中，共納入21例CNL 患者，其中16 例攜帶CSF3R 突變，治療CNL的總體有效率為58%，尤其對CSF3R T618I 突變的患者更易有效，且對蘆可替尼治療有效的患者生存時間更長；2 例不具有預(yù)后不良因素的低風(fēng)險CNL 患者經(jīng)蘆可替尼治療，在早期實現(xiàn)了CSF3R T618I 等位基因負(fù)荷（variant allele frequency，VAF）降低達(dá)到完全緩解，并維持了1年以上[6]，提示早期應(yīng)用蘆可替尼治療可能取得更好的療效。

有體外試驗驗證單一截斷突變對SRC 激酶抑制劑達(dá)沙替尼（dasatinib）治療有效[3,15]；而復(fù)合突變對蘆可替尼、達(dá)沙替尼治療均無效，對MEK1/2 抑制劑曲美替尼（trametinib）治療有效[15]。復(fù)合突變中CSF3R膜近端突變和截短突變的出現(xiàn)順序不固定，1 例CNL復(fù)合突變的患者應(yīng)用達(dá)沙替尼治療無效，而蘆可替尼治療誘導(dǎo)持續(xù)緩解，檢測發(fā)現(xiàn)患者CSF3R T618I 突變出現(xiàn)先于CSF3R Q749X 突變，此與達(dá)沙替尼和蘆可替尼不同的療效反應(yīng)相關(guān)，但仍需進(jìn)一步驗證[26]。

研究證明[27]，蘆可替尼可能對CSF3R 和SETBP1同時突變的CNL 患者缺乏療效。在骨髓纖維化中，RAS 信號通路突變提示預(yù)后不良，且可能與JAK 抑制劑耐藥相關(guān)[28]；在CNL 的體外Ba/F3 細(xì)胞系中CSF3R 與NRAS 突變同時存在，對蘆可替尼單藥和曲美替尼單藥治療敏感性降低[18]。CNL 中CSF3R 膜近端突變主要通過JAK2/STAT5 信號通路發(fā)揮作用，2 例患者在治療后期疾病進(jìn)展時出現(xiàn)了STAT3 突變[19]，STAT3 突變可以越過蘆可替尼的抑制靶點直接激活下游的STAT3 激酶，可能為蘆可替尼耐藥的主要機制。Rohrabaugh 等[15]驗證了在CSF3R 近端突變的小鼠模型中使用MEK1/2 抑制劑曲美替尼較蘆可替尼能獲得更深的緩解。

總之，CSF3R 突變類型、其他體細(xì)胞突變以及克隆演變影響患者的預(yù)后，并影響對靶向藥物的反應(yīng)，因此對CNL 還需進(jìn)行分層治療研究。

3 預(yù)后監(jiān)測

研究發(fā)現(xiàn)[19-20,29]，基線時存在CSF3R 突變的患者應(yīng)用蘆可替尼治療后均伴有CSF3R VAF 降低，但在疾病進(jìn)展過程中會有突變負(fù)荷的增加或獲得新的突變。因此，CSF3R VAF 可作為CNL 患者微小殘留病灶的監(jiān)測指標(biāo)。對于存在CSF3R 突變的移植患者，也可通過監(jiān)測CSF3R VAF 的變化來評估病情[30]。其他基因突變的出現(xiàn)在疾病進(jìn)展時也有意義，如1 例患者在蘆可替尼治療后，CSF3R VAF 降低達(dá)到部分緩解后，出現(xiàn)新突變STAG2 和STAG3，原有SETBP1 VAF升高，但CSF3R VAF 未升高，卻發(fā)生了疾病進(jìn)展；1 例獲得完全緩解的患者，隨著STAG3 和CBL VAF 增加也出現(xiàn)了疾病的進(jìn)展[6]。因此，在治療中動態(tài)監(jiān)測常見基因突變的變化，全面評估患者的病情來指導(dǎo)治療。

4 結(jié)語

CNL 是一種少見的骨髓增殖性腫瘤，隨著2016年WHO 將CSF3R 突變納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對該突變的靶向治療取得一定進(jìn)展，但部分患者仍存在治療效果欠佳，預(yù)后不良。隨著對CNL 研究的不斷深入，將臨床與遺傳學(xué)預(yù)后因素相結(jié)合，構(gòu)建更加完善的CNL 預(yù)后風(fēng)險評估體系顯得尤為重要，同時充分應(yīng)用靶向治療的優(yōu)勢，從而實現(xiàn)更加精準(zhǔn)的個體化治療。