李 帆，劉賢賢，丁國(guó)鋒

隱球菌病是由新型隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌感染，對(duì)免疫功能受損或正常的宿主均可致病。隱球菌病主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部、皮膚和骨骼，亦可經(jīng)血行播散至全身各臟器。本文報(bào)道1例高齡老人皮膚隱球菌病繼發(fā)血流感染，抗感染聯(lián)合局部治療后痊愈的案例，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)隱球菌血流感染的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，85歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱4 d，左下肢腫痛1 d”于2019年7月10日入住我院感染科。入院前4 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，在家口服感冒藥物治療，效果欠佳，1 d前出現(xiàn)左下肢腫脹，明顯疼痛，伴紅色皮疹，部分破潰結(jié)痂，遂急診入院。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.7?；颊呷朐呵?個(gè)月曾出現(xiàn)左下肢水皰，有破潰，入院時(shí)部分已結(jié)痂。入院查體：T 38.0℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 137/58 mmHg，左下肢可見(jiàn)散在紅色斑丘疹，部分破潰結(jié)痂。雙肺呼吸音低，左肺可聞及細(xì)濕啰音。心、腹無(wú)異常，左下肢重度凹陷性浮腫，右下肢中度凹陷性水腫。腦膜刺激征陰性。入院后完善相關(guān)檢查：總蛋白63.9 g/L，白蛋白31.6 g/L，C反應(yīng)蛋白 256.70 mg/L，T細(xì)胞亞群等免疫相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常；抽取血培養(yǎng)。胸部CT平掃示雙肺少許炎癥及纖維灶，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜局部增厚。顱腦CT結(jié)果未提示顱內(nèi)感染表現(xiàn)，家屬拒絕行腦脊液穿刺檢查。即給予利奈唑胺600 mg，1次/12 h靜脈滴注抗感染，并輔以苯扎氯銨溶液局部沖洗、遠(yuǎn)紅外線(xiàn)照射、抬高患肢等綜合治療，同時(shí)給予輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥及減輕下肢水腫治療?；颊唧w溫及局部癥狀較前好轉(zhuǎn)，左下肢浮腫減輕，紅腫范圍較前縮小，有較多透亮水皰形成，局部水皰行水皰穿刺并送膿液培養(yǎng)。2019年7月15日血培養(yǎng)報(bào)告危急值：查見(jiàn)大量新型隱球菌，痰培養(yǎng)（合格痰）提示肺炎克雷伯菌，下肢膿液、滲液標(biāo)本培養(yǎng)均查見(jiàn)新型隱球菌。再次仔細(xì)追問(wèn)病史，患者家中養(yǎng)鵝，且住所后面時(shí)常有野鴿子出沒(méi)。考慮診斷為左下肢皮膚隱球菌病、新型隱球菌血流感染、肺部感染。即調(diào)整抗感染治療方案，加用氟康唑600 mg 1次/d靜脈滴注和頭孢哌酮-舒巴坦3 g，1次/8 h靜脈滴注抗感染治療，并停用利奈唑胺。氟康唑應(yīng)用10 d后減量至400 mg。治療后再次留取血培養(yǎng)及局部滲液培養(yǎng)，均未見(jiàn)細(xì)菌真菌生長(zhǎng)。復(fù)查胸部CT提示少許胸腔積液，生化指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，共住院治療20 d。院外隨訪(fǎng)2個(gè)月，患者口服氟康唑片450 mg，1次/d，未再發(fā)熱，下肢水腫消退，皮損恢復(fù)好，血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)明顯異常。

2 討論

隱球菌廣泛存在于自然界，是一種重要的機(jī)會(huì)致病真菌，引起人類(lèi)感染的主要是新型隱球菌。新型隱球菌是一種帶有厚莢膜的腐物寄生性酵母樣真菌，常感染免疫抑制或缺陷患者，尤其是艾滋病患者，且近年有增加的趨勢(shì)[1]，在無(wú)基礎(chǔ)疾病的正常人群也可能發(fā)生播散型感染[2]。發(fā)病機(jī)制可能與隱球菌與免疫系統(tǒng)相互作用有關(guān)[3]。近年，我國(guó)隱球菌感染呈上升趨勢(shì)，但該病起病隱匿，有時(shí)無(wú)明顯的臨床癥狀，易誤診、漏診[4]。肺和皮膚不僅是隱球菌的易感部位，而且是隱球菌侵入機(jī)體的可能通道[5]。皮膚隱球菌感染皮損最常見(jiàn)的為傳染性軟疣樣帶有臍凹的損害，還可表現(xiàn)為潰瘍、結(jié)節(jié)、膿皰、紅斑、壞死以及蜂窩織炎等多種損害[6]。皮膚隱球菌感染大部分為繼發(fā)感染，多由肺隱球菌病播散引起，原發(fā)感染少見(jiàn)[7]。真菌培養(yǎng)和鑒定是診斷隱球菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，可取材于腦脊液、痰、肺泡灌洗液、血液、骨髓等體液，皮膚、淋巴結(jié)等活檢組織。累及肺部時(shí)，胸部 CT 或 MRI 可表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊和/或浸潤(rùn)實(shí)變，伴有支氣管充氣征、小空洞、毛刺征、暈征、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺部滲出、肺部間質(zhì)改變及肺部網(wǎng)格狀影等表現(xiàn)。該病的預(yù)后主要取決于患者是否存在基礎(chǔ)疾病和有無(wú)合并癥，罹患惡性腫瘤或艾滋病、合并隱球菌腦膜炎時(shí)預(yù)后差。

本例老年患者既往無(wú)特殊基礎(chǔ)疾病，感染部位沒(méi)有明顯的外傷史，考慮由破損皮膚感染隱球菌后血液播散而引起發(fā)熱等臨床癥狀。該患者居住環(huán)境周?chē)续澕S存在，入院前2個(gè)月出現(xiàn)左下肢水皰，因?yàn)轲W撓破，獨(dú)居農(nóng)村老人衛(wèi)生條件差，局部皮膚破損后接觸周?chē)h(huán)境中的隱球菌引起下肢軟組織感染，由于高齡老年人免疫功能差，新型隱球菌侵入血管導(dǎo)致血流感染但未引起肺部和腦膜隱球菌感染。該患者咳嗽、咯痰，考慮合并肺部感染，痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌是否為致病菌尚不確定。美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)布的隱球菌病診治指南指出[8]，應(yīng)根據(jù)患者免疫狀態(tài)制定相應(yīng)的治療方案。多烯類(lèi)、唑類(lèi)和5-氟胞嘧啶是治療隱球菌血流感染的常用藥物[9]。根據(jù)2010年專(zhuān)家共識(shí)[10]，我國(guó)隱球菌感染可分為肺隱球菌感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚隱球菌感染。原發(fā)性皮膚隱球菌感染的治療可以采用氟康唑，200～400 mg/d，治療1～3個(gè)月；部分病例可以使用兩性霉素B治療，必要時(shí)可以采用外科手術(shù)切除。目前尚無(wú)隱球菌皮膚感染合并血流感染治療方案的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。本例患者充分評(píng)估病情后加用氟康唑600 mg，1次/d靜脈滴注，10 d后減量至400 mg，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生胃腸道反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能以進(jìn)一步評(píng)估病情變化。治療后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服氟康唑片450 mg，1次/d，2個(gè)月。本例患者經(jīng)目標(biāo)抗感染加局部治療后，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，證明治療方案有效，但隱球菌感染療程長(zhǎng)。本例患者治療方案部分參照皮膚隱球菌病和隱球菌腦膜炎[11]，尚需個(gè)體化及大樣本觀(guān)察療效和療程，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮，最大限度減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和降低藥物不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。