陳國(guó)敏，王東辰

諾卡菌感染通常由創(chuàng)傷相關(guān)細(xì)菌侵入或通過(guò)吸入方式導(dǎo)致，后者好發(fā)于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶[1]。諾卡菌也可引起肺外各部位感染，肺外感染通常由肺部原發(fā)病灶經(jīng)血行播散所致[2]。在我國(guó)，臨床感染最常見(jiàn)的諾卡菌為星形諾卡菌，約占70%[3]，皮疽諾卡菌引起的感染比較少見(jiàn)，在血液中培養(yǎng)出皮疽諾卡菌更是罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例肝硬化合并食管癌患者血流感染皮疽諾卡菌的診治經(jīng)過(guò)，希望能給臨床診治提供一定的參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，73歲，2013年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，彩超提示肝硬化、膽囊繼發(fā)改變，脾腫大，副脾，左腎囊腫，腹水大量（最深13 cm）；乙型肝炎病毒五項(xiàng)及丙型肝炎病毒抗體均為陰性。3個(gè)月前因吞咽困難診斷食管癌，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行食管癌放療；近期感乏力，納差癥狀較前明顯加重，伴腹脹不適、惡心、反酸，

并咳嗽、咯痰，反復(fù)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，于2019年8月25日轉(zhuǎn)入我院。入院診斷：①肝硬化失代償期；②自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；③食管癌；④電解質(zhì)紊亂；⑤肺繼發(fā)性惡性腫瘤；⑥肺部感染；⑦肺氣腫。查體：肝病面容，皮膚及鞏膜黃染；腹膨隆、腹肌緊，伴壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度水腫。入院檢查：白細(xì)胞2.44×109/L↓，血小板26×109/L↓，血紅蛋白86 g/L，紅細(xì)胞2.28×1012/L↓，中性粒細(xì)胞占比0.824↑，C反應(yīng)蛋白33.1 mg/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白＞5 mg/L↑，降鈣素原0.14 μg/L↑，總膽紅素126 μmol/L↑，直接膽紅素44.4 μmol/L↑，膽堿酯酶1 248 U/L↓，前白蛋白54 mg/L↓，白蛋白25 g/L↓，腺苷脫氨酶45.0 U/L↑，鈣2.08 mmol/L↓，鈉134 mmol/L↓，鉀3.1 mmol/L↓。入 院 后 胸 部CT顯示肺氣腫，雙肺炎性病變，右肺上葉病灶及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，左側(cè)胸腔積液。入院后給予利尿、保肝、升血小板、止咳化痰等對(duì)癥治療，給予頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染治療，咳嗽咯痰癥狀緩解，入院5 d后出現(xiàn)發(fā)熱，抽取血培養(yǎng)送檢，同時(shí)送痰和腹水培養(yǎng)，血培養(yǎng)于第5天時(shí)報(bào)告為皮疽諾卡菌，痰和腹水培養(yǎng)均為陰性。

1.2 藥敏試驗(yàn)

根據(jù) CLSI M24[4]制備菌液進(jìn)行E試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213，亞胺培南為0.25 mg/L，甲氧芐啶-磺胺甲唑?yàn)?.032 mg/L，均判斷為敏感。

1.3 診斷

①皮疽諾卡菌血流感染：患者反復(fù)發(fā)熱，中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均有不同程度升高，血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶均培養(yǎng)鑒定出皮疽諾卡菌，皮疽諾卡菌血流感染診斷明確；②肺部感染：患者咳嗽、咯痰，胸部CT顯示雙肺炎性病變、右肺上葉病灶及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶、左側(cè)胸腔積液，故考慮存在肺部感染，病原體未明確。

1.4 治療

亞胺培南-西司他丁鈉1 g 靜脈輸液，1次/8 h，同時(shí)給予保肝保腎等對(duì)癥治療，治療2周后患者咳嗽、咯痰等癥狀緩解，未再發(fā)熱，右肺上葉病灶及多發(fā)性結(jié)節(jié)灶吸收明顯，改為甲氧芐啶-磺胺甲唑75 mg-15 mg · kg-1· d-1分3次口服，療程6個(gè)月。

2 討論

諾卡菌屬于放線菌綱，廣泛存在于自然界中。諾卡菌屬包括膿腫諾卡菌、巴西諾卡菌、星形諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌、假巴西諾卡菌等，諾卡菌是一種條件致病菌，主要侵犯有免疫缺陷尤其是細(xì)胞免疫缺陷的患者[5]，如HIV感染者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥者、食管癌放化療后以及肝硬化患者，這些患者機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均有不同程度的損傷和抑制[6-8]。本例患者有以下特點(diǎn)：①為老年男性，肝硬化并食管癌且有肺轉(zhuǎn)移，免疫狀況較差；②實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均有不同程度的升高，提示細(xì)菌感染；③患者咳嗽、咯痰并有胸腔積液，胸部CT顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，有報(bào)道稱(chēng)，肺諾卡菌感染患者的胸部CT可以有多種表現(xiàn)同時(shí)存在，其中以結(jié)節(jié)狀、斑片狀實(shí)變影多見(jiàn)，可合并胸腔積液[9]；④患者反復(fù)發(fā)熱并且雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)均培養(yǎng)出皮疽諾卡菌。因諾卡菌通常為吸入性或外傷感染[1]，綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本病例是由于抵抗力低下引起吸入性肺部諾卡菌感染后引起的血流感染。

傳統(tǒng)的細(xì)菌鑒定方法，比如細(xì)菌形態(tài)學(xué)鑒定、菌落形態(tài)學(xué)鑒定、生化反應(yīng)等方法對(duì)于少見(jiàn)苛養(yǎng)菌的鑒定能力有限，對(duì)于一些病原菌不能鑒定到種屬，給臨床帶來(lái)極大的困擾；核酸檢測(cè)能夠準(zhǔn)確地鑒定到種屬，但一般臨床實(shí)驗(yàn)室不能常規(guī)開(kāi)展?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）通過(guò)軟電離生物質(zhì)譜技術(shù)來(lái)繪制微生物的蛋白質(zhì)組指紋圖譜并與圖譜庫(kù)進(jìn)行比較，從而準(zhǔn)確鑒定出病原菌。本例培養(yǎng)出的諾卡菌通過(guò)傳統(tǒng)的鑒定方法不能夠準(zhǔn)確鑒定到種，利用MALDI-TOF-MS將該菌快速鑒定為皮疽諾卡菌的準(zhǔn)確率為99.9%。

關(guān)于諾卡菌感染的治療，《熱病》[10]和《ABX指南》[11]推薦首選甲氧芐啶-磺胺甲唑，其他藥物還有阿米卡星、頭孢曲松、利奈唑胺、左氧氟沙星、碳青霉烯類(lèi)、米諾環(huán)素等藥物，對(duì)于病情嚴(yán)重者，使用碳青霉烯類(lèi)藥物時(shí)首選亞胺培南，因其抗菌活性是美羅培南的4倍，是厄他培南的16倍[12]?！禔BX指南》和《 熱病》推薦首選聯(lián)合用藥方案是甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合亞胺培南，目前已有亞胺培南耐藥菌株的報(bào)道，當(dāng)甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合亞胺培南治療效果不理想時(shí)，可以選擇利奈唑胺[13]。

總之，在注重常見(jiàn)病原菌的同時(shí)不應(yīng)忽視諾卡菌感染，規(guī)范、及時(shí)、多次送檢有助于提高檢出率；臨床微生物室也要提高對(duì)此菌的認(rèn)識(shí)，臨床與微生物室加強(qiáng)溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)早診斷早治療。