侯舒毅，李良濤，黃涓涓

大芬戈爾德菌是一種厭氧革蘭陽性球菌，以前被歸類為大消化鏈球菌屬，1998年起被重新歸類為大芬戈爾德菌屬[1-2]。該菌為胃腸道和泌尿生殖道的正常菌群，可從皮膚和口腔中分離出來。作為臨床上最常被分離出來的革蘭陽性厭氧球菌，可單獨或者與其他細菌混合感染導致一系列感染性疾病，例如皮膚和軟組織感染、骨骼和關節(jié)（天然和人工關節(jié)）感染、感染性心內(nèi)膜炎（自體瓣膜和人工瓣膜）、壞死性肺炎、乳腺膿腫和腦膜炎等。隨著更準確的微生物檢測鑒定技術的發(fā)展，該菌在臨床感染性疾病中的檢出率不斷提高，其總體重要性逐漸被認識。

貪婪丙酸桿菌是一種生長緩慢的厭氧革蘭陽性棒狀桿菌，屬丙酸桿菌屬，是皮膚菌群的一部分。該菌與其他丙酸桿菌不同，可以在有氧環(huán)境下生長。比起富含皮脂腺、干燥暴露的部位，更容易在潮濕的部位分離到該菌[3]。貪婪丙酸桿菌感染的患病率隨著年齡增長而增加，15～16歲青少年定植率遠大于5～10歲年幼者，被認為是術后、腹壁和腹膜內(nèi)、肛周、腰肌、脾和乳房各種膿腫形成的致病菌之一[4]。

1 臨床資料

患者男，29歲，15 d前無明顯誘因出現(xiàn)左乳紅腫伴疼痛，無畏寒發(fā)熱，不隨情緒變化，4 d后疼痛加重，于外院行超聲檢查，提示左側乳頭后方皮下脂肪層內(nèi)下均質(zhì)低回聲區(qū)（考慮炎性改變），給予口服阿莫西林，外用藥膏后疼痛有所緩解。既往史無特殊。?？撇轶w：雙乳不對稱，無橘皮樣改變，無酒窩征，乳房淺表靜脈無擴張，雙側乳頭內(nèi)陷，無乳頭溢液，乳頭乳暈無糜爛，左側乳房紅腫，局部皮溫升高，可捫及一以乳頭為中心的腫塊，大小約8 cm×8 cm，質(zhì)硬，界限不清，活動度差，伴壓痛，右乳未見異常，雙側腋窩及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。血常規(guī)示白細胞10.93×109/L，中性粒細胞 7.14×109/L；腫瘤標志物未見明顯異常；乳腺及腋窩、鎖骨下淋巴結彩色多普勒超聲：左乳凹陷乳頭后方緊鄰皮下可見3.8 cm×3.0 cm×3.7 cm不規(guī)則無回聲，壁略厚，內(nèi)液透聲不良，彩色多普勒血流顯像（CDFI）可見血流信號：壁上可見較多血流信號，另緊鄰此無回聲，周邊可見少許乳腺腺體組織回聲，較厚處1.6 cm，超聲提示男性乳腺局限性發(fā)育并積液（左側）?；颊呷霃B門大學附屬翔安醫(yī)院后給予局部浸潤麻醉下行乳腺膿腫穿刺術，術中抽出黃褐色黏稠膿液送病原學涂片及培養(yǎng)，涂片可見大量白細胞，白細胞內(nèi)吞噬革蘭陽性球菌；培養(yǎng)72 h，厭氧袋中的血平板上可分離2種菌落，經(jīng)梅里埃VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定，為大芬戈爾德菌與貪婪丙酸桿菌，使用梅里埃嚴格厭氧菌藥敏試劑盒ATB ANA分別測定不同藥物對2株菌的MIC值，折點判讀參考CLSI 2019 M100標準：大芬戈爾德菌對青霉素、哌拉西林、頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、克林霉素、甲硝唑敏感，對氯霉素耐藥；貪婪丙酸桿菌對青霉素、哌拉西林、頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、氯霉素、甲硝唑敏感，對克林霉素耐藥。后行左乳膿腫切開引流術+膿腔壁組織切除活檢術，病理診斷（左乳）纖維脂肪組織、囊壁組織，局部急慢性炎細胞浸潤伴出血及囊腫形成。

綜上診斷為乳腺炎伴膿腫形成，入院后給予乳酸左氧氟沙星0.2 g，2次/d靜脈滴注4 d，藥敏結果回報后改為阿莫西林-克拉維酸鉀（4∶1）0.3125 g，3次/d口服，治療8 d后患者切口愈合良好，局部癥狀消失，復查血常規(guī)白細胞為9.69×109/L，中性粒細胞5.28×109/L，予出院，并繼續(xù)口服上述藥物治療，治療全程共服藥2周，隨訪半年患者情況良好，未見復發(fā)。

2 討論

由細菌感染引起的化膿性乳腺炎，表現(xiàn)為疼痛、局部紅腫。未被發(fā)現(xiàn)或未得到治療的乳房實質(zhì)感染最終會發(fā)展成膿腫，常見于20～50歲的女性，尤其是哺乳期女性，感染分離的病原菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、厭氧菌為主，在非哺乳期乳腺炎的成年患者中，女性占95%[5-6]，男性迄今只見少數(shù)病例報道。感染分離的病原菌種類更復雜，表現(xiàn)出更多的2種細菌混合感染的模式。近年來隨著鑒定檢測技術的發(fā)展，厭氧菌的分離率占到分離總數(shù)的28%～68%[6-10]，尤其在慢性感染和較小的膿腫中[6,9]，但厭氧菌在非哺乳期乳腺炎中的重要性可能仍然被低估。

本例的乳頭內(nèi)陷和吸煙史是導致厭氧菌感染乳腺炎的2個危險因素，內(nèi)陷的乳頭與極少量的分泌物造成的潮濕環(huán)境，給細菌增殖和進入乳頭創(chuàng)造了一個良好的條件[11]，而比起不吸煙者，吸煙者更容易發(fā)生厭氧和需氧菌混合感染。以前的報道表明吸煙與厭氧菌感染乳房之間有很強的相關關系[10,12-13]。

在厭氧菌引起的乳腺炎中，大芬戈爾德菌和貪婪丙酸桿菌是常見的分離菌，這與該2種菌的菌種特性有關。大芬戈爾德菌產(chǎn)生分選酶、大芬戈爾德菌黏附因子（FAF）、消化鏈球菌白蛋白結合蛋白（PAB）、枯草桿菌素絲氨酸蛋白酶（SufA）和超抗原L蛋白等毒力因子，促進感染啟動和播散；莢膜導致感染后膿腫形成，其在相當狹窄的乳腺管中形成生物膜的能力，使得感染遷延不愈，加大了治療的難度[14-15]。貪婪丙酸桿菌也能產(chǎn)生多種毒力因子。電鏡下，貪婪丙酸桿菌被胞外多糖網(wǎng)狀結構所包圍，而編碼胞外多糖合成和修飾中涉及的蛋白質(zhì)或酶的遺傳區(qū)域，可以解釋貪婪丙酸桿菌不僅具有在黏附于異物表面或裝置后產(chǎn)生生物膜的能力，而且還具有免疫逃逸作用以及隨之而來的提高避免被免疫系統(tǒng)清除的能力，這是該菌容易形成慢性持續(xù)的感染狀態(tài)，尤其是在術后形成膿腫的重要原因[16-18]。

切開引流是乳腺膿腫的標準治療手段，在未知感染菌種和藥敏結果前，可使用廣譜抗菌藥物控制急性炎癥，獲得藥敏結果后，依藥敏結果選用敏感的抗菌藥物[19]，療程建議為10～14 d[20]。許多藥物可用于治療大芬戈爾德菌和丙酸桿菌引起的感染。如用于治療本例的阿莫西林-克拉維酸，推薦劑量以阿莫西林計算，20～40 mg · kg-1· d-1，分2～3次給藥，口服后2種組分吸收良好，可以擴散到大部分組織和體液，在乳腺組織中可以達到有效濃度。

本病例強調(diào)了厭氧菌在非哺乳期乳腺炎中不可忽視的重要性，由于對疾病認識的不足，常規(guī)送檢培養(yǎng)導致的厭氧菌漏檢，使得這類微生物引起的感染被忽略。臨床微生物檢測人員除加強與臨床醫(yī)師溝通外，還應重視患者微生物原始標本涂片，及時發(fā)現(xiàn)可疑感染菌，并進行補充培養(yǎng)。