高啟龍，張俊

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650011）

指導李雷

橈骨遠端骨折臨床常見，發(fā)病率約占骨折患者的6.7%～11.1%［1］，超過20%的骨科急診為橈骨遠端骨折，多合并腕關節(jié)功能障礙［2］。絕大多數(shù)橈骨遠端骨折可以采取手法復位固定的保守治療；對于不穩(wěn)定者，則需要切開復位內(nèi)固定恢復骨折解剖關系以利于功能康復［3］。骨折的治療無論手術還是非手術，其目的就是要最大限度恢復功能。但臨床上經(jīng)常會見到很多骨折復位情況影像學滿意而功能差的患者，還有骨折畸形愈合但功能恢復滿意的患者，這種現(xiàn)象值得深思。手術技術及影像學的進步，使得現(xiàn)在對于骨折的治療多以影像學為準，更加重視看得見的“骨”，通過手法整復或者手術使骨折接近或完全解剖復位，達到“骨正”的效果，認為骨正則功能無憂，從而弱化“筋”的作用。殊不知“宗筋主束骨而利機關也”，筋連屬關節(jié)，絡綴形體，主司關節(jié)運動，唯有“骨正筋柔”方能“氣血以流”。

李雷教授作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事骨傷臨床工作30余年，在骨折治療過程中始終重視“柔筋”思想，讓眾多患者受益。筆者有幸跟師學習，對李老師學術思想略知一二，現(xiàn)將李老師“柔筋”思想在橈骨遠端骨折三期治療中的應用經(jīng)驗總結如下。

1 在橈骨遠端骨折初期的應用

骨折初期，指傷后1~2周內(nèi)，相當于炎癥期或稱血腫機化期，此時骨斷筋傷，機體受損，血離經(jīng)脈，壅塞于經(jīng)道，瘀積不散，氣滯血瘀，經(jīng)脈受阻，故傷肢腫脹疼痛明顯。由于骨折后骨動筋錯，需借助各種正骨手法使骨歸位、筋復槽，并盡可能減少二次損傷［4］。

對于明顯移位的橈骨遠端骨折，手法整復為第一要務?！笆莿t手法者，誠正骨之首務哉”。《正骨心法要旨·手法總論》［5］對手法提出了要求：“誠以手本血肉之體，其宛轉運用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，輕重開合”，不僅“能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨攣折”，而且可以解除患者的“情志之苦欲也”［5］。手法操作時，用力輕重不適當，不顧軟組織損傷，一味要求解剖復位而多次粗暴地操作，都會造成二次損傷或加重損傷，造成局部氣血更加嚴重的瘀阻凝滯，影響骨折的愈合。

正骨八法之中，摸、接、端、提法為整復骨折所設，按、摩、推、拿重在治傷筋，或骨未斷折者，或骨節(jié)間微有錯落不合縫者。對于沒有明顯移位的橈骨遠端骨折，李老師認為“筋傷不必及骨，骨傷卻必及筋”，應注重理筋手法的應用。在遇到此類患者時，在牽引下使用“按、摩、推、拿”的手法以使骨正筋順。①拔伸牽引法：由醫(yī)者和助手分別握住患肢遠端和近端，先按原來體位順勢用力牽引，然后沿肢體縱軸對抗牽引，用力持續(xù)穩(wěn)準，輕重得宜。②淺按摩法：在患處用手指指腹輕柔緩慢地用力來回線形撫摩，手法輕柔和諧、緩慢。③捋順法：以拇指指腹著力于橈骨遠端背側，由腕關節(jié)近端向遠端推摩，推動局部之筋肉，以筋束骨。因橈骨遠端背側平齊，復位者可以拇指指腹探知骨折復位情況，誠如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》針對臑骨（即肱骨）骨折所說：“或墜車馬跌碎，或打斷，或斜裂，或截斷，或碎斷。打斷者有碎骨，跌斷者則無碎骨，壅腫疼痛，心神忙亂，遍體麻冷，皆用手法，循其上下前后之筋，令得調順，摩按其受傷骨髓，令得平正?！睂τ诓环€(wěn)定型骨折，則在腫脹消退后盡早手術，但術中要順應解剖結構進入，充分保護骨折部位周圍的筋（肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管），同時遠離骨折部位進行復位，以保護骨折部軟組織的附著；不能以犧牲骨折部的血運為代價強求粉碎骨折的解剖復位，應當力求將骨折局部醫(yī)源性的破壞降至最低［6］。對于相對穩(wěn)定的骨折，則以夾板固定制動，通過夾板的夾持維持骨正。

通過復查影像學可以證實“骨正”，但骨折尚不穩(wěn)定，容易發(fā)生移位，此時功能鍛煉主要是做患肢的肌肉等長舒縮活動，通過抓空握拳（將五指用力張開，再用力抓緊握拳，反復多次）、拇指背伸活動、主動屈伸肘關節(jié)及活動肩關節(jié)等活動，可以促進氣血運行，逐漸消除腫脹，防止局部肌肉萎縮［7］；活動的同時以筋束骨，調理筋對骨的牽拉、約束作用，利于斷端的初始穩(wěn)定，調節(jié)并維持骨折復位，避免后期指間關節(jié)、腕、肘、肩關節(jié)粘連僵硬，防止筋攣、筋強的發(fā)生，達到“骨正筋柔”的效果［8］。

2 在橈骨遠端骨折中期的應用

骨折損傷中期，指傷后3~6周即原始骨痂形成期。本期腕關節(jié)腫脹瘀血漸趨消散，疼痛逐漸消失，損傷的筋骨開始有纖維組織接續(xù)，組織開始修復，并逐漸形成骨痂。制動日久，加之部分患者尚有手術創(chuàng)傷，受傷的腕關節(jié)會出現(xiàn)周圍組織粘連、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、肢體腫脹等，如長期不動則會出現(xiàn)關節(jié)粘連僵直、局部廢用性骨質疏松、血栓形成等筋攣、筋強、骨痿之類并發(fā)癥。此時骨折部位趨于穩(wěn)定，但仍需外固定保護，若無暴力，“骨正”不會變化，故可以在“筋”上做文章。

《靈樞·經(jīng)脈》云“骨為干”“筋為剛”。骨性剛強，可支持形體，是人體的支架，筋有了骨的支撐才能有效收縮并產(chǎn)生運動；而筋連屬關節(jié)，絡綴形體，筋的收縮為骨的生理功能提供了基礎保證。筋為機體活動的動力、聯(lián)絡之紐帶；骨為全身之支架，筋絡骨，骨連筋［9］。骨折中期，除繼續(xù)進行患肢肌肉的等長舒縮活動外，可適度加大功能鍛煉的幅度，開展抗阻力訓練及腕關節(jié)屈伸活動訓練。具體動作：①手滾圓球：以傷側手握兩個圓球，手指活動，使圓球滾動或變換兩球位置，反復多次；②背伸掌屈：傷側手用力握拳，做腕關節(jié)背伸掌屈活動，反復多次。

制動時肌肉的廢用性萎縮雖然是可逆的，但其發(fā)生快、恢復慢，通過訓練，可以促進肌肉的適應性改變，盡早進行肌肉的收縮練習，能避免肌肉萎縮，加快恢復速度。同時肌肉收縮能促進局部血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，避免血栓形成。通過鍛煉，可以產(chǎn)生骨折端間斷縱向擠壓力，可使斷端感受壓應力的不斷刺激，使骨修復潛能進一步激發(fā)，效應疊加，加速骨的愈合。關節(jié)制動可引起關節(jié)粘連，活動度下降，軟骨失去滋養(yǎng)，活動關節(jié)可使關節(jié)滑液的正常循環(huán)得以保持，避免粘連。橈骨遠端骨折多為關節(jié)內(nèi)骨折，由于軟骨細胞對力學刺激敏感，壓力刺激原始細胞向軟骨化細胞轉化，利于肉芽組織轉變?yōu)橥该鬈浌?，促進軟骨細胞合成基質，對關節(jié)面進行磨造塑形，從而使關節(jié)面平滑，促進軟骨修復。

3 在橈骨遠端骨折后期的應用

骨折后期，即傷后7周以上，為骨痂改造塑形期。此期骨折斷端已接，關節(jié)脫位已復，患肢的腫脹疼痛基本消失，但因傷已日久，氣血不足，肝腎俱虛，筋脈失養(yǎng)，所重建的筋骨還遠遠沒有達到牢靠、堅實的狀態(tài)。在此階段，可拆除外固定，但腕關節(jié)周圍肌肉萎縮、關節(jié)活動度受限、傷肢無力、不敢持重負重，故需要加大腕關節(jié)屈伸活動訓練，加強抗阻訓練，逐步開展前臂旋轉及腕關節(jié)持重負重訓練。本階段的康復訓練對患者傷肢功能恢復尤為重要，需要患者及家屬在醫(yī)者的指導下共同完成。①拿捏法：用拇指與其他四指相對成鉗形，一緊一松用力拿捏腕關節(jié)，以擠捏肌肉、韌帶等“筋”肉組織，用力輕重交替。②撥絡法：用拇指加大力量與筋絡循行方向垂直撥動，反復揉撥，類似撥動琴弦一樣，用力大小、頻率據(jù)傷情而定。③屈伸關節(jié)：一手握住傷肢掌指關節(jié)，一手固定橈骨遠端，然后緩慢、均勻、持續(xù)有力地被動屈伸腕關節(jié)，防止粗暴推扳。④旋轉搖晃法：固定如同屈伸法，按照關節(jié)功能活動范圍，做來回旋轉及搖晃活動。本法應輕柔，循序漸進，范圍由小到大。現(xiàn)代生物力學證明，給予骨折斷端適度的應力刺激，能夠促進骨折愈合，骨折端的應力早期能刺激骨痂生長，實現(xiàn)骨折區(qū)的結構重建［10］，后期可加固并改建原始骨痂，符合生理需要。

4 中藥外洗方柔筋湯在橈骨遠端骨折中的應用

在橈骨遠端骨折的治療過程中，李老師遵循骨折損傷的三期辨治原則：早期以活血化瘀、消腫止痛為法，中期活血和營、續(xù)筋接骨為主，晚期補益肝腎、強健筋骨［11］，同時尤其注重中藥外治法的應用。李師建議在術后術口愈合期及保守治療3~4周骨折相對穩(wěn)定后即配合中藥熏洗治療，常自擬柔筋湯進行熏洗治療。柔筋湯藥物組成：蘇木、丹參、地龍、烏梢蛇、透骨草、伸筋草蟲、海風藤、酒木瓜、川木通、澤瀉、炮姜、桂枝、桑枝各15 g。將藥物加水約4 500 ml浸泡30 min，以武火煮沸后文火煎煮25 min，過濾藥渣，將藥液倒入木桶中，將傷側腕關節(jié)置于液面上，用浴巾圍蓋后熏蒸；溫度下降至60℃左右，以毛巾沾藥液包裹腕關節(jié)；待溫度下降至不燙傷皮膚時，將傷腕放入藥液中進行泡浴，每日3次，每次20 min。在熏洗泡浴的同時進行腕關節(jié)康復訓練能起到事半功倍的效果。臨床上醫(yī)患均過度重視“骨”，而忽略“筋”。骨已正，奈何仍活動障礙，當糾之于筋，為筋不柔，若要打破功能障礙的僵局，必須柔筋。方中以蘇木、丹參、蟲、烏梢蛇、地龍活血通絡止痛；海風藤、澤瀉、木通祛風除濕；木瓜、伸筋草、透骨草為舒筋通絡之要藥，能緩解拘攣，通利關節(jié)；炮姜、桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛；桑枝為引經(jīng)藥，能引藥效直達傷部。諸藥同用，共奏活血通絡、祛風散寒、補益肝腎之功效。清代吳師機曾說：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝兴幯醇瘻責嵝?、經(jīng)絡效應和中藥局部滲透效應為一體，借助藥力和熱力綜合作用于病位，溫熱的刺激可使毛孔開放，通過出汗使體內(nèi)的新陳代謝產(chǎn)物和非特異性炎癥介質排出體外，達到消炎止痛的目的［12］；熏洗同時配合主、被動活動，使攣縮的肌腱、關節(jié)囊、韌帶進一步舒展，松解粘連并能恢復肌力，最后逐漸恢復腕部屈伸、側偏活動功能及前臂旋轉功能，故臨床療效顯著［13］。

5 小結

總結臨床上治療骨折失敗的病例，發(fā)現(xiàn)大部分與“筋”的處理不妥有關：理筋手法的缺失，復位時手法的簡單粗暴，軟組織、肌肉的骨折斷端嵌頓，手術治療的醫(yī)源性“筋”損傷，過度強求好的影像學表現(xiàn)等，導致了骨損傷后關節(jié)功能難以恢復，出現(xiàn)筋攣、筋急、筋強等并發(fā)癥。任何對于“骨”或者“筋”的偏重，都會導致筋骨失衡，帶來功能障礙。《素問·生氣通天論篇》有云：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命。”“骨正筋柔”，概括了骨與筋的關系——骨正則筋柔，筋柔則骨正；闡明了筋骨各自的生理特性——骨正而不曲，筋柔軟而不強硬。

李雷教授在治療橈骨遠端骨折時，堅持筋骨并重原則，尤重“柔筋”，通過恢復“筋喜柔惡剛”的特性，充分發(fā)揮“筋束骨、利關節(jié)”的功用，從筋著手改善功能活動，從而取得滿意療效。

骨折治療原則從骨科醫(yī)生推崇的堅強內(nèi)固定AO（arbeitsgemeinschaft für osteosythese）發(fā)展到生物力學固定BO（biological osteosynthesis），再到中西醫(yī)結合接骨術CO（chinese osteosynthesis），一步步的發(fā)展也證實了“筋柔”在功能康復中的重要作用，驗證了傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷“骨正筋柔”理論的先進性。在偏重“骨正”的時代，唯有同樣重視“柔筋”，才能恢復“骨正筋柔”的理想功能狀態(tài)。