李鶴，朱勤，谷星星

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，江蘇淮安223001；2.淮安缽池衛(wèi)生院，江蘇淮安223001；3.淮安武墩衛(wèi)生院，江蘇淮安223001）

流行病學(xué)調(diào)查顯示我國冠心病患者呈逐年增加的態(tài)勢［1-2］。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛證”，胸痹心痛證是以心胸憋悶疼痛、心悸、氣短為主癥的一種心系疾病。汪再舫，主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)工作五十余年，形成了治療心系病證的中醫(yī)辨治經(jīng)驗，擅長通過辨虛、瘀、痰、氣論治胸痹。吾輩有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將汪師辨治冠心病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

1 對胸痹的病機(jī)認(rèn)識

《金匱要略》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。該文概括了胸痹的總病機(jī)為本虛標(biāo)實。本虛是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，在氣、血、陰、陽之虛中又以氣虛最為多見，其中年老且病久者常由氣虛發(fā)展至陽虛；而既往有消渴病且女性患者常由氣虛發(fā)展為氣陰兩虛，臨床中單純的血虛者較少見。

氣虛者，肢倦易疲勞，動則心前區(qū)疼痛；陽虛者，心前區(qū)疼痛多在遇冷發(fā)作或有時患者心前區(qū)有畏寒的癥狀；陰虛者，煩躁易怒，頭昏目澀，口干欲飲，心前區(qū)灼熱感；心血虛者，面色少華，頭昏，神萎，乏力，心前區(qū)疼痛，持續(xù)不甚。血脈痹阻是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵因素，所謂“澀則心痛”，故冠心病病情程度與血脈痹阻呈正比，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)知相一致。由于血脈痹阻阻滯氣機(jī)升降，引發(fā)津液代謝失常，水飲凝聚成痰，痰濁與血瘀互患，兩者惡性循環(huán)從而加重冠心病病情或?qū)е虏∏榉磸?fù)?；颊咔橹咀兓绊懜沃栊?，母病及子，從而導(dǎo)致痰瘀產(chǎn)生。故汪老認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制與虛、瘀、痰（濁）、氣（郁）關(guān)系密切，治療應(yīng)從以上四個方面入手。

2 辨治要點

2.1 從虛論治與冠心病相關(guān)的本虛以心、脾、腎三臟虧虛為多見，在氣血陰陽之中以氣虛為主，心氣不足，不能正常運行血脈，致使血脈痹阻；腎為一體之陽，心本于腎，腎陰不足，溫煦失常，不能上濡心陽，致心陽虧虛，陽虛內(nèi)寒，寒凝血滯；脾腎為發(fā)病之本，脾腎不足，氣血生化乏源，營血虧少，脈道不充，血行不暢發(fā)為胸痹。故治當(dāng)補(bǔ)氣（心脾腎）、養(yǎng)血活血，藥用黃芪、黨參、刺五加、當(dāng)歸、丹參、紅景天、川芎、山藥、白術(shù)、牛膝等。兼陰虛者加黃精、山茱萸；兼陽虛者加桂枝、制附片；偏腎陰虛加補(bǔ)骨脂、巴戟天、菟絲子；偏脾氣虛，癥見泄瀉、乏力，加茯苓、芡實、煨豆蔻；脾陽虛加干姜、制附片。

從虛論治應(yīng)注意：①虛以心脾腎虧虛為主；②在胸痹緩解期，特別是對于穩(wěn)定型、勞力型心絞痛患者，補(bǔ)虛治療要堅持以補(bǔ)脾腎為主，多選取黃芪、刺五加以補(bǔ)氣血，使血運行，牛膝以補(bǔ)腎活血。③注意通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)而不滯，通而不傷正，臨床可加當(dāng)歸、丹參、紅景天。④注意陰陽平衡，陰中求陽，陽中求陰。

2.2 從瘀論治瘀阻為病理產(chǎn)物又為致病因素，冠心病的形成離不開瘀，但這瘀不能單純看做血脈中的血栓、斑塊，而是微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常的統(tǒng)稱。因此中醫(yī)認(rèn)為瘀的產(chǎn)生與虛、濁（痰）密切相關(guān)。因氣虛無力推動血流運行，血流緩慢滯澀致瘀，陽虛血失溫煦致寒凝血瘀，陰虛陰血虧虛，血脈不充，血行澀滯致瘀。同時瘀血與痰濁均為陰邪，痰濁可累及血，血病又累及痰濁，相互影響，惡性循環(huán)。故治療冠心病，活血化瘀應(yīng)貫穿冠心病的全過程及所有證型，常用藥物如當(dāng)歸、川芎、丹參、紅景天、桃仁、紅花、赤芍、劉寄奴、雞血藤、水蛭蟲、僵蠶、全蝎等。

從瘀論治應(yīng)注意：①活血化瘀貫穿冠心病治療始終，在胸痹的各證型中要靈活運用活血化瘀藥。②臨床單獨的血瘀證少見，多為正虛血瘀或痰瘀搏結(jié)，或氣滯血瘀，故在治療中在活血化瘀的同時注意扶助正氣，如益氣、溫陽、養(yǎng)陰，同時在辨證中兼用理氣或化痰濁之品如郁金、香附、半夏、枳殼、瓜蔞、延胡索，蘇羅子、木香等。③活血以通散為主，本病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，因此慎用破血攻伐之品。④血得寒則凝，得溫則利。一般使用藥性偏溫的藥味，常用桂枝振奮心陽，助心絡(luò)通，即使在陰虛血瘀中也要少用苦寒之品。⑤久病入絡(luò)，則常用蟲類藥以入絡(luò)通絡(luò)。

2.3 從痰論治痰濁或謂濕濁，或謂濁，濕為痰濁之漸，痰濁為濕之盛，痰濁是機(jī)體水谷精微物質(zhì)代謝異常形成的具有污濁、膠粘的病理產(chǎn)物。因外感六淫、飲食不節(jié)、老年體弱、多病久病、稟賦不足等因素引起肺脾腎臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，濁邪內(nèi)生，致氣虛氣滯，痰濁停滯，阻礙血液在脈中正常運行而成痰瘀阻滯，導(dǎo)致心絡(luò)痹阻為病。故治當(dāng)健脾化濁寬胸，常用藥如瓜蔞、半夏、薤白、黨參、白術(shù)、石菖蒲、陳皮、枇杷葉、遠(yuǎn)志、荷葉、虎杖、枳殼、萊菔子、山楂、澤瀉等。

痰濁致病具有以下特點：易耗傷臟腑氣血，易阻遏氣機(jī)；易阻絡(luò)形成痰瘀搏結(jié)；致病纏綿難愈。痰飲者當(dāng)以溫藥和之，治療時注意：①以苓桂術(shù)甘劑為選方的基礎(chǔ)。②注意健運脾胃，使脾能運化，以消生痰之源，如選用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、紅棗等藥。③治痰先理氣血，氣順則痰濁自清。當(dāng)使用理氣藥，如選取陳皮、枳殼、砂仁等。④痰濁易與瘀夾雜，治療痰濁宜佐以活血之品如川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸等。

2.4 從氣（郁）論治情志不暢可導(dǎo)致氣血運行不暢，或因冠心病引起抑郁、焦慮等均可影響患者預(yù)后。有研究報道精神障礙在冠心病中患病率占40~70%［3］。情志不暢，肝氣疏泄失常，常影響冠心病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。汪師認(rèn)為肝氣郁結(jié)，容易郁而化火，肝木克土，津液運化失司，灼津為痰，痰阻脈絡(luò)，不通則痛。故當(dāng)治以疏肝理氣，常用四逆散、柴胡疏肝散加減。藥用如柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍、砂仁、木香、娑羅子、郁金等。

治療時注意：①加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，做好與患者的溝通，樹立治病的信心。②見肝之病知肝傳脾，當(dāng)先實脾，在疏肝解郁同時加健脾之品，如白術(shù)、茯苓、黨參等。③疏肝理氣不忘活血，可加用川芎、當(dāng)歸、丹參。④在行氣理氣的同時也要考慮氣虛的有無，若伴氣虛則加用黨參、黃芪。⑤肝體陰而用陽，肝郁而氣滯，易傷陰血，故而在疏肝行氣時適量加用白芍、當(dāng)歸等藥以防止氣郁傷陰。

3 病案舉隅

患者，男，85歲。初診日期：2018年11月15日?；颊咭颉靶那皡^(qū)憋悶疼痛3個月”就診，既往有“冠心病”多年，間斷服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、魯南欣康等藥物?；颊呓?個月來心前區(qū)憋悶疼痛加重，稍活動或行走50米以上即感胸悶痛或夜間發(fā)作心前區(qū)疼痛，伴額頭汗出，服硝酸甘油后癥狀緩解，經(jīng)保守治療，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕?；颊咂綍r神萎疲憊，兩下肢畏寒怯冷，腰酸膝軟，食欲尚可，二便自調(diào)，苔少質(zhì)暗紫，唇紫，脈沉。查體：BP 140/90 mmHg，心率70次/分，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。兩肺聽診無異常。心電圖示：竇性心律，T波低平。西醫(yī)診斷：冠心病；中醫(yī)診斷：胸痹（心腎陽虛證）。治宜補(bǔ)益心腎、溫通經(jīng)脈、活血化瘀。處方：當(dāng)歸300 g，川芎300 g，細(xì)辛80 g，肉桂80 g，制附片120 g，桂枝400 g，黃芪225 g，丹參300 g，紅景天300 g，鹿角片200 g，菟絲子225 g，補(bǔ)骨脂225 g，巴戟天200 g，肉蓯蓉225 g，五靈脂125 g蒲黃125 g，延胡索300 g，桃仁225 g，全蝎80 g，蜈蚣80 g，水蛭200 g，蟲250 g，劉寄奴250 g，降香225 g，瓜蔞皮250 g，焦山楂225 g，生山楂225 g，薤 白250 g，青 皮150 g，陳 皮150 g，蓽 拔225 g，藏紅花250 g，炙甘草80 g。上藥濃煎去渣后兌入紅參150 g、血竭50 g、三七100 g、阿膠100 g、蜂蜜適量收膏。每次20 ml，早晚各1次，兌水沖服，服用2個月。隨訪1年，患者胸悶痛未明顯發(fā)作。

按語：該例患者屬于胸痹范疇之心腎陽虛證。胸痹素有陽微陰弦之論，而此例患者問診中既有本虛癥狀，也有標(biāo)實之象。結(jié)合患者耄耋之年辨證分析本例以心腎陽虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)。心腎陽虛不能溫煦血脈，陽虛且陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，不通則痛。故而在處方用藥中以補(bǔ)益心腎、溫通經(jīng)脈、活血化瘀為治療大法。汪老在胸痹診治中考慮到中藥服用病程較長，且患者動脈硬化程度是一個長期的過程，故而喜用膏方。膏方不僅口味較好，大大增加了患者的依從性，而且能長期服用，臨床療效也更為明顯。本例患者心腎俱虛，在冬令給予調(diào)理既能治病也能防病，一舉兩得?；颊唠m然以心腎陽虛為本，但并未一味選取溫補(bǔ)之品，而是選用當(dāng)歸、川芎、丹參、紅景天、延胡索、桃仁等常用活血化瘀藥，且與蟲、血竭、全蝎、蜈蚣、水蛭等配伍，以發(fā)揮活血化瘀之效力，既通脈又通絡(luò)。這既是活血化瘀貫穿胸痹治療始終的具體體現(xiàn)，也是治標(biāo)的需要。所謂治病必求于本，雖然有一派活血化瘀藥物的應(yīng)用，但在治療中始終沒有忘本，注重補(bǔ)心氣、補(bǔ)心陽，故用黃芪、紅參、桂枝等。補(bǔ)腎氣、溫腎陽，用補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟天、鹿角片、肉蓯蓉等，同時補(bǔ)益心腎相互配合，使用肉桂、附片、桂枝、細(xì)辛等驅(qū)散陰霾、溫振心陽、通脈止痛。由于心腎陽虛、心脈痹阻容易阻滯氣機(jī)，故而加用青皮、陳皮、降香、蓽拔、薤白等辛香走竄之品以理氣活血。紅參、三七、阿膠等因為藥材的特性，在膏方制作中常常兌入，其中加用阿膠既滋陰潤脈，又可防辛熱之品耗傷血脈。全方補(bǔ)而不滯，通而不破，溫而不燥，共奏益氣溫陽、活血宣通、調(diào)暢氣血之功效，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本同治，達(dá)到通而不瘀的目的。