馬燕利，王成娟，張雄慧，郭浩

（寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川750001）

指導(dǎo)張常喜

近年來，隨著氣候的變化，人類生活習(xí)性的改變，咳嗽，尤其是女性虛寒性咳嗽在臨床中越來越多見，女性或飲食失節(jié)［1］，或思勞過甚［2］，或起居無時(shí)，或穿衣無季，使得人體陽氣損傷嚴(yán)重。張常喜主任系寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，寧夏中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，師從首都名醫(yī)武維屏，二十多年來一直從事中西醫(yī)呼吸內(nèi)科臨床與科研工作，擅長(zhǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病，尤在治療咳嗽方面頗有心得。其認(rèn)為本病女性發(fā)病多以虛寒為主，尤見于缺少運(yùn)動(dòng)的女性。筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師應(yīng)用溫陽補(bǔ)血調(diào)氣法治療女性虛寒咳嗽的經(jīng)驗(yàn)并介紹如下。

1 女性虛寒咳嗽的病因病機(jī)

虛寒咳嗽在生活中常見，女性虛寒性咳嗽更多見，臨床上多表現(xiàn)為咳嗽，咳聲低微，咳稀白痰，咳痰無力，惡寒怕冷明顯，身體虛弱，易反復(fù)外感。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床上大部分女性患者咳嗽與先天體稟相關(guān)，女子以血為基、陽明先衰，體質(zhì)多虛寒。女子有經(jīng)、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動(dòng)，易耗傷陰血，引起陰血不足，氣血相對(duì)失衡；人體身心活動(dòng)及臟腑運(yùn)行全部依賴于血液，血虛則使得臟腑失去榮養(yǎng)，尤其以肝為主，肝主藏血，肝血不足，使肝之疏泄功能失常，進(jìn)而影響氣機(jī)，加之精神壓抑等情緒失調(diào)及喜靜不動(dòng)，使得人體氣機(jī)不暢，血脈虛滯不行，陽氣郁于中，不能暢達(dá)人體。女性特殊生理活動(dòng)期間，血室開放，腠理不密，機(jī)體抵病能力差，特別易感外邪，導(dǎo)致咳嗽；加之飲食不慎食生冷、穿衣單薄、經(jīng)產(chǎn)期間不調(diào)寒溫，導(dǎo)致脾臟虛寒，痰濁內(nèi)生，樞紐轉(zhuǎn)運(yùn)無力，氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，人體失于水谷精微溫養(yǎng)，日久損傷人體陽氣，導(dǎo)致陽氣溫煦功能不足，故虛寒更甚；人體衛(wèi)氣源于水谷精微化生，常食生冷致脾胃不和，運(yùn)化受納受阻，寒邪從肺脈上行于肺則肺氣虛寒，肺司呼吸，主氣，肺氣失常不暢，加之不調(diào)寒溫，衣單薄，導(dǎo)致外邪反復(fù)襲嬌臟，使得肺氣失去宣發(fā)肅降功能，加之虛寒導(dǎo)致寒、痰、濕、瘀等阻滯，或單獨(dú)作用，或合而為變，阻礙人體氣機(jī)運(yùn)行功能，致咳嗽。

2 女性虛寒咳嗽的治療法則

女性虛寒咳嗽其基本病機(jī)為陽氣不足，營(yíng)血缺乏，導(dǎo)致反復(fù)外感而發(fā)，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)以溫陽補(bǔ)血調(diào)氣為治法，同時(shí)根據(jù)不同體質(zhì)佐以變化，以達(dá)到治療疾病之目的。具體治法如下。

2.1 溫養(yǎng)肺脾，固表驅(qū)邪肺衛(wèi)失于溫養(yǎng)，脾陽虛無以助肺，使得邪氣頻犯，常導(dǎo)致咳嗽頻發(fā)［3］。故導(dǎo)師認(rèn)為治療虛寒咳嗽首先要散寒驅(qū)邪，其在臨床上的治療思路是使用溫經(jīng)散寒法以祛除寒邪，常常予以溫補(bǔ)肺脾，加之通經(jīng)散寒法以達(dá)到祛除邪氣、溫補(bǔ)衛(wèi)氣的目的。肺脾得溫，則不易反復(fù)外感邪氣，病自愈，臨床療效顯著。

2.2 治病求本，氣血同調(diào)祛除邪氣之后，宜補(bǔ)其虛，導(dǎo)師在治療女性虛寒咳嗽時(shí)注重調(diào)氣血、理氣機(jī)。根據(jù)《景岳全書》所言，女性是以血為本的，治女性之病，當(dāng)先應(yīng)治血［4］；導(dǎo)師認(rèn)為治血之病，當(dāng)氣血并治。女性虛寒咳嗽臨床常有氣血同病的特點(diǎn)，故治療上應(yīng)氣血同補(bǔ)、氣血并調(diào)。以氣虛為主，要注重補(bǔ)氣法的運(yùn)用，同時(shí)，佐以調(diào)營(yíng)補(bǔ)血，使所補(bǔ)之氣有所附；以血虛為主，要在運(yùn)用調(diào)益精血的同時(shí)，佐以補(bǔ)氣理氣之法，使所補(bǔ)之血有所行，以達(dá)氣血并調(diào)之目的。

2.3 調(diào)理氣機(jī)，重調(diào)肝肺對(duì)于女性虛寒咳嗽患者，部分醫(yī)家認(rèn)為引起咳嗽的一部分原因是氣機(jī)升降失司，治療虛寒咳嗽應(yīng)當(dāng)注重調(diào)理氣機(jī)［5-6］。導(dǎo)師吸收古今醫(yī)家之意見，同時(shí)結(jié)合臨床觀察，認(rèn)為調(diào)理氣機(jī)非常重要，調(diào)氣的方式有很多種，可升可降，可行可制，可變可和，從陽引陰，從陰化陽等，咳嗽的病位在肺，與諸臟腑相關(guān)，但女性以肝為用，肝失其暢達(dá)，易氣郁于內(nèi)，加之喜靜久坐缺乏運(yùn)動(dòng)，致使陽氣未達(dá)于外，因此對(duì)于女性虛寒咳嗽患者而言，調(diào)節(jié)氣機(jī)關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)肝肺之間的升降。人體肝肺之間關(guān)聯(lián)緊密，肝經(jīng)與肺經(jīng)在人體胸中相連，在生理上兩者之間相互作用，在病理上兩者之間亦相為影響，調(diào)理肝肺功能，肝肺升降如常，則咳嗽止，臨床上常在理肺化痰的基礎(chǔ)上，佐疏肝舒暢氣機(jī)之法。

2.4 結(jié)合年齡，各有側(cè)重導(dǎo)師認(rèn)為，年齡段不同，生理及病理特點(diǎn)不同，所以在臨床治療女性虛寒咳嗽時(shí)，要根據(jù)患者不同年齡臟腑功能的變化情況不同，施以不同的治法，注重根據(jù)患者的年齡進(jìn)行辨證治療?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》有言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！睂?dǎo)師認(rèn)為對(duì)于青春期之前的女性患者，重在顧少陰，要重視補(bǔ)腎法的運(yùn)用；青春期到絕經(jīng)期前的女性，治重在厥陰，要注重養(yǎng)肝調(diào)肝法的使用；絕經(jīng)期的患者，治重在太陰，重在健養(yǎng)脾胃。

2.5 適量鍛煉，調(diào)暢情志《格致余論》言：“天之動(dòng)放恒之于動(dòng)，人之有生，亦恒于動(dòng)。”鍛煉可使所食谷物容易消化，人體血脈運(yùn)行流通，則不易生病，然現(xiàn)如今，大部分女性沒有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，除了日?；顒?dòng)，基本不運(yùn)動(dòng)，加之部分女性，因工作及學(xué)習(xí)需要，常久坐伏案，運(yùn)動(dòng)更少。通過運(yùn)動(dòng)，人體陽氣運(yùn)行起來，可使谷物得消，血脈得流，故導(dǎo)師認(rèn)為，女性患者應(yīng)配合運(yùn)動(dòng)治療，但是運(yùn)動(dòng)應(yīng)因人采取適量原則，事過則反。女性病發(fā)病原因中，情志原因可直接或間接影響人體氣血，氣血變則百病生。因而在臨床診療中，導(dǎo)師注意觀察患者情緒，與患者進(jìn)行心理交流，使患者充分表達(dá)所想，同時(shí)耐心解答患者疑問；對(duì)于情志異常患者，導(dǎo)師常注意調(diào)暢情志。

3 女性虛寒咳嗽的治療方藥

導(dǎo)師針對(duì)女性虛寒性咳嗽中營(yíng)血缺乏、反復(fù)感寒為主的病機(jī)，以當(dāng)歸四逆散、逍遙散為基本方應(yīng)用于臨床治療女性虛寒咳嗽。當(dāng)歸四逆散是由桂枝湯變化而成，由當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、芍藥、通草、甘草、大棗組成，方中桂枝、細(xì)辛溫肺散寒，當(dāng)歸、芍藥調(diào)補(bǔ)營(yíng)血，通草通經(jīng)脈，助氣血運(yùn)行，甘草、大棗補(bǔ)脾養(yǎng)血；逍遙散由當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷組成，方中白芍、柴胡、薄荷疏肝理氣補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓、甘草、生姜健脾益氣。當(dāng)歸四逆散、逍遙散兩方合用，既能溫補(bǔ)肺脾驅(qū)邪，又溫補(bǔ)氣血，同時(shí)具有疏肝調(diào)氣功效，內(nèi)可治病求本，益氣扶正，外可達(dá)到驅(qū)除寒邪之功效。同時(shí)導(dǎo)師根據(jù)不同患者的體質(zhì)佐以變通應(yīng)用，如陰虛偏甚，酌情加熟地黃、麥冬等；口干舌燥者加適量石斛、天花粉；四肢涼加附子以溫脈驅(qū)寒；惡風(fēng)明顯加荊芥、紫蘇葉等；咳痰量多，加炒苦杏仁、竹茹、陳皮等；氣虛明顯，加黨參、山藥、黃芪、太子參、白術(shù)等；陽虛酌情加燙狗脊、菟絲子、續(xù)斷等補(bǔ)腎陽之品；中焦寒熱錯(cuò)雜者多用半夏、黃芩、陳皮等調(diào)和寒熱；同時(shí)對(duì)于久咳患者，要重視蟲類藥物的使用，如使用蟬蛻、僵蠶、蜈蚣，取其搜絡(luò)祛風(fēng)之功；對(duì)于心情郁悶的患者，導(dǎo)師常用調(diào)情志之花類藥物，譬如合歡花、玫瑰花、梅花等。

4 病案舉隅

患者，女，30歲，2020年11月2日初診，主訴：間斷咳嗽三個(gè)多月?；颊?020年7月行經(jīng)期間不慎外感后，出現(xiàn)咳嗽，咳聲低，咳少量白痰，咳痰無力，流鼻涕等癥狀，自服感冒藥等治療，咳嗽減輕；此后患者易反復(fù)外感，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，自覺勞累及情緒變動(dòng)時(shí)咳嗽加重，面色黃，自覺出汗，乏力，手腳冰涼，納尚可，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)淡，苔薄薄白，脈浮細(xì)緩?；颊咂剿叵彩成?。查胸片未見異常。中醫(yī)診斷為虛寒性咳嗽。處方：當(dāng)歸四逆散合逍遙散加減，藥物組成：當(dāng)歸12 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，黃芩、款冬花、蟬蛻各12 g，防風(fēng)、紫蘇葉、白芍、柴胡、枳殼、杏仁、茯苓、清半夏、大棗、甘草各10 g，桂枝9 g，通草6 g，細(xì)辛3 g。5劑，每日1劑，水煎取汁400 ml，分2次溫服。二診：患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，乏力減輕。上方去紫蘇葉、細(xì)辛、桂枝，12劑。服用后諸癥消失。

按語：根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬典型的女性虛寒性咳嗽，女子行經(jīng)期間，消耗陰血，引起精血虧乏，故乏力，咳聲低微，咳痰無力。精血虧則肺失于溫養(yǎng)，致使肺主氣功能失常，血室開、外感邪氣故咳嗽、咳白痰、流鼻涕。肝肺調(diào)理氣機(jī)功能失常，故患者情緒變化則諸癥加重。加之患者喜食生冷，易致肺衛(wèi)失固，脾胃虛弱故反復(fù)外感、出汗。疾病日久，陽氣虛弱，故手腳冰涼。病機(jī)為血虛感寒，宜以溫陽補(bǔ)血調(diào)氣為治法，采用當(dāng)歸四逆散及逍遙散加減治療。方中當(dāng)歸、大棗、黃芪、白芍調(diào)補(bǔ)氣血；款冬花、紫蘇葉、蟬蛻、杏仁、清半夏宣肺止咳化痰；柴胡、枳殼、黃芩疏肝調(diào)氣；白術(shù)、茯苓、防風(fēng)益氣健脾固表祛風(fēng)；桂枝、細(xì)辛、通草溫通經(jīng)脈；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用既可調(diào)氣養(yǎng)血，又能溫補(bǔ)肺脾、散寒扶正、服藥5劑后患者咳嗽好轉(zhuǎn)，效不更方，前方去紫蘇葉、細(xì)辛、桂枝以防辛溫傷血。繼服12劑，使得邪去正復(fù)，人體氣血暢達(dá)，故咳嗽止，諸癥消失。

5 結(jié)語

女性咳嗽在臨床上很常見，應(yīng)予以重視。本病治療臨床上常以止咳為治則，導(dǎo)師認(rèn)為見到咳嗽亦應(yīng)治病求其本。導(dǎo)師主張治療女性咳嗽宜立足女性先天體稟虛寒，守溫陽補(bǔ)血的原則，溫養(yǎng)脾肺，使本虛得補(bǔ)，人體調(diào)和，外邪難侵；同時(shí)重視人體氣機(jī)的重要性，調(diào)理肝肺，使得氣機(jī)暢達(dá)，人體安和。