阿扎提江·艾尼瓦爾 艾賽提·艾尼瓦爾別克 于文慶 克力木·阿不都熱依木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，烏魯木齊 830001)

膽囊結石中10%～15%合并膽總管結石[1]，有癥狀膽囊結石中10%～20%有繼發(fā)膽總管結石，及時取出膽總管結石有助于避免并發(fā)癥[2]。膽總管結石可因自行掉落或醫(yī)源性取石而嵌頓于Oddi括約肌，此類Oddi括約肌結石較隱匿，膽道鏡檢查時若括約肌開口收縮，將完全隱匿在括約肌內(nèi)，容易漏診。膽總管下段嵌頓性結石在膽總管探查術中有時取石較困難，處理不當可引起膽胰腸結合部位損傷，甚至造成大出血、膽漏、胰漏、腸漏等嚴重并發(fā)癥。臨床上常用的碎石技術包括超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機械碎石等，均有其局限性[3]。我科2014年9月～2019年9月對11例膽總管下段嵌頓結石行腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+U100激光碎石術，均獲成功，現(xiàn)進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡50～61(54.5±3.7)歲。均有不同程度上腹痛，黃疸10例。病程2～9(5.5±2.3)d。均行B超、CT平掃+增強、MRCP和超聲胃鏡，顯示膽囊結石合并膽總管結石，膽囊壁3～9(5.1±2.0)mm，膽總管直徑8～14(11.1±1.9)mm，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管結石均為膽總管末端及Oddi括約肌內(nèi)結石，結石單發(fā)7例，多發(fā)4例，結石大小1.3～6.0(3.96±1.78)mm。直接膽紅素6.6～126.4(76.6±38.0) μmol/L(正常值0～8.55 μmol/L，1例正常)；總膽紅素86.7～185.6(117.7±32.3) μmol/L(正常值<21 μmol/L，均升高)；γ-谷氨酰轉肽酶39.4～248.7(110.5±69.8)U/L(正常值7～45 U/L，3例正常)；堿性磷酸酶136.2～306.4(186.5±52.1)U/L(正常值45～125 U/L，均升高)；天門冬氨酸氨基轉移酶51.35～76.80(51.68±22.5)U/L(正常值13～40 U/L，均升高)；丙氨酸氨基轉移酶55.7～124.5(85.6±21.8)U/L(正常值7～45 U/L，均升高)。合并急性梗阻性化膿性膽管炎5例，膽源性胰腺炎7例。超重和肥胖6例，糖尿病4例，高血壓病2例。

病例選擇標準：腹腔鏡膽總管探查手術中膽總管末端結石其他取石方法無法取石時用U100激光碎石。

1.2 方法

術前禁食12小時，禁飲6小時。全身麻醉，仰臥位。CO2氣腹壓力12～15 mm Hg，四孔法行LC。先解剖膽囊三角，分離出膽囊管后遠端上鈦夾，確定近端膽囊管是否有膽囊管結石，用電鉤鉗和分離鉗解剖分離膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊，用標本袋將膽囊取出。打開十二指腸韌帶，識別膽總管(穿刺抽出膽汁確認)并顯露，于膽總管前壁做0.5～1.2 cm縱行切口，切開膽總管前壁，切口長度以能通過最大結石或膽道鏡能進入為宜。取膽汁做細菌培養(yǎng)+藥敏、膽汁生化。對較松脆膽總管結石，用網(wǎng)籃的金屬頭部或活檢鉗反復撞擊，使結石外周部分松動脫落，鉗夾結石，用網(wǎng)籃套出或取石鉗取出。如膽總管末端及Oddi括約肌內(nèi)結石較硬，用各種活檢鉗或網(wǎng)籃取石鉗無法張開及取出結石，球囊管無法通過結石遠端，結石嵌頓牢固，用U100激光碎石(U100雙頻雙脈沖激光碎石機FRDDY Nd：YAG)。經(jīng)膽道鏡看到結石后，將U100光纖從膽道鏡的工作通道送入膽總管末端結石區(qū)，根據(jù)結石的大小、硬度調節(jié)U100激光的參數(shù)，初始脈沖頻率5～10 Hz，能量120 mJ，直視下將光纖末端抵近結石中央，采取間斷發(fā)射激光脈沖的方法粉碎結石。碎石過程中持續(xù)沖水保持視野清晰，光纖接觸結石中心開始擊碎結石，反復數(shù)次，以取石網(wǎng)將結石取凈。膽道鏡反復探查膽總管近端、遠端，確定無出血、殘余結石，留置T管，3-0吸收線膽總管近端、遠端間斷縫合各1～2針，針距1.5 mm，邊距1.5 mm。Winslow孔留置19號腹腔引流管1根從腋前線肋緣下切口引出，T管從鎖骨中線肋緣下切口引出。

2 結果

11例手術均成功，無中轉開腹。手術時間93～186 min，平均128 min。無出血、膽漏、胰漏、腸漏。術后2周膽道造影，膽汁引流通暢，無殘余結石，順利進入十二指腸，夾閉T管，術后4～6周再次行膽道造影、彩超和肝功檢查，無殘余結石及其他異常，拔除T管。11例隨訪15～56個月，平均21.5月，術后每半年復查B超和肝功能，未見異常。

3 討論

繼發(fā)性膽總管結石是膽囊內(nèi)的結石通過擴張的膽囊頸管進入膽總管，國外文獻報道4%～15%的膽囊結石患者合并膽總管結石[4,5]。該疾病好發(fā)于35～50歲人群，且有年輕化的趨勢[6]。膽總管下段(多為壺腹部)結石嵌頓造成膽道完全梗阻，常出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)，嚴重者可發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎，應積極手術治療，如未能及時解除梗阻，病死率可達15%[7]。

U100激光是雙頻雙脈沖激光，由一束占總能量80%的紅外光(波長1064 nm)與一束占總能量20%的綠激光(波長532 nm)組成，脈沖時間1～2 μs。碎石時，結石先吸收其中的綠光，在結石表面形成均勻的等離子體氣泡，充分吸收紅外光的能量形成空化氣泡，并通過空化氣泡破裂產(chǎn)生機械沖擊波以擊碎結石。由于所產(chǎn)生的沖擊波峰值功率高，在很短的時間內(nèi)就能準確高效地將結石擊碎，對組織損傷小，直觀，準確，方便，療效確切。本組11例均用上述方法順利碎石取石，無并發(fā)癥發(fā)生。膽總管末端結石大且硬，嵌頓在十二指腸乳頭括約肌內(nèi)，取石鉗或活檢鉗無法夾住鉗碎，網(wǎng)籃亦無法通過結石，或被結石擠在一邊無法張開，難以套住結石，這時可采用膽道鏡下U100激光碎石后取石。膽總管下段嵌頓性結石取石困難、費時，本組均用U100激光碎石，手術時間最長186 min。對于合并急性梗阻性化膿性膽管炎及Oddi括約肌內(nèi)結石，應快速安全地解除梗阻，取出結石，通暢引流，聯(lián)合用U100更加重要，本組均一期取凈結石。我們認為要注意以下方面：①嚴格按術前輔助檢查個體化治療，是否適合做LCBDE(是否黃疸，結石大小及來源，合并癥，膽總管壁情況等)；②熟練掌握膽道鏡和U100操作步驟及腔鏡下縫合技術；③切開膽總管時少用電刀，或電刀改為20 kHz左右；④U100激光光纖頭端應超出膽道鏡1～1.5 cm，以避免損壞膽道鏡；⑤光纖頭不要直接接觸膽管壁，并保持向膽管內(nèi)沖水(我們用3000 ml生理鹽水連在膽道鏡上)，以免引起膽管損傷；⑥膽總管結石取完后，膽道鏡反復查看肝內(nèi)外膽管，確認無殘留結石，無出血，無黏膜損傷等，膽總管遠端乳頭功能正常；⑦用3-0可吸收線間斷縫合T管上下端。

綜上，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100治療膽總管末端嵌頓結石安全可行，符合快速康復的觀念。