王倩倩 劉慧麗 黨 群 張 荷 馬亞欣

(河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450003)

直腸損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如能及時發(fā)現(xiàn)并處理則預(yù)后良好，否則死亡率較高[1]。術(shù)中行結(jié)腸造瘺或二期直腸修補(bǔ)，患者術(shù)后生活質(zhì)量差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。2008年1月～2019年12月，我院婦科行腹腔鏡手術(shù)45 060例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷11例，發(fā)生率0.02%，均由婦科醫(yī)生于術(shù)中即時修補(bǔ)，無外科醫(yī)生協(xié)助。本文回顧性分析此11例資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析婦科腹腔鏡手術(shù)中直腸損傷即時腹腔鏡下修補(bǔ)的臨床效果及可行性。

1 臨床資料

本組11例，年齡29～58歲，平均46.5歲。因子宮內(nèi)膜癌(1例)、宮頸癌(2例)行腹腔鏡下廣泛全子宮+雙附件+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)3例，因子宮肌瘤(3例)、子宮腺肌病合并子宮內(nèi)膜異位癥(3例)行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)6例，因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)2例。

子宮內(nèi)膜癌1例，56歲，子宮肌瘤剝除術(shù)后10年，術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。行腹腔鏡廣泛全子宮+雙附件+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見盆腔廣泛粘連，子宮大小正常，分離直腸前壁與宮體時見直腸空虛，疑直腸損傷，用輸液器經(jīng)肛門向直腸內(nèi)灌注亞甲藍(lán)生理鹽水200～300 ml，腹腔鏡下見盆腔內(nèi)有藍(lán)色液體溢出，1處破口位于直腸前壁，大小約1 cm，距肛門超過12 cm，確診直腸損傷，即時腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)：2-0可吸收線于直腸損傷破口兩側(cè)頂點外側(cè)1 cm處全層各縫合一針作為牽引線(將破口拉成垂直直腸方向)，再用2-0可吸收線間斷全層縫合直腸壁(垂直直腸方向)。2-0可吸收線于兩個角處半荷包縫合，中間平行褥式包埋縫合，使吻合口無張力。再次向直腸內(nèi)灌注亞甲藍(lán)生理鹽水200～300 ml，縫合口及針眼處無藍(lán)色液體漏出。術(shù)畢吻合口處放置引流管，同時留置肛管引流減壓。術(shù)后禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)1周，因血清白蛋白低于25 g/L輸注白蛋白糾正，血鉀低于3.0 mmol/L補(bǔ)鉀治療，同時維持電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后3天排氣，8天肛門排便和大量排氣后拔除肛管。術(shù)后住院12天。術(shù)后1個月門診復(fù)查，白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均正常，無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，無陰道異常排液、排便，肛門排便正常，婦科檢查無特殊，盆腔彩超正常。術(shù)后隨訪2年，未見腹腔膿腫、腸瘺、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥。

宮頸癌2例，53歲、49歲，術(shù)前診斷分別為宮頸癌ⅠB1期(闌尾炎術(shù)后10余年)，宮頸癌ⅡA2期半量放療后，均行腹腔鏡廣泛全子宮+雙附件+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中均見盆腹腔粘連，子宮大小正常，分離宮體與腸管時直腸損傷，見直腸黏膜外翻。均經(jīng)亞甲藍(lán)試驗確診破口位于直腸前壁，大小分別約1.5、1 cm。即時腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)(同上)。1例術(shù)后血紅蛋白60 g/L輸血糾正，術(shù)后3日內(nèi)一過性發(fā)熱(<38.5 ℃)。術(shù)后3天排氣，7天拔除肛管，2周拔除尿管，術(shù)后住院12、14天。術(shù)后1個月門診復(fù)查，無明顯異常。術(shù)后均隨訪3年，無并發(fā)癥發(fā)生。

子宮肌瘤3例，48歲、50歲和51歲，均有剖宮產(chǎn)史，1例子宮肌瘤剝除術(shù)后5年。行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，術(shù)中見盆腔內(nèi)廣泛粘連帶，子宮形態(tài)不規(guī)則，大小如孕8周左右，其中1例肌瘤位于宮體后方，鈍銳性長時間分離粘連時疑直腸受損，經(jīng)亞甲藍(lán)試驗確診直腸前壁破口1處，大小分別約1.5、2、1 cm，即時腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)(同上)。術(shù)后均2天排氣，7天拔除肛管，術(shù)后住院8、8、9天。術(shù)后1個月門診復(fù)查，無特殊。術(shù)后均隨訪1年余，無并發(fā)癥發(fā)生。

子宮腺肌病3例，49歲、48歲和50歲，其中1例有剖宮產(chǎn)史，均行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，1例術(shù)中見盆腹腔粘連，2例見道格拉斯窩、宮骶韌帶處紫藍(lán)色子宮內(nèi)膜異位病灶，3例均可見盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶，子宮均增大如孕12周左右，手術(shù)視野暴露比較困難，1例于分離子宮與腸管粘連過程中見直腸黏膜外翻，2例于去除深部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)時見少許黃色腸內(nèi)容物流出，直腸銳性損傷。經(jīng)亞甲藍(lán)試驗確診直腸前壁破口1處，大小約2、1、1.5 cm，即時腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)(同上)。其中2例術(shù)前準(zhǔn)備不充分，亞甲藍(lán)溶液灌注前給予聚維酮碘混合生理鹽水沖洗盆腔以預(yù)防感染[2]，術(shù)后給予廣譜抗生素。1例術(shù)后3日內(nèi)一過性發(fā)熱(<38.5 ℃)，2例術(shù)后2、3天發(fā)熱，最高分別為39.1 ℃、39.6 ℃，繼續(xù)應(yīng)用抗生素及對癥處理后體溫正常。術(shù)后均2天排氣，8天拔除肛管。術(shù)后住院8、11、12天。術(shù)后1個月門診復(fù)查，無特殊。術(shù)后均隨訪1年余，無異常。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2例，29歲、31歲，1例左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后3年，均行腹腔鏡下患側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)。1例左側(cè)附件與直腸左側(cè)壁粘連，分離過程中直腸側(cè)壁損傷，見直腸黏膜外翻；1例盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶，宮體、右側(cè)附件與腸管粘連，鈍銳性分離粘連過程中見黃色腸內(nèi)容物流出。經(jīng)亞甲藍(lán)試驗確診直腸破口1處，分別位于直腸左側(cè)壁、直腸前壁，大小1.5、3 cm，即時腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)(同上)。1例盆腹腔沖洗預(yù)防感染，術(shù)后給予廣譜抗生素。1例術(shù)后3日內(nèi)一過性發(fā)熱(<38.5 ℃)，1例術(shù)后2天開始發(fā)熱，最高39.5 ℃，繼續(xù)應(yīng)用抗生素及對癥處理后體溫正常。術(shù)后2天均排氣，術(shù)后6、7天拔除肛管，術(shù)后住院8、10天。術(shù)后均注射GnRHa 6個月。術(shù)后1個月門診復(fù)查，1例有輕微腹痛，余未見明顯異常。1例術(shù)后2個月復(fù)查腸鏡無異常。術(shù)后均隨訪1年余，無特殊。

2 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%～1.54%，其中腸道損傷發(fā)生率為0.13%～1.00%[2～4]，主要是小腸，其次是結(jié)腸、直腸。一項10年的回顧性研究顯示婦科腹腔鏡手術(shù)直腸損傷的發(fā)生率為0.03%[1]，我院婦科腹腔鏡手術(shù)直腸損傷發(fā)生率0.02%，與之基本相符。直腸損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理非常重要。

2.1 腹腔鏡手術(shù)直腸損傷的原因

Kumakiri等[5]認(rèn)為有盆腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率(0.55%)高于既往無手術(shù)史的患者(0.40%)，這可能與盆腹部手術(shù)易造成盆腔粘連有關(guān)。此外，一回顧性研究[6]顯示，既往手術(shù)史和合并子宮內(nèi)膜異位癥是腸道損傷的主要影響因素，65%子宮內(nèi)膜異位癥伴有盆腔粘連。尤其是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡下清除病灶時更易損傷直腸[7]。放療可能導(dǎo)致骨盆纖維化或周圍器官活動不良，易導(dǎo)致周圍臟器受損[8]。本組11例中7例有盆腹腔手術(shù)史，5例合并子宮內(nèi)膜異位癥，1例有盆腔放療史，3例子宮肌瘤和3例子宮腺肌癥子宮增大如孕8～12周，形態(tài)失常，擠壓周圍器官組織，解剖關(guān)系復(fù)雜，視野暴露困難，操作空間變小，于松解粘連、暴露解剖及去除深部子宮內(nèi)膜異位病灶時損傷直腸。

與開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)有視覺，無手感，且器械復(fù)雜，術(shù)者需進(jìn)行腹腔鏡知識及操作的規(guī)范化培訓(xùn)[9]。一項回顧性研究[10]顯示，接受腹腔鏡?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)師實施腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較低。同時，婦科醫(yī)師還需要掌握婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，必要時中轉(zhuǎn)開腹[11]。國際婦科內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會調(diào)查[12]顯示手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師發(fā)生腸管損傷的概率較低，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)更清楚。本組11例均由具備四級腹腔鏡手術(shù)能力的婦科醫(yī)生實施手術(shù)。

2.2 腹腔鏡手術(shù)直腸損傷即時修補(bǔ)的可行性

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)腸內(nèi)容物、腸管表面血腫并逐漸增大、腸黏膜外翻，提示有腸管損傷。直腸充氣試驗及亞甲藍(lán)試驗有助于術(shù)中直腸損傷的診斷[13]，明確直腸破口位置、大小及數(shù)目。Elbiss等[4]認(rèn)為腸管損傷直徑<3 cm、污染較小、血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首先考慮即時一期直腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫等并發(fā)癥的概率低；如損傷較嚴(yán)重，即直腸損傷超過管腔直徑一半，或損傷腸系膜血液供應(yīng)時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，外科協(xié)助處理，行直腸節(jié)段切除或結(jié)腸造瘺。Jo等[14]認(rèn)為熟練的腹腔鏡婦科、外科醫(yī)生通?？梢园踩匦迯?fù)小于3 cm的直腸損傷，不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后腸瘺是嚴(yán)重的二次并發(fā)癥。肛管減壓可減輕腸吻合口的壓力，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[15]。本組3例見少許黃色腸內(nèi)容物流出，4例見直腸黏膜外翻，4例長時間分離粘連可疑損傷直腸，11例均經(jīng)亞甲藍(lán)試驗于術(shù)中明確診斷直腸損傷，均為1處，破口大小1～3 cm，其中10例位于直腸前壁，1例位于直腸左側(cè)壁，均由經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生即時在腹腔鏡下行直腸修補(bǔ)，11例均成功修補(bǔ)，無中轉(zhuǎn)開腹，放置肛管減壓6～8天，術(shù)后隨訪1～3年，未見腹腔感染及腸瘺等并發(fā)癥。因此，對于婦科腹腔鏡手術(shù)直腸損傷≤3 cm且創(chuàng)緣整齊的一處損傷，腹腔鏡下即時修補(bǔ)是可行的。

2.3 腹腔鏡手術(shù)直腸損傷即時修補(bǔ)成功的關(guān)鍵

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組11例術(shù)前均常規(guī)充分腸道準(zhǔn)備，包括禁食水12 h、清潔灌腸。

2.3.2 手術(shù)技巧 ①選用2-0可吸收線全層縫合，拉力適中，避免縫線切割組織。②分別在距離損傷破口兩側(cè)頂點1 cm處全層縫合打結(jié)，間斷全層縫合。③縫合完成后亞甲藍(lán)試驗，若有滲漏，則在漏出處間斷加固縫合數(shù)針，直至無藍(lán)色液體漏出。④采用2-0可吸收線于損傷兩端包埋縫合，中間平行褥式包埋縫合第一層，使吻合口無張力，間斷加固縫合數(shù)針，使第二層縫合嚴(yán)密和腸壁變厚，必要時第三層加固縫合。無張力縫合、加固縫合及亞甲藍(lán)試驗是修補(bǔ)成功的關(guān)鍵。⑤對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物者，聚維酮碘混合生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，以避免術(shù)后感染致縫合失敗。⑥腹腔鏡的操作難點是分離粘連和鏡下縫合，因此建議由具有四級腹腔鏡手術(shù)能力及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生手術(shù)。

2.3.3 術(shù)后管理 術(shù)后禁食水、胃腸減壓1周，放置肛管減壓6～8天，口服緩瀉藥通便(禁止肥皂水灌腸或開塞露通便)，避免大便干燥，保持1個月內(nèi)大便為軟便，避免腸瘺的發(fā)生。

2.4 腹腔鏡手術(shù)直腸損傷的預(yù)防

術(shù)前充分了解現(xiàn)病史及既往手術(shù)史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及?？茩z查。對于復(fù)雜類型手術(shù)，如有盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮體過大(超過如孕12周大小)、體型肥胖或腫瘤浸潤等易發(fā)生腸道損傷的因素，要進(jìn)行充分的術(shù)前討論[1，9]。Elbiss等[4]認(rèn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生。胡曉軍等[9]提出清潔灌腸應(yīng)作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要一環(huán)，常規(guī)口服緩瀉劑清潔腸道，可以在一定程度上擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于手術(shù)操作。我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格遵守腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，對于既往盆腔手術(shù)史、盆腔粘連較重、分離時直腸損傷可能性大以及宮體過大經(jīng)陰道旋切子宮取出時易損傷等高危人群，建議充分術(shù)前腸道準(zhǔn)備，如無渣飲食、禁食水12 h、清潔灌腸，必要時開腹手術(shù)。同時提高術(shù)者的水平與技巧，術(shù)者應(yīng)具備四級腹腔鏡手術(shù)能力，盆腹腔粘連時，應(yīng)盡量鈍性聯(lián)合銳性分離，注意保護(hù)周圍臟器，仔細(xì)解剖，預(yù)防損傷。

總之，直腸損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，重在預(yù)防，一旦發(fā)生，及時處理。目前腹腔鏡技術(shù)成熟，對于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的直腸損傷，在良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、創(chuàng)口小(損傷直徑≤3 cm)且創(chuàng)緣較整齊的一處損傷的情況下，技術(shù)熟練的婦科醫(yī)生可以即時修復(fù)，不需要預(yù)防性結(jié)腸造瘺。但本文作為回顧性研究，樣本量少，仍需大樣本研究的驗證。