劉華章 綜述 唐達星 審校

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，杭州 310006)

目前，機器人手術(shù)(robotic-assisted surgery，RAS)在成人外科中已經(jīng)成熟開展，泌尿外科為主要使用科室[1]。由于器械尺寸限制、病種不同、兒童年齡跨度大、不同于成人的生理及解剖等影響，其在兒科領(lǐng)域發(fā)展相對緩慢。在成人泌尿外科，RAS多用于切除手術(shù)，在小兒泌尿外科多用于重建手術(shù)。近年來，機器人小兒泌尿外科手術(shù)的報道逐漸增加，且取得了不錯的效果[2～4]。但是RAS在小兒泌尿外科中的應用仍然具有一定爭議，如何在有限的空間充分發(fā)揮機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢，仍是小兒泌尿外科醫(yī)生需要解決的難題。本文對近年來RAS在小兒泌尿外科中的應用進行文獻總結(jié)。

1 RAS的優(yōu)勢、不足

1.1 優(yōu)勢

達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)是目前世界上在臨床中使用最先進的機器人系統(tǒng)。RAS的使用，超越傳統(tǒng)外科與腹腔鏡技術(shù)的局限性。兒童體腔狹小，部分區(qū)域傳統(tǒng)手術(shù)操作受到限制，機器人3D成像、放大手術(shù)視野功能使術(shù)者對術(shù)野信息掌握更加清晰，操作更加精確；7個自由度靈活的器械臂使術(shù)者可以深入骨盆等狹小區(qū)域，符合人體工程學設計，操作更加靈活；內(nèi)部防抖動程序提供良好的動作緩沖體系，使操作過程中的動作抖動被降至最低，術(shù)者操作更加穩(wěn)定；獨立的醫(yī)生控制臺方便遠程手術(shù)及遠程通訊，大大減少手術(shù)疲勞感。因此，達芬奇機器人有利于復雜的腹腔鏡手術(shù)操作，且學習曲線比傳統(tǒng)腹腔鏡短，操作者可以在短期內(nèi)掌握手術(shù)要領(lǐng)達到穩(wěn)定的操作質(zhì)量。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，RAS具有切口小，更加美觀，術(shù)后疼痛輕，住院時間短，減少出血及麻醉藥物使用量等優(yōu)勢[4]。

1.2 不足

目前，缺少專門為兒童設計的操作通道和器械。達芬奇機器人常用器械有5 mm和8 mm 2種尺寸，比傳統(tǒng)腹腔鏡3 mm要大，制造商建議操作通道間距8～10 cm，在解剖空間有限的嬰幼兒中，這種距離較難達到[5]；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機器人缺少觸覺反饋，打結(jié)時容易用力過度而扯斷縫線；另外，機器人手術(shù)費用較傳統(tǒng)手術(shù)偏高。機器人手術(shù)費用主要包括常規(guī)的治療費用和機器人使用的耗材和折舊費用。無論是小兒泌尿外科手術(shù)(14 583美元vs. 9388美元)還是小兒普通外科手術(shù)(13 954美元vs. 10 180美元)，RAS的總費用都較傳統(tǒng)手術(shù)偏高[6]。隨著RAS普及率升高，設備使用率增加，RAS費用將會進一步降低。

2 RAS在小兒泌尿外科中的應用

2.1 腎臟方面

2.1.1 腎盂輸尿管連接部狹窄

機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)適用于狹窄扭曲、異位血管、輸尿管息肉引起的腎盂輸尿管連接部梗阻，是目前應用最廣的機器人術(shù)式[7]。與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，大大降低體內(nèi)解剖分離和縫合打結(jié)的難度，且可以精準判斷腎盂的最低點以及輸尿管外側(cè)的管壁，有效避免吻合口的扭轉(zhuǎn)以及成角。RALP的安全性及有效性已經(jīng)得到證實,目前許多醫(yī)療中心把RALP作為大齡兒童的首選術(shù)式[4]。

RALP可采用后腹膜入路和腹腔入路。Olsen等[8]報道65例患兒(67側(cè)，平均年齡7.9歲)行后腹膜入路RALP，手術(shù)平均時間143 min，并發(fā)癥發(fā)生率17.9%，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，尿路感染2例，短暫肉眼血尿2例，雙J管滑脫3例，臨時腎造瘺4例，4例患兒再次手術(shù)治療，認為機器人后腹膜入路可快速直接找到腎盂輸尿管連接部，手術(shù)時間短，且手術(shù)操作不涉及腹腔，降低腹腔臟器損傷的可能性。由于兒童體型小、后腹腔空間狹小，腹膜后入路應用較少。目前，RALP多采用經(jīng)腹腔入路[9]。RALP與開放手術(shù)相比，住院時間短，止痛藥物用量少，腎積水緩解率更高(62% vs. 45%)，腎積水改善平均時間更短(12.3月vs. 29.9月)[10]。RALP與單純腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時間(均值：200 min vs. 265 min)，費用(均值：15 337美元vs. 16 067美元) 差異無顯著性，術(shù)后腎盂積水及并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。

對于第1次腎盂成形術(shù)失敗的患兒，也可采用RAS治療，特別是術(shù)中粘連嚴重、長段狹窄需行腎下盞輸尿管吻合、腸或其他組織輸尿管替代腎盂輸尿管成形術(shù)等復雜性重建手術(shù)，RAS的優(yōu)勢較傳統(tǒng)腔鏡術(shù)式明顯[12]。

2.1.2 腎發(fā)育不良 對于囊性腎發(fā)育不良、腎性高血壓等，可以行機器人腎切除術(shù)，但這些手術(shù)容易在腹腔鏡下進行。對于伴有重復腎畸形的患兒，機器人部分腎切除術(shù)(robotic partial nephrectomy，RPN)優(yōu)勢明顯。兒童體腔小，病變部位大多在腎窩深處，無功能腎多為上極腎，與正常下極腎間的血管分布復雜，手術(shù)過程中需要清晰顯示、仔細辨認，普通腹腔鏡的操作難度較大，RPN較好地解決這些問題。術(shù)者在高清視野下可以清晰辨認功能腎和無功能腎的交界，保證切除無功能腎的同時最大程度保留腎功能[13]。Malik等[14]報道16例RPN，患兒平均年齡37.5月，無圍術(shù)期并發(fā)癥，平均隨訪22.1月，術(shù)后超聲及核素掃描未提示下極腎萎縮或功能消失。周曉光等[15]報道20例RPN，均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，平均手術(shù)時間109.5 min，平均術(shù)中出血量9 ml，2例伴有尿失禁術(shù)后癥狀完全消失，2例有尿道口腫物術(shù)后腫物未再出現(xiàn)，術(shù)前排尿困難、腰腹部酸脹者術(shù)后癥狀消失，術(shù)后無漏尿發(fā)生。Varda等[16]將27例RPN與16例開放手術(shù)對比，RPN組中位住院時間更短(1 d vs. 3 d)，中位手術(shù)時間(206 min vs. 195 min)、并發(fā)癥發(fā)生率(11% vs. 13%)和腎臟預后方面差異無顯著性。

2.1.3 腎腫瘤 RAS在小兒腎腫瘤中的作用還不確定，一般認為腫瘤分期低、瘤體較小、腫瘤局限、未突破包膜的小兒腎腫瘤適合采用腹腔鏡技術(shù)[17]。Cost等[18]2015年首次報道機器人腫瘤根治術(shù)治療青少年化療后腎母細胞瘤1例，腫瘤大小6 cm×5 cm×3.5 cm，邊界清楚，未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈、腎靜脈、腎蒂淋巴結(jié)受累，手術(shù)時間210 min，病人2 d后出院。Blanc等[19]報道10例機器人小兒腎腫瘤根治術(shù)(腎母細胞瘤8例，腎癌1例，肉瘤1例)，患兒平均5歲，3例因切除困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，10例均完全切除腫瘤而無破裂，中位隨訪16個月，所有患兒腫瘤無復發(fā)，無中期并發(fā)癥發(fā)生。周立軍等[20]采用隱蔽切口RAS治療腎腫瘤6例(腎母細胞瘤3例，腎癌2例，后腎腺瘤1例)，所有標本均經(jīng)下腹部腹橫紋切口取出，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后平均隨訪25個月，恢復良好。RAS可安全、有效地用于選擇性腎腫瘤的治療，目前，RAS在小兒腎腫瘤方面研究并不多，缺少大樣本、對照性、前瞻性的研究。

2.2 輸尿管方面

2.2.1 膀胱輸尿管反流

開放輸尿管膀胱再植術(shù)是膀胱輸尿管反流常用的手術(shù)方法，成功率高，但創(chuàng)傷大、恢復慢、膀胱刺激癥狀重，特別在嬰幼兒手術(shù)中[21]。單純腹腔鏡技術(shù)要求較高，體內(nèi)縫合打結(jié)困難，外科醫(yī)生較難掌握，機器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)(robotic-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR)克服上述難題。

RALUR可以通過膀胱內(nèi)或膀胱外入路進行。經(jīng)膀胱內(nèi)入路氣膀胱手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，成功率較高。但手術(shù)對膀胱容量有一定要求，且氣膀胱維持及機器人操作通道建立困難，手術(shù)并沒有得到預期普及[22]。膀胱外入路RALUR報道較多，主要是Lich-Gregoir法，被證實為一種安全、有效的方法[13]。機器人3D視野和靈活的器械臂在輸尿管的分離、裁剪更加精確，能夠有效避免輸尿管及周圍血管損傷，避免輸尿管的成角、扭曲，且在建立膀胱外肌層隧道、縫合膀胱肌層與輸尿管漿肌層等優(yōu)勢明顯。Lich-Gregoir法無需打開膀胱，無需放置引流管，減少膀胱痙攣、血尿的發(fā)生幾率[23]。Boysen等[24]報道9個醫(yī)學中心260例(363側(cè)輸尿管)患兒，膀胱輸尿管反流緩解率87.9%，并發(fā)癥25例(9.6%)，7例(2.7%)Clavien Ⅲ級，無Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生，與傳統(tǒng)輸尿管再植術(shù)相比并發(fā)癥少。

膀胱外RALUR術(shù)后常見并發(fā)癥為尿潴留，單側(cè)輸尿管再植術(shù)發(fā)生率為5.9%，雙側(cè)可高達30.9%，大部分學者認為與盆腔神經(jīng)叢損傷有關(guān)[25]。機器人高清的視野可以更好地辨別神經(jīng)叢，降低神經(jīng)損傷風險，減少尿儲留發(fā)生。Casale等[26]報道41例保留神經(jīng)法雙側(cè)RALUR，患兒平均年齡38個月，平均手術(shù)時間2.2 h，無尿潴留發(fā)生，術(shù)后隨訪3～6個月，所有患兒B超正常，排泄性膀胱尿路造影提示反流緩解率97.6%(40/41)，1例患兒行透明質(zhì)酸鈉注射恢復正常。

2.2.2 重復輸尿管畸形 對于完全性重復腎、輸尿管畸形，且單根輸尿管存在病理結(jié)構(gòu)改變(如輸尿管囊腫、反流、開口異位)，可以采用機器人輸尿管-輸尿管吻合術(shù)，機器人輸尿管吻合術(shù)具有可視性強、縫合精細、麻醉藥物使用少、住院時間短等優(yōu)點，且手術(shù)不涉及膀胱，不需要常規(guī)留置輸尿管支架管與導尿管，減少導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[27]。與開放輸尿管吻合術(shù)比較，2種術(shù)式的手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異[28]。與腹腔鏡輸尿管吻合術(shù)相比，機器人組平均手術(shù)時間、縫合時間、住院時間更短(126.34 min vs. 176.57 min，26.88 min vs. 70.43 min，4 d vs. 5 d)，且并發(fā)癥發(fā)生率低[29]。

2.3 膀胱方面

2.3.1 膀胱憩室 小兒膀胱憩室為罕見病，可繼發(fā)于后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、輸尿管膀胱連接部畸形(如Hutch憩室)。憩室內(nèi)儲存尿液，可引起尿路感染、尿失禁。機器人靈活的器械臂在膀胱壁切口縫合、尿道重建時更加精細，大大降低術(shù)后尿外滲的可能性；3D高清視野有利于確認憩室邊界與輸尿管口位置的解剖毗鄰關(guān)系，以及雙側(cè)輸尿管開口與膀胱頸口的位置關(guān)系，從而防止輸尿管的損傷，如果輸尿管開口于憩室內(nèi)，可同時行輸尿管再植術(shù)[30]。Meeks等[31]2009年首次報道1例12歲男孩行機器人膀胱憩室切除術(shù)，憩室大小12 cm，順利完整切除憩室，術(shù)后血尿、尿路感染癥狀消失。隨后Christman等[32]報道14例患兒機器人膀胱憩室切除術(shù)，平均年齡7.9歲，手術(shù)時間132.7 min，住院時間24.4 h，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，排泄性膀胱尿路造影正常；6例術(shù)前有日間遺尿癥的患兒，遺尿癥狀消失。Silay等[33]認為機器人小兒膀胱憩室切除可達到開放手術(shù)效果，且縮短住院時間，減少麻醉藥物用量，切口更加美觀，可在臨床開展。

2.3.2 神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源性膀胱手術(shù)的目的是保護上尿路，改善排便功能。神經(jīng)源性膀胱患兒經(jīng)間歇性清潔導尿(clean intermittent catheterization，CIC)或抗膽堿能藥物治療無效須手術(shù)治療。機器人高度的靈活性、精確性及可操作性打破傳統(tǒng)腹腔鏡的局限，為在狹小盆腔區(qū)域進行復雜手術(shù)提供可能。對于膀胱容量小、順應性低的患兒，可采用機器人膀胱擴大術(shù)。Murthy等[34]報道15例機器人膀胱擴大術(shù)，與同期13例開放手術(shù)比較，RAS組中位手術(shù)時間較長(623 min vs. 287 min)，但中位住院時間較短(6 d vs. 8 d),2組麻醉藥物使用(0.49 mg/kg vs. 0.70 mg/kg)、恢復正常飲食時間(4 d vs.4 d)、90 d并發(fā)癥發(fā)生率(27% vs.46%)和術(shù)后膀胱容量增加百分比(150% vs. 178%)差異無顯著性。對于膀胱頸部松弛、有尿失禁的患兒，可行機器人膀胱頸部重建術(shù)，Gargollo等[35]報道38例機器人膀胱頸部重建手術(shù)，平均手術(shù)時間348 min，4例因廣泛腹腔粘連中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均隨訪21個月，總體控尿率為82%，2例出現(xiàn)反流(1例2級，1例3級)，2例出現(xiàn)膀胱結(jié)石。Grimsby等[36]將19例機器人膀胱頸部手術(shù)與26例開放手術(shù)對比，2組一次性手術(shù)控尿率(58% vs. 44%)，并發(fā)癥發(fā)生率(16% vs.12%)無明顯差異,說明RAS可達到開放手術(shù)效果。目前，神經(jīng)源性膀胱RAS報道較少，仍需要擴大樣本量證實其有效性及實用性。

3 國內(nèi)開展RAS的情況

機器人小兒外科手術(shù)在國內(nèi)起步較晚，近5年來開始有相關(guān)報道。國內(nèi)機器人小兒外科只有少數(shù)幾個醫(yī)學中心可以開展，其中開展最多的醫(yī)療單位為北京八一兒童醫(yī)院，年手術(shù)量超過350臺[13]。目前，RAS在小兒泌尿外科領(lǐng)域多用于治療腎積水，取得了不錯的效果，安全性及有效性已經(jīng)得到證實[13，37]。基于機器人系統(tǒng)在小兒泌尿外科的優(yōu)勢，RAS適應證也進一步擴大，小腎盂積水(腎盂前后徑<2.5 cm)、嬰兒期(1歲以內(nèi))和體質(zhì)量小的患兒也可行機器人手術(shù)治療[38～40]。一些復雜的下尿路手術(shù)如前列腺囊切除術(shù)、尿流改道手術(shù)等也可在機器人輔助下出色地完成[41，42]，但基于此類病例數(shù)量較少，其有效性及實用性仍需要大樣本的數(shù)據(jù)來證實。

4 總結(jié)與展望

RAS應用于小兒泌尿外科是可行的，主要優(yōu)勢在于視野清晰，縫合操作更為精細，且具有住院時間短，減少出血和麻醉藥物使用量等優(yōu)勢，不足主要是手術(shù)時間較長，費用偏高。隨著器械生產(chǎn)技術(shù)的提高，醫(yī)生經(jīng)驗的增加，RAS時間縮短，成本將會進一步降低，加上達芬奇機器人系統(tǒng)在小兒重建手術(shù)中明顯的優(yōu)勢，成為新一代微創(chuàng)手術(shù)已是大勢所趨。